Patologia non neoplastica delle ghiandole salivari

Patologia non neoplastica delle ghiandole salivari

Cenni di embriologia, anatomia e fisiologia

Le ghiandole salivari originano da una invaginazione dell ectoderma in tempi differenti: la parotide e la sottomandibolare verso la VI settimana, la sottolinguale verso l VIII settimana e le ghiandole salivari minori verso il III mese. La capsula che le riveste è invece di origine mesenchimale. Inoltre la poiché la capsula che riveste la parotide (al contrario di quelle delle altre due maggiori) si forma dopo lo sviluppo del sistema linfatico, la ghiandola parotide contiene vasi linfatici e linfonodi, mentre le altre due no.

Le ghiandole salivari si dividono in maggiori (parotide, sottolinguale e sottomandibolare) e minori (ghiandole del palato, della lingua, delle labbra, della guancia, del pavimento orale).

La parotide è situata nella loggia parotidea, tra il processo mastoideo e il ramo montante della mandibola (e anche medialmente e lateralmente a questo), rivestita dalla fascia parotidea dipendenza della fascia cervicale superficiale). Drena nel vestibolo orale tramite il dotto di Stenone il quale decorre lateralmente al muscolo massetere e inferiormente all arteria trasversa della faccia (ramo della carotide esterna) e giunto al margine anteriore di questo perfora il buccinatore e si apre nella mucosa orale.

La parotide contrae rapporti con:

. il nervo faciale che l attraversa e la divide in un lobo superficiale e un lobo profondo;

. l arteria carotide esterna che penetra e decorre nella ghiandola profondamente e posteriormente;

. la vena giugulare esterna che decorre lateralmente alla carotide esterna;

. i linfonodi parotidei (gruppo superficiale, gruppo extraghiandolare sottofasciale, gruppo intraghiandolare profondo).

L innervazione secretrice e vasomotoria della ghiandola avviene tramite il nervo auricolo- temporale, ramo del mandibolare, ma le fibre effettrici in esso contenute provengono dal nervo glossofaringeo per anastomosi.

La ghiandola sottomandibolare è situata nello spazio sovraioideo nella loggia sottomandibolare (sdoppiamento della fascia cervicale superficiale). Drena nel pavimento della bocca tramite il dotto di Wharton che si apre ai lati del frenulo linguale a livello della caruncola sottolinguale.

La ghiandola sottolinguale è un agglomerato di ghiandole situato nella loggia sottolinguale. I dotti escretori di queste ghiandole in parte si aprono direttamente nel pavimento orale e in parte nel dotto di Wharton.

Il secreto delle ghiandole salivari è sieroso per la parotide, siero mucoso per la sottolinguale e sottomandibolare e mucoso per le ghiandole salivari minori eccetto le

ghiandole linguali il cui secreto è siero-mucoso).

La saliva ha funzioni protettive e alimentari oltre a partecipare alla vocalizzazione (acqua), all escrezione dello iodio e a fungere da strumento comportamentale (lo sputo come indice di disapprovazione). Le funzioni protettive della saliva avvengono grazie alla lubrificazione epiteliale (acqua e mucina) e all azione antimicrobica (IgA, lisozima, difensine). Inoltre deterge, tampona e mineralizza i denti. Le funzioni alimentari sono quelle di facilitare la percezione del gusto dei cibi, di facilitare la masticazione, la digestione e la deglutizione.

Classificazione delle scialoadeniti

. Scialoadeniti ostruttive

◦ Scialolitiasi

◦ Cisti da ritenzione

◦ Stravaso di muco

◦ Adenosi sclerosante policistica

. Scialometaplasia necrotizzante

. Scialoadeniti infettive

◦ Parotite epidemica

◦ Parotite da citomegalovirus

◦ Scialoadeniti batteriche

◦ Tubercolosi

. Scialoadenite cistica HIV-associata

. Sarcoidosi

. Fibrosi cistica

. Scialoadeniti autoimmuni

. Amiloidosi

Scialoadenosi Scialoadeniti ostruttive Mucocele

L eziologia del mucocele è un trauma meccanico al dotto escretore della ghiandola salivare minore. Ciò comporta uno stravaso di muco nel tessuto circostante con conseguente reazione da corpo estraneo. Questo trauma è causato più frequentemente da una morsicatura, da un apparecchio odontostomatologico, da un tappo di una penna. La sede più frequentemente colpita è il labbro inferiore. Si manifesta con una tumefazione (da pochi mm a diversi cm di diametro) asintomatica teso-elastica con superficie liscia, bluastra se è più superficiale o rosea se è più profonda, circondata da processo infiammatorio periferico. L età più colpita è prima dei 0 anni.

All esame istologico si possono evidenziare pseudocisti, ovvero cavità contenenti muco rivestite da una pseudo capsula formata da tessuto di granulazione.

La diagnosi differenziale va posta con neoplasie delle ghiandole salivari (ca. mucoepidermoide), malformazioni vascolari, varici venose, neoplasie dei tessuti molli (neurofibroma o lipoma ) e cisti da eruzione o gengivale. Il trattamento del mucocele è chirurgico con escissione della lesione includendo anche le ghiandole salivari adiacenti per evitare recidive.

