Semeiologia oculare

Semeiologia oculare

Lo studio delle lesioni dell'occhio, più che quello di altri distretti dell'organismo, è reso agevole dalla particolare accessibilità delle sue strutture esterne ed interne. Obbedisce ai canoni classici della semeiologia ma vincolata dall'uso di strumentazione delicata e assai sensibile.

Studio delle alterazioni strutturali

ESAME MORFOLOGICO:

Lampada a fessura

Oftalmometria

Tonometria

Gonioscopia

Oftalmoscopia

Ecografia

Flurangiografia

OCT (Optical Coherence Tomography)

HRT (Heidelbelg Retina Tomograph II)

Studio delle alterazioni funzionali

ESAME FUNZIONALE:

CampoVisivo

Esami Elettrofunzionali

Lampada a fessura

Procedura non invasiva che non offre rischi al paziente. Ispezione degli annessi e del segmento anteriore. Si propone due obiettivi:

Osservazione a forte ingrandimento (caratteristica dei comuni microscopi

Visualizzazione di strutture trasparenti. Il fascio luminoso subisce fenomeni di riflessione e dispersione attraverso strutture a diverso indice di rifrazione → sezione tridimensionale

Sistema di osservazione

Microscopio stereoscopico composto adattato all'esame dell'occhio umano in vivo e montato su un sostegno mobile. Diversi poteri d'ingrandimento, leva per la messa a fuoco e manopola per la regolazione verticale che permettono movimenti sugli assi x, y, e z

Sistema di illuminazione

Sorgente luminosa montata sul microscopio regolabile in intensità ed orientamento e proiettata nell'occhio da un sistema ottico. Diaframmi e filtri per cambiare forma e colore del fascio illuminante.

Osservazione in illuminazione focale diretta: raggio luminoso indirizzato sulla parte che si vuole esaminare

Osservazione in illuminazione retrograda: raggio luminoso su una superficie posteriore a quella da esaminare, osservazione in luce trasmessa (Endotelio, iride

Osservazione in illuminazione riflessa: consente l'esame delle superfici di discontinuità ottica ove sono frequenti fenomeni di riflessione irregolare

Osservazione in illuminazione indiretta laterale: incidenza del fascio luminoso al limbus determina una riflessione totale e permette esplorazione dell'intero ambito corneale (Sclerotic Scatter

Oftalmometria

Permette la valutazione della curvatura corneale nei due assi principali → ASTIGMATISMO

Levigatezza e specularità della superficie corneale esterna convessa sono in grado di fornire un immagine riflessa virtuale di un qualsiasi oggetto di determinate dimensioni che le si ponga davanti.

Dalle modalità di formazione delle immagini e dal loro aspetto si deducono le modificazioni del raggio di curvatura della cornea.

Oftalmometro di Helmotz

Le mire luminose sono poste a distanza fissa tra loro oltre che dalla cornea. Le mire possono essere ruotate sui differenti meridiani e le lastrine rettangolari interposte vengono fatte collimare con i loro margini variandone l'inclinazione reciproca.

Oftalmometro di Javal-Schiotz

La distanza cornea-mire è costante, mentre la distanza tra le mire è variabile potendo esse scorrere su un regolo curvo. Le mire fatte in colori complementari sono costituite da figure geometriche (rettangolo rosso e scalini verdi tagliati a metà da una linea detta linea di fede).

