Tumori del polmone

Tumori del polmone

90-95% carcinoma broncogeno con riferimento all'origine di questo tipo di tumore dall'epitelio bronchiale e talvolta bronchiolare

5% carcinoidi bronchiali=tumore neuroendocrino

2-5% neoplasie mesenchimali

carcinoma broncogeno

tneoplasia maligna che origina dall'epitelio bronchiale(talvolta bron -chiolare)rappresentando il 90-95% delle neoplasie polmonari

=>rapp 1° causa di morte nei paesi industrializzati;fino a non molto tempo fa l'incidenza della neoplasia era nettamente maggiore nel sesso maschile ma oggi a causa della crescente abitudine al fumo nel sesso femminile l'incidenza nei 2 sessi tende ad uniformizzarsi-attualmente rapp m:f=2,5:1

=>l'eta media della maggior parte dei paz al momento della diagnosi e di 60anni;oltre 1/3 di nuovi casi viene diagnosticato dopo 70aa e solo 2% di tutti i casi si manifesta prima dei 40aa

dal punto di vista eziopatogenetico vengono chiamati in causa i seguenti

fattori di rischio

fumo di sigaretta-il rischio aumenta in relazione al numero di sigarette fumate,eta di insorgenza dell'abitudine al fumo,maggiore contenuto di nicotina,assenza di filtro nelle sigarette;nei soggetti che smettono di fumare il rischio si riduce nel corso del 10-15anni successivi.

anche il fumo passivo aumenta il rischio di sviluppare il carcinoma polmonare e ad esso viene attribuito un rischio relativo pari a 1,19

circa 10% dei fumatori di lunga data presenta lesioni iperplastiche con atipie cellulari a livello dell'epitelio bronchiale.

fattori ambientali

polveri radioattive(minerali di plutonio,minerali di uranio)

gas rafdioattivi(radon)

metalli pesanti(nichel,zinco,cromo)

fumi del catrame

polveri di amianto(ha un effetto sinergico con il tabacco)

fattori genetici-aumentata incidenza nei familiari;studi recenti hanno dimostrato che nella patogenesi del carcinoma polmonare puo essere impli -cato il gene fhit localizzato a livello del braccio corto del cromosoma 3

patologie flogistiche croniche ad evoluzione sclerocicatriziale (tbc, silicosi, asbestosi)=cancro cicatrice

classificazione(oms)

unon small cell lung cancer(carcinoma non a piccole cellule)

carcinoma squamocellulare(o epidermoidale)-istotipo maggiormente correlato al fumo di sigaretta

adenocarcinoma-istotipo meno freq correlato al fumo di sigaretta +donne

di derivazione bronchiale-acinoso,papillifero,solido

di derivazione bronchiolo-alveolare

carcinoma adenosquamoso

carcinoma anaplastico a grandi cellule(indifferenziato a cellule giganti,a cellule chiare)

vsmall cell lung cancer(carcinoma a piccole cellule/ microcitoma)

a "chicco d'avena" o linfocito simile

a cellule intermedie poligonali

misto in genere associato a carcinoma squamocellulare

macroscopicamente

• la lesione si localizza piu freq a livello dell' ilo polmonare o in sede adiacenti originando per lo piu da bronchi di 1,2 e 3 ordine (grandi, medi,piccoli bronchi)mentre pochi carcinomi si localizzano alla periferia originando dalle cellule dei setti alveolari o bronchioli terminali(quest'ultimi sono per lo piu adenocarcinomi)=coin lesion
• il carcinoma polmonare origina da un' area in situ di cellule atipiche che dopo un periodo di latenza imprecisato si trasforma in una piccola area di ispessimento,rilevata della mucosa bronchiale;questo focolaio  assume poi l'aspetto di un escrescenza irregolare simil-verrucosa che solleva ed errode l'epitelio di rivestimento;successivamente la lesione

puo continuare ad accrescersi protudendo nel lume bronchiale dando origine ad una massa endoluminale

puo infiltrare la parete del bronco estendendosi lungo i tessuti peri-

bronchiali fino alle adiacenti regioni delmediastino

puo accrescersi dando origine ad una massa intraparenchimale a

cavolfiore che sembra spingere davanti a se il parenchima polmonare

indipendentemente dal tipo di crescita la lesione ha un colorito grigio-biancastro,consistenza sostenuta o dura e presenta soprattutto se di grosse dimensioni aree necrotico-emorragiche (cambia colore e consistenza che diventa mollicia);talvolta i focolai necrotici vanno incontro a cavitazione o sovrainfezione batterica =cancro ascesso