Cisti da ritenzione

Sono dovute ad un ostruzione del dotto escretore con conseguente accumulo di muco a monte dell ostruzione. Le sedi più colpite sono il lobo superficiale della parotide e le ghiandole salivari palatine e la maggiore insorgenza è oltre i 30-40 anni.

Si manifesta con una tumefazione teso- elastica di -1 cm di diametro, asintomatica e priva di infiammazione periferica. All esame istologico si evidenziano cisti con cavità contenenti muco delimitate da una capsula formata da epitelio duttale.

La diagnosi differenziale va posta con mucocele, ca. mucoepidermoide, ca. adenoideocistico e adenoma pleomorfo. Anche per le cisti da ritenzione il trattamento è l escissione chirurgica.

Ranula

È una cisti da stravaso (mucocele) o da ritenzione mucosa con localizzazione nel pavimento orale, pertanto il danno riguarda o il dotto della sottolinguale o della sottomandibolare. Si manifesta come una tumefazione unilaterale di varie dimensioni situata nel pavimento orale. Può localizzarsi in profondità (Ranula immersa) ed erniare lungo il muscolo miloioideo e le fasce cervicali, a livello del collo; può raggiungere anche il mediastino . Dal punto di vista dell'istopatologia abbiamo una situazione simile alla cisti da ritenzione mucosa ed al mucocele a seconda del meccanismo patogenico.

La diagnosi differenziale va posta con cisti dermoidi, neoplasie ghiandole salivari , neoplasie mesenchimali (lipoma) , cisti branchiali (nella ranula immersa). Il trattamento è l'escissione chirurgica o la mastodilatazione.

Scialolitiasi

Presenza di concrezioni calcaree nel dotto escretore e o nel parenchima ghiandolare. È la patologia più frequente delle ghiandole salivari ( ) con un incidenza del - % e un rapporto maschio/femmina > . Il picco massimo è tra la a e la a decade. La ghiandola più colpita è la sottomandibolare ( % ), seguita dalla parotide ( - % ) e infine dalla sottolinguale e dalle salivari minori ( - % ). La sottomandibolare risulta più colpita per motivi anatomici posizione declive del dotto di Wharton con direzione del flusso antigravitaria, dal basso verso l'alto) e per motivi chimici (saliva più alcalina con alto contenuto di muco e ioni calcio e fosforo ).

Vi sono diverse teorie per spiegare la patogenesi della scialolitiasi:

. Teoria meccanica: un ostacolo intrinseco o estrinseco rallenta il flusso secretorio con conseguente precipitazione di sali di calcio e calcolosi.

. Teoria chimica: prevede la diminuzione di alcuni colloidi organici e un aumento della concentrazione dei sali minerali salivari.

. Teoria flogistica: in seguito ad una scialodochite (processo infiammatorio a carico dei dotti escretori delle ghiandole salivari) vi sarebbero alterazioni qualitative della saliva, aumentata produzione di mucina, aumento di cellule epiteliali desquamate e aumento del pH salivare per l azione di germi e o cellule infiammatorie. Per cui la mucine e le cellule desquamate formerebbero il nucleo su cui, a causa dell aumento del pH, precipiterebbero i sali di calcio e fosfato.

I calcoli sono composti per il % di fosfati, per l % di ossalati e per il % da carbonati.

La scialolitiasi può dare due quadri clinici in base alla sede della calcolosi:

. una calcolosi intraduttale extraghiandolare darà la colica salivare. I sintomi della colica salivare sono dolore (acuto, trafittivo, pavimento orale o regione parotidea ) e tumefazione ghiandolare (per ritenzione salivare acuta). I sintomi compaiono durante i pasti o alla solo vista del cibo e durano per -3 ore perché la salivazione aumenta.

. una calcolosi di un dotto intraghiandolare darà un tumore salivare intermittente. Il sintomo di questa condizione clinica è una tumefazione indolore da ritenzione acuta di saliva, periodica, durante la funzione masticatoria, che regredisce spontaneamente dopo i pasti .

La complicanza della scialolitiasi è l ascessualizzazione che può essere cutanea o mucosa.

Per porre diagnosi, oltre alla palpazione bimanuale, si possono eseguire i seguenti esami strumentali:

. Ecografia: % sensibilità se comparata con altre tecniche e ci permette di visionare i dotti e la presenza di calcoli;

. RX standard. Tuttavia calcoli di piccole dimensioni o intraghiandolari possono non essere visti e inoltre il % dei calcoli è radiotrasparente.

. TC. Solo per calcoli medio - grandi; Mancanza di precisa localizzazione del calcolo; Non evidenza del dotto e delle anomalie .

. Scialografia. Evidenzia calcoli radiotrasparenti, aggiunge l azione antisettica dello iodio e consente di ottenere un immagine della morfologia duttale . È controindicata in caso di scialoadenite acuta suppurativa. Le principali conseguenze di tale metodica sono legate alla dose d irradiazione, Dolore, Perforazione, Infezione, Shock anafilattico, Spinta retrograda del calcolo.

