Tumori ovarici

Tumori ovarici

Quella dei tumori ovarici è una patologia purtroppo molto diffusa ed insidiosa la cui sintomatologia è scarsa a differenza del cancro dell'utero che da una sintomatologia ben precisa, il cancro all'endometrio da delle metrorragie cioè perdite ematiche al di fuori del ciclo, noi abbiamo la possibilità di diagnosticare precocemente tale patologia, a differenza del k della portio che non da una sintomatologia ma essendo la portio aperta verso l'ext grazie alla vagina possiamo fare lo screening con l'esame citologico e fare la diagnosi precoce o fare prevenzione quando la lesione è ancora allo stadio di lesione preneoplastica con le se varie gradualità, a differenza di tutto questo i tumori ovarici danno scarsissima sintomatologia. Questo è il motivo per cui la mortalità per questo tipo di tumore è elevata, quando noi lo diagnostichiamo spesso ha già superato la capsula, il limite costituito dalla parete dell'ovaio e ha già dato diffusione agli organi vicini e lontani.

DIFFERENZA TRA DIAGNOSI PRECOCE E SCREENING:

lo screening si fa sulle persone sane mentre la diagnosi precoce si fa sui soggetti già malati, però la malattia può essere diagnosticata in tempo quando ancora non è aumentata di importanza di grado e di invasività.

La drammaticità di questi tumori non è data tanto dall'incidenza quanto dalla difficoltà della diagnosi precoce. Le possibilità di guarigione da un tumore dipendono dalla possibilità di diagnosi precoce dello stesso. Per la sua localizzazione anatomica l'ovaio è un organo difficilmente esplorabile , mentre per i k del collo dell'utero abbiamo strumenti di screening quali il pap test (1° istanza) o la colposcopia(2° istanza), per i k all'endometrio abbiamo l'isteroscopia, per i k dell'ovaie non abbiamo ne sistemi molto affidabili di screening ne sistemi molto efficaci per fare una diagnosi precoce, anche se negli ultimi tempi ciò si è cercato di fare grazie all'evoluzione delle tecniche di diagnostica per immagini quali tc, rm e eco transvaginale e transpelvica, cercando di mettere sotto controllo le classi a rischio per questo tumore.

Funzioni ovaio

-Produzione ormoni sessuali femminili: estrogeni e progesterone

-Rilascio ovociti, che ciclicamente vengono rilasciati dall'ovaio ai fini procreativi .

incidenza in aumento nei paesi industrializzati !!!

Quarto tumore per incidenza però elevata mortalità. In Italia il tumore dell'ovaio colpisce circa 4000 persone ogni anno.

Mortalità: 3000 donne l'anno

Alcuni dati ..

7° posto fra i tumori del sesso femminile

214.640 nuovi casi nel 2006

4° posto per tasso di mortalità(preceduto solo da tumori veramente devastanti come il k al polmone e qualche altro)

15.310 morti nel 2006

Fattori di rischio

• Età: La probabilità di ammalarsi aumenta con l'età. In oltre l'80% dei casi il tumore dell'ovaio compare in donne dopo la menopausa (> 55 aa) mentre è poco frequente prima dei 40 anni.
• Familiarità: Nelle famiglie con 2 o più parenti di primo grado (madre, sorella, zia) colpite da questo tumore il rischio può addirittura superare il 50 %

Donne con familiarità o anamnesi personale positiva per una di queste neoplasie:

-mammella

-utero Consulenza genetica

-colon-retto

• Fattori genetici (5-10%)

Predisposizione autosomica dominante

Mutazioni dei geni BRCA1 ( 90% )

BRCA2 ( 10% )

Sono ancora in fase di sperimentazione i dosaggi di questi 2 geni che sono present

In donne che hanno un rischio aumentato di sviluppare un carcinoma all'ovaio.

Rischio da 3 a 5 volte > di sviluppare tumore dell'ovaio e della mammella !!

CARATTERISTICHE DELLE FORME FAMILIARI

     Comparsa precoce (in età fertile)

     Presenza contemporanea nella stesso individuo di neoplasie primitive dello stesso tipo ( es. K mammella bilaterale) o a diversa localizzazione (es. K mammella e K ovaio nello stesso individuo)

     Casi di tumore mammario in soggetti di sesso maschile

o      Ormonali

Sono stati per molto tempo demonizzati oggi il loro ruolo è stato ridimensionato.