istologicamente

carcinoma squamocellulare 30%-origina dai bronchi centrali di grosso calibro invadendo la membrana basale ed estendendosi all'interno del lume bronchiale (ostruzione+atelettasia);e un istotipo a rapida crescita forme differenziate-si contradistinguono per la

formazione di cheratina e ponti intercelulari

forme scarsamente differenziate-sono simili al

carcinoma indifferenziato a grandi cellule con il

quale entra il diag.diff

nell'epitelio bronchiale adiacente alla massa neoplastica e possibile evidenziare aree di metaplasia squamosa o di displasia epiteliale fino a dei veri e prorpi focolai di carcinoma in situ

adenocarcinoma 40%-origina dalle ghiandole bronchiali (forma bronchiale) o dalle cellule dei setti alveolari o bronchioli terminali (forma bronchioloalveolare);spesso si localizza in periferia (su cicatrici)

adenocarcinoma di derivazione bronchiale-gen localizzato in periferia,piccole dimensioni;sono per lo piu forme differenziate con elementi ghiandolari ben riconoscibili,o aspetti papilifferi o aspetti solidi dove mancano le strutture ghiandolari e le cell muco-secrenenti.

80% degli adenocarcinomi contiene mucina

adenocarcinoma di derivazione bronchiolo-alveolare 1,9% gen si presenta come nodulo /noduli diffusi o confluenti che danno aree di consolidamento simil-polmonitiche localizzato/i nella periferia ,di colore grigiastro,aspetto traslucido e mucoide

istologicamente la lesione è costituita da cellule alte,cilindriche o cubiche che si dispongono a rivestire i setti alveolari e protudono negli spazi alveolari con numerose formazioni papillari ramificate;le cellule neoplastiche sono eterogenee cellule bronchiolari muco-secernenti, cellule di clara,pneumociti di tipo 2 (+raramente) e presentano un grado di anaplasia variabile ma gen sono ben differenziati e tendono a conservare l'architettura alveolare primitiva   

carcinoma anaplastico a grandi cellule-esso probabilmente corrisponde a quei carcinomi squamocellulari o adenocarcinomi talmente indifferenziati da non essere piu riconosciuti come tali;gen sono cost da cellule grandi,poligonali con nucleo vescicoloso

variante a cellule giganti-elevato numero di cellule polinucleate

variante a cellule chiare-elevato numero di cellule con citoplasma chiaro

carcinoma a piccole cellule-microcitoma -altamente maligno x la sua capacita di dare metastasi diffuse a localizzazione in sede ilare centrale,strettamente correlato al fumo(solo 1% dei paz colpiti non e fumatore;le cellule neoplastiche sono aggregate in nidi che non mostrano architettura di tipo ghiandolare o squamosa

variante a cellule a seme d'avena (oat cells) caratt da cellule molto piccole con scarso citoplasma,forma rottondeggiante o ovalare ,linfocito-simili+variante a cellule fusate+ a cellule poligonali

alcune di queste cellule neoplastiche presentano granuli di tipo neurosecretorio a nucleo denso simili a quelli delle cellule neuroendocrine argentaffini(di kulchitsky) presenti nell'epitelio bronchilae e sono responsabile dalle produzione di ormoni ectopici.

aspetti patologici associati

enfisema localizzato di notevole entita(se ostruzione parziale) o atelettasia(se ostruzione totale)

bronchite severa purulenta o ulcerativa

bronchiesctasie

ascessi polmonari

diffusione neoplastica

per continuita -nei tessuti adiacenti attrav. la rete linfatica sottomucosa

per contiguita-una volta superato il distretto polmonare ala strutture vicine 1)ca ilari/parailari=>pericardio,trachea,esofago,vena cava, aorta,

n.vago, n frenico,n.ricorrente

2)ca periferici=>pleura,parete toracica(piano osteomuscolare),

diaframma,n.itercostali,plesso brachiale

per via linfatica ai linfonodi locoregionali

1)linfonodi di 1° livello-intraparenchimali,segmantari,lobari,ilari

2) linfonodi di 2° livello-mediastinici omolaterali,carenali,laterotracheali (a dx),finestra aortopolmonare (a sx),ricorrenziali

