Melanoma cutaneo

MELANOMA CUTANEO

Il melanoma cutaneo è un tumore maligno, poco curabile, che origina dai melanociti della cute e delle mucose, dai melanociti che costituiscono i nevi e, molto più raramente, da melanociti posti in sedi extracutanee (occhio, orecchio interno, meningi).

Colpisce prevalentemente soggetti di razza bianca, con uguale distribuzione nei due sessi. Rarissimo prima della pubertà, colpisce prevalentemente intorno ai 40-50 anni.

Fattori di rischio sono:

a)     predisposizione famigliare (10% dei casi);

b)     elevato numero di nevi (più di cinquanta);

c)     fototipo chiaro;

d)     fattori ambientali (esposizione al sole, lavoro, latitudine);

e)     fotoustioni (in genere il melanoma insorge nelle aree ustionate in età giovanile).

Il melanoma può svilupparsi sulla cute sana de novo, oppure insorgere in associazione con un nevo melanocitico preesistente congenito o acquisito (20% dei casi). In questo caso i possibili segni di allarme sono:

modificazioni del colore;

improvvisa comparsa di una lesione rilevata (papula o nodulo);

rapido aumento della dimensione o dello spessore;

erosione, sanguinamento (con conseguente formazione di croste);

segni di flogosi;

prurito, senso di trafittura.

Si distinguono due forme di melanoma: piano (palpabile e non) e cupuliforme.

MELANOMA PIANO

La crescita avviene su piani orizzontali, si estende poco in profondità e si ha quindi una minor incidenza metastatica. È la variante più frequente (80% dei casi) e può insorgere in qualsiasi sede cutanea o mucosa. Si presenta come una macula pigmentata (che in seguito diventerà una placca) che cresce in modo frastagliato, diventando asimmetrica. All'inizio può essere scambiata per un nevo di Clark.

Le caratteristiche semeiologiche che ne indicano la malignità sono riassunte nella forma ABCDE:

Asimmetria      tracciando una linea immaginaria che sezioni la lesione nel centro, le metà non sono sovrapponibili; una lesione benigna è sempre simmetrica.

Bordi                irregolari, frastagliati; una lesione benigna ha bordi regolari.

Colore              nerastro, disomogeneo, può cambiare.

Dimensioni      maggiori di 6 mm.

Evoluzione      la lesione progredisce, cambiando la sua morfologia.

Età                   di regola superiore ai 15 anni.

Elevazione       comparsa di una papula o di un nodulo nel contesto della lesione pigmentata.

MELANOMA CUPULIFORME

È meno frequente (18% dei casi), e si sviluppa su piani verticali, soprattutto verso l'esterno. Si presenta come una papula o un nodulo, di forma regolare emisferica, a superficie liscia, di colorito bruno-nerastro o nero-bluastro, di consistenza carnosa, spesso eroso e sanguinante, ricoperto da squamo-croste ematiche. I confini con la cute sana circostante sono sempre netti. Il pigmento può essere distribuito in modo irregolare fino a mancare del tutto (melanoma acromico o amelanotico): in questo caso, a un esame clinico attento, è talvolta individuabile alla base della lesione una sfumatura nerastra (fuga del pigmento) di grande importanza diagnostica. è frequente a livello sottoungheale e periungheale, ed è molto grave, perché è indifferenziato.

La formula ABCDE è, in questa forma, di scarsa utilità.

L'insorgenza di un elemento papuloso o nodulare nel contesto di un melanoma piano, palpabile o no, costituisce un evento molto frequente, che si realizza spesso anche dopo anni dalla comparsa della lesione primitiva; rappresenta quindi un aspetto evolutivo della neoplasia.

EVOLUZIONE NATURALE

Un melanoma lasciato alla sua evoluzione naturale tende a crescere irregolarmente, a ulcerarsi, a regredire spontaneamente e, soprattutto, a metastatizzare.

L'ulcerazione è legata a uno squilibrio tra la massa neoplastica e la sua vascolarizzazione con conseguente carente irrorazione e nutrizione cellulare.

La regressione può essere parziale o totale, e quando quest'ultimo evento accade, la neoplasia spesso è già metastatizzata. Clinicamente la regressione è evidenziata dalla comparsa nel contesto della Iesione di aree ipocromiche o del colore della cute sana oppure bluastre, talvolta con segni di atrofia superficiale.