     Uso di sostanze inducenti l'ovulazione

     Uso di estrogeni non controbilanciati da progesterone in post-menopausa per più di 10 aa (questo tipo di rischio può influire ma non come si pensava qualche anno addietro)

     HRT (?) per più di 5 aa (terapia ormonale sostitutiva prolungata per +di 10aa)

     Nulliparità

o     

o      Fattori ambientali

-alcool

-fumo

-dieta ricca di grassi/obesità

-asbesto

-talco(uso del borotalco)

-radiazioni(ag.fisici responsabili di numerose neoplasie)

Fattori di protezione (associati a basso rischio)

-Multiparità

-Allattamento al seno

-Uso prolungato estro-progestinici bilanciati

-Annessiectomia bilaterale (se noi togliamo le ovaie in età di non pericolosità abbiamo fatto una prevenzione piuttosto grossolana, chirurgica, togliendo l'organo che può essere colpito dalla neoplasia)

Classificazione istologica

Tumori epiteliali 90%(ovaio si sviluppa dall'epitelio celomatico quindi è preminente l'origine epiteliale di tale neoplasia)

Tumori delle cellule germinali 5%

Tumori dello stroma gonadico 4%

1)TUMORI DELLE CELLULE GERMINALI

Sono molto sensibili alla terapia chirurgica combinata anche con chemioterapici, hanno un alto indice di guarigione.

-DISGERMINOMA:

Unilaterale

Diffusione linfatica (l. lomboaortici e iliaci)

Chemio/radio-sensibile

-TUMORE DEL SENO GONADICO:

Raro

Anche in sede extra-gonadica (mediastino e regione sacro-coccigea)

-CARCINOMA EMBRIONALE:

Poco differenziato

Alti livelli alfa-fetoproteina e beta-HCG

Diffusione ematogena

2)TUMORI DELLO STROMA GONADICO:

-CORIOCARCINOMA:

Raro

Alti livelli beta-HCG

-TUMORI A CELL. DELLA GRANULOSA:

Unilaterali

Secernono quantità estrogeni

pubertà : segni di pubertà precoce

età fertile: aumento dimensioni utero e iperplasia ghiandolare cistica

post-menopausa: iperplasia endometrio, metrorragie

-TECOMI:

Post-menopausa

Consistenza dura, grosse dimensioni

Simili ai fibromi tipici della menopausa

-FIBROMI:

Rari

Originano dall'ilo ovarico

Formati da fibrociti e fibroblasti immersi in collagene lasso

-ANDROBLASTOMI:

Unilaterali

Virilizzanti:amenorrea, atrofia mammaria, ipertrofia clitoride, irsutismo

Tubuli formati da cellule del Sertoli e del Leydig

Ultimamente in ambito diagnostico è stato messo a punto un test che cerca la presenza di particolari proteine provenienti da frammenti di membrane cellulari di cellule tumorali, questo test in america viene utizzato, consentirebbe, anche grazie ad un ulteriore suo sviluppo dal punto di vista della sensibilità e affidabilità di diagnosticare questa sostanza nel sangue delle pz, in tal modo sarebbe possibile la diagnosi precoce sierologia della malattia, ed anche l'anticipazione di una sua eventuale progressione.

QUADRO CLINICO

non danno sintomi nelle fasi iniziali ma solo quando si estendono agli organi vicini o dopo aver dato metastasi.

     Tensione addominale

     Ascite

     Dolenzia addomino-pelvica

     Disturbi della minzione e dell'alvo

     Perdite ematiche vaginali

     Calo ponderale, astenia

Vie di diffusione

Superficie peritoneale

-utero-tube

-omento, colon ascendente

-pleura dx

Via linfatica

-l.retro-peritoneali

-l.iliaci

-l.paraaortici

Via ematogena

-polmoni

-fegato

Esame clinico addome e pelvi

     Evidenziare massa annessiale

     Evidenziare versamento ascitico

     Evidenziare eventuali linfonodi aumentati di volume in sede inguinale e sopraclaveare

Dosaggi ormonali

Ca 125  , CEA (neoplasie epiteliali)

Ca 15.3

B-HCG (coriocarcinoma)

alfa-fetoproteina (T.seno entodermico)

Il Ca125 può rivelare situazioni tumorali ginecologiche e non ginecologiche, ma anche patologie non neoplastiche come epatopatie croniche, pancreatite

Il dosaggio del Ca 125 è approvato dalla FDA per il monitoraggio della risposta delle pazienti con Ca ovarico in terapia e per il follow-up post-trattamento, mentre il dosaggio del B-HCG e dell'alfa-fetoproteina sono utili sia per la diagnosi precoce che per il follow-up

STADIAZIONE

-TAC: Estensione neoplasia agli organi adiacenti e a distanza

-LAPAROSCOPIA: Estensione neoplasia al peritoneo

Biopsie multiple

Citologia peritoneale

-COLONSCOPIA: Eventuale coinvolgimento colon/retto

-LAPAROTOMIA ESPLORATIVA: stadiazione chirurgica

killer silenzioso : 7 donne su 10 non sopravvivono

Dai dati ISTAT si rileva che nel decennio 1984-1994 la mortalità è aumentata del 28,6%.

Per il tumore dell'utero c'è il pap test mentre per quello dell'ovaio non esiste un esame valido così la diagnosi avviene spesso in ritardo cioè alla comparsa dei sintomi

Il fattore decisivo è la diagnosi precoce !!!

