Artriti infettive

Artriti infettive

Sono flogosi articolari dovute a danno diretto o indiretto da parte di numerosi microorganismi.

L'articolazione normale è notevolmente resistente alle infezioni. L'infezione può causare un'artrite in quattro modi:

Via ematogena;

Contaminazione diretta: da una ferita, in seguito ad una artrocentesi, in seguito ad intervento chirurgico;

Estensione locale da una osteomielite (raramente);

Artrite reattiva.

Artrite acuta piogenica

È un'emergenza medica che se non trattata può essere minacciosa per la vita; un trattamento ritardato può provocare una grave distruzione articolare.

L'insorgenza può essere insidiosa e atipica.

Può essere confusa con la riaccensione di un'artrite cronica preesistente, specie nell'AR.

Eziologia

La maggior parte delle infezioni piogeniche è dovuta allo Stafilococco Aureo.

Altri germi responsabili sono:

- Streptococcus piogenes;

Haemophilus influenzae;

Pseudomonas aeruginosa;

E. Coli;

Etc

Fattori predisponenti

1) Generali:

Diabete;

AR;

Leucemia;

Mielomatosi

Trattamento immunosoppressivo;

Terapia steroidea;

Tossicodipendenza,

AIDS.

2) Locali:

Artrocentesi

Chirurgia;

Danno articolare da artrite.

Caratteristiche cliniche

Insorgenza: acuta nel 25% dei casi; subacuta nel resto dei casi;

Più comune nei pazienti molto giovani o molto anziani;

L'artrite è monoarticolare nell'70% dei casi; poliarticolare nel 30%;

Anca e ginocchio più frequentemente colpiti;

Altre articolazioni includono: il polso, la spalla, la caviglia;

Dolore nella regione articolare coinvolta esacerbato dai movimenti;

Calore e tumefazione di una o più articolazioni;

Il paziente in genere ha una compromissione delle condizioni generali;

Iperpiressia

Spasmo dei muscoli periarticolari;

Marcata sensibilità;

Versamento;

Il dolore può essere l'unico segno dell'interessamento dell'anca;

L'interessamento del rachide è occulto.

Esami di laboratorio e strumentali

1) Esami ematochimici: emocromo e VES possono essere normali

2) Emoculture

3) Artrocentesi:

La conta dei bianchi è in genere elevata (da meno di 1.000 a più di 100.000 mm³); prevalgono i polimorfonucleati(>

Osservazione diretta al microscopio;

Colorazione di Gram positiva nel 60-80% dei casi;

Esame colturale: può evidenziare il microorganismo coinvolto;

Aumento del lattato: ha scarsa specificità;

L'eventule presenza di cristalli (urato, pirofosfato) non esclude un'infezione come causa di un'infiammazione articolare.

4) Modificazioni radiologiche tardive (1-2 settimane):

Osteoporosi

Restringimento della rima articolare;

Sublussazione

Erosioni dei capi articolari.

5) Scintigrafia ossea: rivela modificazioni prima della radiografia ed è utile nell'interessamento rachideo e nell'anca.

Artriti settiche dovute a cause specifiche

Artrite gonococcica

È la forma più comune di artrite infettiva in molti paesi, specie negli USA.

Agente eziologico: Neisseria gonorrhoeae

Assume carattere tipicamente migrante con prevalente impegno tenosinivitico e lesioni cutanee associate.

Clinica

1) Prevalentemente femminile (F.M = 4 1);

2) Manifestazioni articolari:

iniziale insorgenza improvvisa;

poliartrite asimmetrica, migrante, può diventare poi un'artrite mono o oligoarticolare;

versamento;

tenosinovite

3) Manifestazioni cutanee:

- papule eritematose (70%) che poi diventano vescicolo-pustolose;

4) Febbre e altre manifestazioni sistemiche;

5) Possono comparire: pericardite, meningite, osteomielite.

Esami

1) Esami ematochimici:

- leucocitosi;

- aumento della VES;

- immunocomplessi circolanti;

2) Tamponi:

- genitourinari: cervicale, uretrale;

- rettale;

- faringeo;

3) Emocolture;

4) Artrocentesi:

- Esame colturale: positivo solo nel 30% dei casi;

- Aumento dei globuli bianchi.

Trattamento

Antibiotici:

Penicillina G (fino a 10 milioni di unità/die) per via parenterale fino alla scomparsa dei sintomi, poi ampicillina (2g/die) per os, per almeno 2 settimane;

Cefuroxime o spectinomicina: se allergie alla penicillina;

2) Ricercare i contatti.

Artrite meningococcica

Episodi sporadici ed epidemici.

I bambini vengono interessati più spesso degli adulti.

