Sarcoidosi

Sarcoidosi

È una malattia granulomatosa ad eziologia non nota e patogenesi immunologica. Può avere decorso acuto, subacuto (i sintomi variano d'intensità ma non si risolvono) o cronico.

La storia naturale per stadi istologici prevede:

1. alveolite linfomonocitaria, dove si evidenzia uno spiccato infiltrato infiammatorio nei tratti terminali
2. granuloma non caseoso, le cellule alveolari vanno ad organizzare dei granulomi in risposta all'infiammazione cronica
3. fibrosi interstiziale, i granulomi possono risolversi e andare in contro a fibrosi

Il test di Kvaim per la sarcoidosi è ormai inutilizzato perchè si effettuava una intradermoreazione con un estratto filtrato di granuloma di un paziente con accertata sarcoidosi.

L'antigene che scatena la reazione granulomatosa è forse di origine batterica e forse hanno un qualche ruolo o il micobatterio della tubercolosi o il Propionibacterium acnes. In più si sviluppa una risposta TH1 con comparsa delle cellule effettrici.

La diagnosi differenziale va posta con le malattie infettive polmonari, le granulomatosi da miceti o quelle professionali, le polmoniti da ipersensibilità di tipo IV come la polmonite degli uccelli o degli acari dei silos, granulomi di tipo neoplastico come può essere un linfoma a localizzazione polmonare, cirrosi biliare polmonare e altre malattie di tipo immunologico.

Nella sarcoidosi i sintomi sistemici sono molto marcati : c'è astenia, facile stancabilità, anoressia, calo ponderale, febbre e debolezza ingravescente.

I sintomi più frequenti sono legati a :

apparato respiratorio = nel 90% dei casi l'interessamento polmonare può non essere eclatante e decorrere in maniera subclinica. Si presentano : tosse secca persistente per lo più notturna, dolore toracico a crisi prevalentemente inspiratorio, dispnea inizialmente da sforzo, rara l'emottisi al contrario della granulomatosi di Wegener, insufficienza respiratoria. La patologia polmonare può essere stadiata in fasi radiologiche :

1° stadio = linfadenopatia ilare bilaterale con linfonodi calcifici, può apparire rinforzo della trama bronchiale

3° stadio = coalescenza dei granulomi mai cavitati con infiltrati polmonari

4° stadio = scomparsa della linfadenopatia, ma si può evidenziare una diffusa fibrosi interstiziale

Nel lavaggio broncoalveolare (BAL) si effettua la conta numerica delle cellule e si procede alla tipizzazione. In caso di sarcoidosi le cellule infiammatorie superano il milione/mL con un aumento della percentuale dei linfociti T CD4+ e con rapporto CD4/CD8 a favore dei linfociti T CD4+.

Inoltre, non solo i linfonodi ilari, ma qualsiasi stazione linfonodale può essere colpita. I linfonodi appaiono ingranditi, mobili sui piani sottostanti, non confluenti e non dolenti.

La sindrome di Lofgren è la massima espressione di sarcoidosi acuta caratterizzata da linfadenopatia, eritema nodoso e artralgia.

apparato cardiovascolare = i granulomi hanno un particolare tropismo per il tessuto cardiaco e di conduzione ; la presenza di queste formazioni altera la normale citoarchitettonica con conseguenti alterazioni del ritmo. Può esserci una disfunzione dei muscoli papillari che può indirizzare ad un infarto ; cardiomiopatia restrittiva con scompenso cardiaco congestizio ; pericardite.

Cute = si osservano : eritema nodoso sulla superficie estensoria delle gambe ; tumefazioni dolenti calde traslucide non specifiche della sarcoidosi ma indicano solo una disregolazione del sistema immunitario ; lupus pernio poco tendente all'ulcerazione e localizzato per lo più al volto e alle mani.

Occhio = presenza di uveite anteriore con congestione vasale pericorneale e presenza di inclusi nella camera vitreale ; può esserci ipopion (versamento).

Sistema Nervoso = paralisi del VII nervo cranico (paralisi di Bell) perchè molto spesso nella sarcoidosi sono interessate anche le ghiandole salivari perchè sede del MALT ; tra queste rientra anche la parotide che, attraverso il suo parenchima, dà passaggio al nervo faciale. Eventuali patologie destruenti il tessuto ghiandolare possono portare alla degenerazione della branca nervosa e conseguente paralisi.
Ancora possono essere presenti neuropatie periferiche, lesioni cerebrali occupanti spazio (quindi i sintomi sono focali), ipopituitarismo, diabete insipido se è interessata la neuroipofisi con alterato rilascio di ADH e vasopressina.

Rene = interessato con nefrite interstiziale, calcolosi da ipercalciuria perchè i linfociti attivati secernono elevate quantità di vitamina D che, una volta attivata, favorisce il riassorbimento di calcio a livello renale, l'assorbimento intestinale di fosforo e calcio ed i processi di mineralizzazione dell'osso, aumentando in questo modo il carico di calcio a livello renale.

Iter diagnostico prevede: anamnesi e l'esame obiettivo; biopsia; RX torace; test di funzionalità respiratoria; ECG e un esame oftalmologico.

Per decidere se eseguire o meno la terapia è necessario capire se la malattia è in una fase attiva e se sì, stadiarla, in quanto la somministrazione di glucocorticoidi può aggravare una patologia renale o cardiaca in associazione.

Per questo motivo si ricorre alla scintigrafia con Gallio 67. Nello stadio attivo le sedi del MALT sono ipercaptanti e a livello della testa si può evidenziare il cosiddetto "segno del panda".

Ovvero le ghiandole lacrimali, le parotidi, le sottomandibolari e l'anello orofaringeo del Waldayer disegnano questo quadro caratteristico che ricorda la faccia di un panda.

Inoltre, VES e PCR sono aumentate; c'è ipogammaglobulinemia policlonale;  anemia, leucopenia, piastrinopenia forse per splenomegalia; aumento dei livelli di ACE, sIL-2R, neopterina e lisozima; ipercalcemia e/o ipercalciuria.

La terapia consiste essenzialmente nel wait and watch.

Nei casi gravi e ingravescenti si utilizzano i corticosteroidi ad alti dosaggi: infatti fino a 0,5 mg/Kg di peso corporeo i corticosteroidi hanno effetto antinfiammatorio; mentre tra 0,5-1 mg/Kg di peso corporeo gli effetti sono immunosoppressivi. Gli effetti collaterali sono evidenti anche a dosaggi bassi e dipendono dalla durata del trattamento.

Nella fase di mantenimento si possono associare immunosoppressori quali la ciclosporina, il metotrexano e l'azatioprina.