Tonometria

La misurazione della pressione intraoculare è una componente essenziale di tutti gli esami oculari:

indispensabile nella valutazione dell'efficacia terapeutica nel glaucoma

nella diagnosi differenziale di varie patologie oculari

Tonometria ad indentazione(Schiotz

E' basata sul principio che un pistone indenta un occhio soffice in maggior misura rispetto ad un occhio duro

Il pistone il cui peso può essere modificato (da 5.5 a 15g) indenta la cornea precedentemente anestetizzata

L'entità dell'indentazione è misurata lungo una scala graduata e la lettura ottenuta convertita in mmHg

VANTAGGI: economicità, facilità d'impiego e di trasporto, non occorre lampada a fessura

SVANTAGGI: presenza di occhi con rigidità sclerale anomala (miopia elevata, esoftalmo distiroideo, terapia con miotici, esiti di intervento chirurgico)

Tonometria ad applanazione

Basata sulla legge di Imbert-Fick: in una sfera ideale asciutta e con pareti sottili la pressione (P) è uguale alla forza necessaria ad appiattire la sua superficie (F) diviso l'area di appiattimento (A):

P = F/A

La pressione intraoculare è determinata valutando la forza necessaria ad appiattire un area corneale di superficie costante.

Tonometro di Goldmann

Tonometro ad applanazione a forza variabile, costituito da un doppio prisma con diametro di 3.06mm. Il film lacrimale è colorato con fluoresceina ed è impiegato il filtro blu cobalto della lampada a fessura.

Quando il film tocca l'apice corneale si vedono due semicerchi i cui margini interni si toccano se la cornea è perfettamente appiattita.

La pressione intraoculare è determinata moltiplicando la lettura del tamburo graduato del tonometro per 10.

Gonioscopia

Permette lo studio mediante visualizzazione dell'angolo irido-corneale la cui esplorazione non è direttamente possibile per la presenza di tessuto opaco che ricopre il limbo sclerocorneale.

INDIRETTA: osservazione condotta non direttamente sull'angolo ma sulla sua immagine riflessa attraverso un sistema di lenti e mediante il biomicroscopio

DIRETTA: osservazione fatta direttamente sull'angolo in quanto il gonioscopio non è dotato di specchi (sul malato a letto)

GONIOSCOPIA INDIRETTA

Vetro di Goldman a uno o due specchi: la superficie riflettente è alta 17mm e dista 3mm dal centro della cornea, instillazione di novesina allo 0.4%, la concavità del vetro impiegato viene riempito da metilcellulosa

Vetro a 3 specchi di Goldmann: 59s-67s-73s consente anche esplorazione della retina dal centro alla periferia

Vetro di Zeiss: quattro prismi uguali posti alla distanza di 5mm dal centro corneale per l'esame dei vari settori senza ruotare il vetro

Vetro a tre specchi di Allen-Torpe

Gonioscopio di Worst

VANTAGGI: Rappresenta un tempo dell'esame del segm. Ant.

Esame breve

Immagine luminosa e a differente ingrandimento

Manovra di Forbes e gonioscopia dinamica

SVANTAGGI: Immagine rovesciata

Non è possibile eseguire esame comparativo

tra i due occhi

Oftalmoscopia

Consente l'esplorazione del segmento posteriore dell'occhio che comprende nel linguaggio semeiologico il vitreo, la porzione visibile del nervo ottico cioè la papilla, la retina e la coroide.

OFTALMOSCOPIA DIRETTA

Possibilità di cambiare il fascio d'illuminazione

Disponibile un filtro rosso-privo per evidenziare le emorragie e lo strato delle fibre nervose

E' inclusa una mira di fissazione a bersaglio per lo studio del modo di fissazione (Visuscopia

Immagine ingrandita 15x quando sia l'osservatore che il pazienta sono emmetropi

Ingrandimento determinato dal potere refrattivo del paziente e dell'esaminatore, dalla lunghezza assiale dei loro bulbi e dalla lente correttiva usata

Utilizza l'occhio del paziente come un semplice sistema d'ingrandimento allineando l'asse di osservazione col fascio d'illuminazione → Immagine reale,diritta e ingrandita

La testa dell'oftalmoscopio si connette ad un manico che funge da sorgente energetica con un sistema di lenti positive e negative da usare per compensare gli errori rifrattivi.