3)linfonodi di 3° livello-carenali,sovraclaveari,ascellari,sttodiaframmatici

per via ematica al cervello,ossa,fegato,surrene,polmone controlaterale

per via endocelomatica-infiltrazione della pleura

classificazione tnm

t-dimensioni del tumore

t1-tumore < a 3cm di diametro senza coinvolgimento dei brochi principali o della pleura

t2-tumore > a 3 cm di diametro o interessamento della pleura viscerale e/o dei bronchi principali(almeno 2 cm dalla carena) e/o atelettasia polmonare

t3-tumore che coinvolge almeno una delle seguenti strutture:parete toracica,diaframma,pleura mediastinica,pericardio,bronchi principali entro 2 cm dalla carena,atelettasia tutto polmone

t4-tumore che ha invaso una delle seguenti strutture:mediastino,cuore,grossi vasi,trachea,esofago,corpi vertebrali o da versamento pleurico malino

n-linfonodi regionali

n0-assenza metastasi linfonodali

n1-metastasi linfonodali ispilaterali peribronchiali o ilari

n2-metastasi linfonodali ipsilaterali mediastinici o subcarenali

n3-metastasi linfonodali mediastinici o ilari controlaterali o sopraclaveari

m-metastasi a distanza

m0-assenza metastasi a distanza

m1-presenza metastasi a distanza

dal punto di vista clinica la il cancro polmonare può essere asintomatico (soprattutto le forme periferiche) o sintomatico

tosse secca/stizzosa,non produttiva ,insistente,che non giova della terapia sintomatica (causata dalla massa neoplastica a livello dei grossi bronchi o della trachea che essendo avvertita come corpo estraneo da tosse irritativa)

emoftoe(espettorato emoraggico)

dolore toracico (per interessamento dei n intercostali o per interessamento del plesso brachiale =sindrome di pancoast o se coinvolgimento pleura)

dispnea per ostruzione di un bronco principale o versamento pleurico abbondante o linfangite neoplastica

sindromi paraneoplastiche

sindrome metastatica(ossa dolore,cervello crisi epilettiche,cefalea)

!!!fare rx torace,tac,broncoscopia,broncoaspirato (citologico),agobiopsia sotto guida tac+se versamento toracocentesi+ev biopsia pleurica laparoscopica

terapia=terapia chirurgica +radioterapia (preoperatoria ,postoperatoria ,palliativa) +chemioterapia(neoadiuvante,adiuvante)

prognosi-sopravvivenza a 5 anni per ca non a piccole cellule e del 60-70% per stadio1,40-50% per stadio 2,5-30% per stadio 3,1% per stadio 4

x il ca a piccole cellule la sopravvivenza media e di 6 settimane

carcinoidi bronchiali

=>neoplasie cost da cellule che condividono le stesse caratteristiche morfologiche e biochimiche con le cellule del sistema apud rapp1-5% di tutti i tumori polmonari

=>si presenta generalmente al di sotto di 40aa,senza predilizione di sesso e non sembrano correlati al fumo o ad altri fattori ambientali

=>queste neoplasie sono caratterizzate dalla differenziazione neuro -endocrina tipica delle cellule di kulchitsky della mucosa bronchiale

macroscopicamente

• la lesione neoplastica si presenta come massa polipoide,digitiforme o sferica che protrude nel lume bronchiale in genere ricoperta da mucosa intatta,di dimensioni che raramente superano 3-4 cm di diametro; generalmente la lesione rimane confinata ai bronchi principali ma in alcuni casi protude poco nel lume ed infiltra la parete bronchilae estendendosi altessuto peribrochiale e producendo la cosiddetta lesione " a bottone di camicia"

istologicamente

• la lesione neoplastica è composta da isolotti,cordoni e masse di cellule separate da un delicato stroma fibroso;le singole cellule sono piuttosto irregolari e presentano nuclei rotondeggianti con scarse mitosi e granuli citoplasmatici neurosecretori elettrondensi che se cernono polipeptidi ad attivita ormonale(non tutti pero hanno attivita secernente)

prognosi buona perche hanno un decorso relativamente benigno per molto tempo e sono asportabili chirugicamente-la sopravvivenza a 5/10 anni e del 50-95% e solo meno del 10% ha prognosi peggiore con metastasi a 2anni(carcinoidi atipici)