Diagnosi precoce

     Donne in pre- e post- menopausa con storia familiare del carcinoma dell'ovaio, della mammella e dell'endometrio

     Donne dai 50 ai 70 anni di età

Triade diagnostica

1. Clinica->visita ginecologica

2. Biochimica->test ematologico del Ca125

3. Strumentale->ecografia transaddominale e transvaginale

Consulenza genetica

Se si sospetta una forma di K ovarico su base ereditaria:

     più casi di tumore della mammella e dell'ovaio in parenti stretti (genitori, fratelli, figli)

     tumore della mammella e dell'ovaio in una stessa donna

     tumore della mammella bilaterale

     tumore della mammella < 40anni)

Tumori ovarici : prognosi

     Età ( > 55 aa)

     Stato di salute generale della paziente

     Istotipo (a cellule chiare )

     Dimensioni della neoplasia residua dopo l'intervento

     Stadio del tumore al momento della diagnosi

     Grado di differenziazione

NUOVI ORIZZONTI

A Los Angeles i ricercatori dell'Università di Louisville (USA) hanno presentato un test per l'identificazione precoce del cancro dell'ovaio e dell'endometrio basato sull'identificazione di frammenti della membrana cellulare di cellule tumorali presenti nel sangue. Consentirebbe di distinguere le neoplasie maligne dell'ovaio da quelle benigne, e di riconoscere gli stadi precoci del cancro dell'endometrio da quelli avanzati

TERAPIA DEL CARCINOMA OVARICO

La terapia di prima istanza rimane quella chirurgica anche se non è sempre possibile farla, il tipo di terapia dipende molto dalla stadiazione e dal grado di disseminazione della neoplasia. La malattia è a prevalente sviluppo endoperitoneale per cui si basa sullìisterectomia totale, l'annessectomia bilaterale, l'asportazione dell'appendice, l'asportazione totale o subtotale dell'omento e alla linfoadenectomia pelvica. Prima di operare bisogna effettuare tutte le indagini diagnostiche. Quindi la terapia chirurgica verte su quel gruppo di interventi in più si può completare la ricognizione facendo delle biopsie multiple sulle zone peritoneali che visivamente non sembrano compromessi dalla malattia.

La chemioterapia adiuvante che per lo stadio1 con fattori di rischio quali l'istotipo a cell chiare indifferenziate il grading istologico di terzo tipo e la presenza di ascite o fluido prelevato dalla cavità peritoneale positivo, verte soprattutto sull'uso di un chemioterapico che è il platino. Quindi per lo stadio2-3-4 come prima linea di attacco viene impostata la chemioterapia e vengono fatti dei cicli che possono essere considerati quelli a cui il tumore epiteliale è più sensibile:

v    Ciclofosfamide+platino

v    Ciclofosfamide+carbonplatino(è un platino + moderno)

v    Ciclofosfamide+adeamicina+cisplatino

Dopo questo trattamento si esegue un monitoraggio sia diagnostico che ematologico con i markres, se è il caso in stadio avanzato si provvede oltre alla chemioterapia di 1° istanza al successivo debulking chirurgico che permette l'asporazione della maggiorparte degli organi precedentemente elencati.

La seconda linea di chemioterapia si fa nel caso che i farmaci chemioterapici precedentemente elencati non siano attivi sulla linea cellulare tumorale, sono di ultima generazione:

• Paclitavel(il+recente)
• Rocetaxel
• Torotecam
• Gencitabina
• Vinorelbina
• Antraciclina

Negli stadi più avanzati(IVinoperabile) si fa la chemioterapia palliativa per limitare allungare la vita e ritardare la crescita tumorale per far sopravvivere nel miglior modo possibile e per il maggior tempo possibile la pz.

La pz che viene trattata con terapia chirurgica, chemioterapica o entrambe verrà seguita con un follow up a distanza che garantisce il periodo libero dalla malattia che dipende dalla terapia e dalla sensibilità del tumore a questa, il follow up ci deve guidare il nostro comportamento successivo ogni 3-4mesi per i primi 2anni e ogni sei mesi fino al5anno vengono effettuati follow up per escludere recidive che sono molto frequenti. Nel caso di recidive si può cercare di aggredire di +la malattia tenendo presente la qualità di vita della pz nell'intervallo libero da terapia.

FOLLOW UP

Es. clinico pelvico+determinazione Ca125 Efficace mezzo diagnostico di recidiva nel90%dei casi.

La recidiva è più frequente nei24mesi dall'intervento.

Non esiste uno screening valido per il k alle ovaie, quindi ci dobbiamo basare sull'es.clinico, sull'eco e qualora ci fossero dubbi sul dosaggio dei marker. Il tumore è subdolo ha sintomatologia d'esordio aspecifica con dolori addominali, senso di pesantezza o asintomatico.

L'unico raziocinio sono i fattori di rischio, il tumore è + frequente dopo la menopausa, perciò esame pelvico eco soprattutto transvaginale, ricerca delle dimensioni dell'ovaio che se in menopausa o in perimenopausa suerano i3cm bisogna sempre sospettare l'inizio di una patologia ovarica che a quest'età predispone per una patologia di tipo maligno. Il tumore una volta insorto da un'alta mortalità dei casi colpiti.