VANTAGGI: semplice da apprendere, massima comodità del paziente, può essere usato attraverso pupille più piccole, fornisce la stima più adeguata della compromissione visiva del paziente per opacizzazione dei mezzi

SVANTAGGI: limitata illuminazione, mancanza di stereopsi, distanza di lavoro ravvicinata, dipendenza dell'ingrandimento e della chiarezza dagli errori refrattivi, piccola area osservata (2 diametri papillari)

OFTALMOSCOPIA INDIRETTA

Fornisce una visione ad alta risoluzione, grandangolare e stereoscopica dell'intera retina e del vitreo soprastante.

Visualizzazione del fundus indipendentemente da ametropie elevate, mezzi oculari offuscati o opacità centrali.

L'ottica consiste di raggi luminosi diretti nell'occhio che producono i fasci di osservazione riflessi dalla retina osservabili dopo anteposizione di una lente condensante di alto potere positivo posta davanti all'occhio alla sua distanza focale → Immagine ingrandita, rovesciata, e capovolta

Consiste di un sistema a caschetto, un sistema ottico di osservazione, di una sorgente luminosa controllata da un reostato

Le lenti condensanti sono biasferiche con un trattamento antiriflesso multistrato e sono disponibili in vari poteri, diametri, tinte e disegni

La lente tipica da +20 diottrie da un ingrandimento di circa 2.5x, ed un campo d'osservazione di 8 diametri papillari

VANTAGGI: stereopsi, ampio campo di osservazione, illuminazione intensa, minima distorsione periferica della visione, completo accesso alle strutture periferiche, distanza di lavoro comoda, relativa indipendenza dai vizi refrattivi o moderata opacizzazione dei mezzi, possibilità d'indentazione.

SVANTAGGI: costo iniziale, necessità della midriasi, moderato fastidio del paziente per l'abbagliamento, basso ingrandimento con perdita dei fini particolari, lungo training.

Indicazioni:

Approfondimento della valutazione dello stato di salute oculare: fotopsie, miodesopsie o altri sintomi compatibili DPV, sineresi, infiammazioni ed emorragie vitreali, lacerazioni o distacco di retina

Anamnesi di deficit visivo periferico, trauma contusivo, pregresso distacco retinico, diabete, patologie vascolari, carcinoma metastatico, etc

Ecografia oculare

Studia le strutture anatomiche dell'organismo in condizioni normali e patologiche, mediante l'impiego degli ultrasuoni. Gli ultrasuoni sono onde sonore caratterizzate da una frequenzqa maggiore di 20.000cicli al secondo (Hertz) e perciò al di sopra della capacità percettiva dell'orecchio umano. L'ecografia può essere:

BIDIMENSIONALE: B-scan

MONODIMENSIONALE: A-scan

UBM

B-scan

Usa onde acustiche focalizzate con frequenza di 10MHz emesse da una sonda munita di un cristallo piezoelettrico, oscillante lateralmente, che converte l'energia elettrica in meccanica: ciascun tessuto riflette, rifrange e disperde le onde sonore in un modo che gli è proprio.

La riflessione o ECO del fascio focalizzato è rappresentata sullo schermo come un punto e sua intensità è indicata dalla BRILLANZA: la confluenza di questi punti forma sullo schermo l'immagine bidimensionale.

L'asse orizzontale rappresenta la profondità dei tessuti quello verticale il segmento di orbita o bulbo esplorato.

A-scan

La sonda ha un emissione pulsata con fascio ultrasonoro non focalizzato. La frequenza usata è di 8 MHz. In questa metodica che è monodimensionale gli echi sono rappresentati su un tracciato lineare in funzione dell'altezza (Ampiezza) e del tempo (Durata dell'eco

• Ecografia quantitativa: struttura interna → reflettività

attenuazione

• Ecografia cinetica: vascolarizzazione intralesionale

post-movimenti

UBM

Sonde da 50-100 MHz

Informazioni non ottenibili con nessun altra tecnica semeiologica e comparabili solo a quelle conseguibili con la microscopia ottica su pezzi istologici fissati.