Le metastasi, che si producono per via ematica o linfatica, possono essere suddivise in:

satelliti, entro 5 cm di distanza dalla lesione primitiva.  Sono generalmente papule cupuliformi quasi sempre pigmentate, più raramente rosa o del colore della cute sana;

in transit, lungo una linea immaginaria che unisce la lesione primitiva alla prima stazione linfonodale. Si presentano generalmente come noduli piuttosto duri, di varia dimensione, a volte visibili, a volte solo palpabili;

regionali, nella stazione linfonodale di drenaggio. Si evidenziano per l'ingrossamento dei linfonodi, che diventano a volte visibili, duri, indolenti e mobili (almeno nelle fasi iniziali);

a distanza, negli altri organi. Sulla cute sono solitamente nodulari; gli organi più colpiti dopo la cute sono: polmoni (30%), fegato (25%), cervello (16%) e ossa (14%). Le cellule del melanoma sono pericolose, in quanto possono vivere ovunque e hanno caratteristiche mimetiche (non vengono riconosciute dal sistema immunitario). Per combatterle si sta cercando un vaccino per stimolare la risposta immune nei confronti degli epitopi del melanoma.

MELANOMA IN SITU

Non ha passato la giunzione dermo-epidermica. L'asportazione chirurgica permette la guarigione nel 100% dei casi.

Se però viene lasciato per troppo tempo tende ad invadere.

MELANOMA INVASIVO

Se ne distinguono quattro tipi.

Melanoma a diffusione superficiale: comprende il 70% dei casi. È possibile trovarlo ovunque, ma predilige il tronco e la radice degli arti.

Lentigo maligna: più frequente negli anziani, si sviluppa al volto in forma piana, evolvendosi con grande lentezza, estendendosi per lungo tempo solo superficialmente fino ad assumere notevoli dimensioni. Solo tardivamente diventa invasivo, assumendo l'aspetto clinico del melanoma piano-cupuliforme.

Melanoma acrale lentigginoso: non si associa a nevo preesistente e insorge su cute non fotoesposta (sedi palmari, plantari, sottoungueali e mucose). È un melanoma piano, di colore bruno chiaro, con limiti sfumati. Dopo molto tempo può iniziare la crescita verticale con noduli.

Melanoma nodulare: evolve fin dall'inizio con modalità di crescita verticale e insorge de novo su cute sana o su un nevo preesistente senza una fase preinvasiva.

DIAGNOSI

Si può ricorrere alla dermoscopia: si mette il microscopio a contatto con la cute (dopo aver reso trasparente lo strato corneo mediante applicazione di olio sulla superficie cutanea) e si estraggono delle immagini (ciascuna ha un punteggio; se la somma di tutte è maggiore di un certo valore si ha melanoma): le più importanti sono velo blu, globuli pigmentari e strie alla periferia. Dà l'idea della profondità e dell'estensione, e indica quanto deve essere ampia l'escissione e se è necessario rimuovere il linfonodo sentinella (lo si fa quando è più profondo di 1 mm).

Non si fa mai la biopsia! L'unica eccezione è quando è in sede acrale o sottoungueale. Generalmente si fa l'escissione (a 1 cm dal margine visibile con la dermoscopia, fino alla fascia muscolare, che viene generalmente risparmiata) e poi si esegue l'esame anatomopatologico, per vedere l'entità dello spessore, il numero di mitosi per campo, e il grado di infiltrazione linfocitaria (se c'è è un segno positivo, perché indica il controllo da parte del sistema immunitario).

PROGNOSI

Tre fattori sono fondamentali per la prognosi.

Spessore del tumore secondo Breslow: misura in millimetri lo spessore massimo della lesione. Se è maggiore di un millimetro si asporta il linfonodo sentinella. La sopravvivenza di un melanoma di 3-4 mm a 5 anni è minore del 25%.

Livello di invasione secondo Clark: definisce cinque livelli di invasione anatomica della cute (da intraepiteliale a infiltrante il sottocute). È importante, perché in alcune zone un melanoma di 1 mm può aver già raggiunto l'ipoderma, mentre in altre può essere ancora intraepiteliale.

Presenza di ulcerazione: correla con una cattiva prognosi, perché è espressione di un rapido sviluppo della massa tumorale.

TERAPIA

Negli stadi iniziali la terapia chirurgica è il trattamento di scelta. La terapia medica è deludente perché è un tumore non radiosensibile.

Nei casi di melanoma con metastasi a distanza il trattamento è sistemico, con significato palliativo. Si usa la chemioterapia (dacarbazina) e/o l'immunoterapia (con interferone, è promettente, ma ha elevata tossicità sistemica). Può valer la pena sottoporre le metastasi a terapia chirurgica, in quanto si è visto che l'eliminazione di una fa regredire le altre, o perlomeno impedisce l'insorgenza di altre, probabilmente per un fenomeno di autoimmunizzazione.

Sembra  promettente la vaccinazione.