Clinica

Esistono 3 forme:

Infezione diretta delle articolazioni che causa un'artrite distruttiva. In genere fa parte di una setticemia acuta meningococcica minacciosa per la vita (febbre, meningite, eritema purpurico, insufficienza surrenalica, shock settico);

Artrite reattiva subacuta (coltura del liquido sinoviale negativa) senza residuo danno articolare; in genere fa parte di una setticemia meningococcica cronica;

Artralgie associate a febbre senza tumefazione articolare.

Esami

Esami ematochimici;

Tamponi faringei;

Coltura liquido cefalorachidiano;

Artrocentesi

Trattamento

Benzilpenicillina e.v. o cloramfenicolo nei pazienti allergici alla penicillina;

Il trattamento delle forme acute è urgente;

Somministrare antibiotici intra-articolari solo se la coltura del liquido sinoviale è positiva;

Chemioprofilassi dei contatti.

Micobatterio tubercolare

È una delle cause più comuni di artrite infettiva;

Agente eziologico: mycobacterium tubercolosis.

Clinica

Insorgenza insidiosa;

Graduale aumento del dolore e della tumefazione;

In genere monoarticolare;

Le articolazioni più comunemente coinvolte sono l'anca e il ginocchio,

Occasionalmente coinvolto il rachide,

Più comune negli immigrati e negli anziani.

Esami

Coltura del liquido sinoviale;

Biopsia della membrana sinoviale per coltura ed istologia (presenza dei tubercoli);

Coltura dell'escreato;

Campioni di urine del mattino;

Rx torace;

Rx articolazioni; mostra:

- fase conclamata: erosioni o aree focali di osteopenia;

- fase tardiva: aree litiche alternate ad aree di neoformazione ossea con vari gradi di calcificazioni.

Trattamento

Antibiotici:

- chemioterapia antitubercolare combinata, continua con 2 farmaci (isoniazide e rifampicina) per almeno sei mesi;

Sinoviectomia chirurgica.

Malattia di Lyme (Borreliosi di Lyme)

È una zoonosi caratterizzata da impegno sistemico plurifasico; fu riconosciuta per la prima volta da Old Lyme nel 1975, negli USA.

L'infezione di solito insorge in estate con eritema cronico migrante, che può essere seguito da complicazioni neurologiche, cardiache e articolari.

È una malattia grave e persistente, associata all'HLA DR2.

L'agente eziologico è una spirocheta, Borrelia burgdorferi, che viene trasmessa dalle zecche.

Clinica

a)     Dolori articolari (60%) - Insorgono da una settimana a 2 anni dopo il morso. È presente una precoce artropatia migrante ed una tardiva oligoartropatia ricorrente con versamenti, in genere del ginocchio e di altre grosse articolazioni. L'artrite cronica compare nel 10% dei pazienti e può causare erosioni cartilaginee e ossee

b) Eritema cronico migrante - Inizia come una lesione papulare o maculare, nella sede del morso, e si ingrandisce per diventare anulare, con un bordo esterno rosso ed un indurimento centrale. Le sedi iniziali sono le cosce, l'inguine e l'ascella. Sono presenti lesioni multiple nel 50% dei casi e l'eritema scompare in 3-4 settimane, ma può recidivare. Si accompagna a febbre, mialgie, linfoadenopatie e malessere generalizzato.

Decorso clinico

a) Fase precoce localizzata - sono presenti sintomi sistemici quali:

febbre

astenia e malessere

cefalea

mialgie e artralgie

L'esame obiettivo evidenzia: linfoadenopatia regionale o generalizzata, epatosplenomegalia.

b) Fase precoce disseminata - inizia dopo un periodo variabile da giorni a mesi dalla puntura di zecca e può instaurarsi senza essere preceduta dall'eritema migrante; le manifestazioni più frequenti sono cardiache e neurologiche.

1) Manifestazioni neurologiche (15%):

meningoencefalite fluttuante;

neuropatie dei nervi cranici e periferici;

2) Manifestazioni cardiache (8%):

BAV fluttuante;

Miocardite;

Pericardite;

c) Fase tardiva - Compare a distanza di mesi o anni dall'infezione; è caratterizzata da artrite e manifestazioni neurologiche (encefalopatia, neuropatoia periferica e disfunzioni cognitive).

Esami

Esami ematochimici:

anemia, leucocitosi;

aumento di: LDH, transaminasi, VES;

2) Anticorpi anti Borrelia:

- Aumento delle IgM sieriche in 3-6 settimane;

- Aumento delle IgG sieriche dopo alcuni mesi dall'infezione;

3) Isolamento del microorganismo (sangue, cute, LCR).

Trattamento

Trattamento sintomatico delle complicanze

Trattamento dell'infezione: tatracicline (250-500 mg 4 volte/die).