Fluorangiografia

Procedura diagnostica fotografica usata per svelare alterazioni vascolari della retina, della coroide e del nervo ottico (leakeage, pooling, ischemia etc.). La fluoresceina sodica è un colorante vegetale farmacologicamente inerte: l'80% si lega a proteine plasmatiche, 20% è libero e responsabile della fluorescenza.

Possibili effetti collaterali: Nausea, vomito, prurito, orticacaria, edema facciale, broncospasmo, edema laringeo, arresto respiratorio, sincope, arresto cardiaco

Esami elettrofunzionali

È il settore della diagnostica che studia i fenomeni elettrici della visione.

Gli eventi bioelettrici della visione possono essere derivati e studiati con strumentazioni elettroniche adeguate, al pari di quanto si fa per altri distretti dell'organismo (cuore, cervello), la cui attività elettrica è studiata ai fini di ricerca e diagnosi.

ELETTROOCULOGRAMMA (EOG)

Studia l'attività elettrica oculare generata dall'epitelio pigmentato.

ELETTRORETINOGRAMMA (ERG)

Studia l'attività elettrica della retina dopo stimolazione luminosa adeguata.Permette lo studio selettivo dei coni e/o dei bastoncelli.

POTENZIALI EVOCATI VISIVI (PEV)

Consistono nella registrazione del potenziale d'azione corticale dopo opportuna stimolazione con stimolo flash o strutturato. Permette lo studio della funzionalità delle vie ottiche.

Campo visivo

Perimetria cinetica: consenta di precisare le sezioni trasversali (Isoptere) di isosensibilità retinica avvalendosi di uno stimolo in movimento di superficie e di luminanza note.

Perimetria statica: studia le varie sensibilità allo stimolo luminoso lungo una traiettoria che percorre il profilo di una mappa, identificandosi o meno con un meridiano (Perimetria di profilo): gli stimoli sono presentati uno per volta con luminanza variabile.

Campimetria a stimoli multipli consiste nella presentazione su di uno schermo campimetrico particolare di più stimoli contemporanei

Perimetro di Goldmann

A) Restringimenti concentrici delle isoptere

B) Deformazioni delle isoptere medesime profilo concavo

C) Ingrandimento della macchia cieca oltre i limiti considerati fisiologici

Perimetria computerizzata

A) Alterazione della soglia luminosa differenziale (SLD)

B) Presenza di scotomi relativi e/o assoluti

C) Emianopsie, salti nasali, scotomi arciformi etc

Optical Coherence Tomography (OCT)

TOMOGRAFIA:

metodica che fornisce immagini in sezione

A COERENZA OTTICA:

che sfrutta una radiazione di "luce" coerente

Viene studiato il tempo di ritardo della luce riflessa dai differenti tessuti oculari (posti a varia distanza). Il tempo di ritardo dipende dalla reflettività ottica delle strutture tissutali; il ritardo viene rilevato sfruttando il principio dell'interferometria a bassa coerenza.

Morfologia: la fovea è facilmente riconoscibile per la caratteristica depressione

Reflettività rappresentata in falsi colori:

ROSSO E BIANCO → alta reflettività

BLU E NERO → bassa reflettività

Le immagini rappresentano diverse proprietà ottiche dei tessuti ma non necessariamente differenze strutturali.

STRATO DELLE FIBRE NERVOSE: linea rossa molto riflettente

STRATI PLESSIFORME INTERNO ED ESTERNO: mediamente riflettenti ( difficile la visualizzazione

STRATO DEI FOTORECETTORI: striscia nera o blu poco riflettente

COMPLESSO EP- CORIOCAPILLARE: striscia rossa molto riflettente (spessa 70 m

Heidelbelg Retina Tomograph II (HRT II)

Tomografo confocale scanning laser

Acquisizione ed analisi di immagini tridimensionali del segmento posteriore

Analisi topografica della testa del nervo ottico