. Scintigrafia dinamica delle ghiandole salivari: Di scarso significato clinico- terapeutico.

. RMN. Pro: consente di evidenziare il sistema duttale, non è invasiva, non radioattiva, indolore, senza uso di mezzo di contrasto. Contro: lunghi tempi di ricostruzione, costi, claustrofobia, artefatti.

Trattamento della fase acuta prevede: Terapia antibiotica a largo spettro, Spremitura della ghiandola, Incisione del dotto.

La prima cosa da visualizzare è la localizzazione del calcolo. Uno dei metodi per l'estrazione del calcolo è l'incisione: viene posizionato un filo di sutura per fare le manovre per l'estrazione della formazione calcolosa, affinché essa non venga portata posteriormente, poiché ciò porterebbe più rischi. In seguito si fa l'incisione, si toglie il

calcolo e si cicatrizza. Un secondo metodo viene praticato con una sonda, quando il calcolo non è ben visibile: con una guida, si fa l'incisione, si asporta il calcolo e si fa una cicatrizzazione; invece, per un calcolo che è sottocutaneo l estrazione è più facile, infatti si pratica solo un incisione. Se le ghiandole sono state infiammate per molto tempo troveremo sempre delle aderenze, per cui ci sono dei rischi. Un altro metodo usato dopo gli anni , è praticato attraverso l'utilizzo di una sonda posta al livello del dotto in anestesia generale, cos , il calcolo, se è posteriore viene tolto attraverso il dotto, senza toccare la ghiandola. Esso comporta però molti rischi poiché il calcolo non è ben visibile.

I rischi in generale dell incisione diretta sono: Impossibilità di ritrovare il calcolo, Frammentazione ed incuneamento nei tessuti molli, Reazioni da corpo estraneo ed infezioni, Lacerazioni del dotto e stenosi postoperatorie .

Le indicazioni dell incisione diretta sono: calcolo all orifizio duttale e grosso calcolo proiettato od esposto in cavo orale.

Scialoadenectomia

Procedure mininvasive

Una procedura è l utilizzo di un cestello e man mano vengono fatti radiogrammi; il cestello oltrepassa il calcolo si apre, lo preleva e si richiude. La stessa pratica viene utilizzata a livello delle coronarie. Nessuna correlazione tra grado di alterazione ghiandolare e numero di episodi infettivi. Nessuna correlazione tra grado di alterazione ghiandolare e durata dell'evoluzione. Circa il % delle ghiandole rimosse sono normali o pressochè normali. Rigenerazione degli acini residui e formazione di nuovi acini dopo atrofia sperimentalmente indotta mediante legatura duttale .

Asportazione per via intraorale di calcolo all ilo

Indicata per calcoli palpabili nel pavimento orale. I limiti della procedura sono correlabili alle dimensioni del calcolo o alla presenza di aderenze fibrotiche alla parete duttale dimostrate in scialografia.

Radiologia interventistica-Duttoplastica di avanzamento

Indicazioni:

- Calcoli mobili;

- Sottomandibolare - calcoli localizzati nel dotto principale distale alla curva sul miloioideo;

- Parotide - calcoli localizzati nel dotto principale distalmente all'ilo;

- Dotto principale che consenta il passaggio di un calcolo trazionato. In caso contrario preventiva dilatazione ed uso di palloncino per angioplastica .

Limiti della procedura

Dimensioni del calcolo > % al diametro della parete duttale; Aderenze fibrotiche alla

parete duttale dimostrate in scialografia; Calcolo situato nei dotti primari . Complicanze

Perforazione o lacerazione della parete duttale; Fistola salivare; Cestello non retraibile

(calcolo adeso alla parete duttale) .

Radiologia interventistica - Dilatazione duttale

Indicazioni: Restringimenti localizzati nel dotto principale; Dotto principale pervio distalmente ed attraverso il restringimento evidenziato alla scialografia.

Scialodocoplastica: limiti della procedura

Stenosi serrate invalicabili dal catetere da angioplastica; Basse pressioni di gonfiaggio, per vincere le stenosi fibrotiche, dei palloni da angioplastica disponibili (max 0 atm).

Litotrissia extracorporea con onde d urto

Strumentario

Litotritore elettromagnetico ad emissione di onde d'urto. Le onde d urto vengono focalizzate in un'area limitata e circoscritta in modo tale da limitare la dispersione di energia. Le onde elettromagnetiche vengono riflesse nel corpo grazie ad un riflettore parabolico e di un trasduttore rappresentato da un cuscinetto di accoppiamento riempito d'acqua.

Tecnica di esecuzione

. Paziente supino con testa iperestesa ;

. Individuazione del calcolo tramite sonda ecografica annessa al litotritore ;

. "Bombardamento" :

◦ 0 Impulsi a bassa intensità ( 0 mJ mm ) ;

◦ Durata media di - 0 minuti ;

◦ Intervallo di almeno 7 giorni tra una seduta e la successiva . Controindicazioni

LOCALI: Infiammazione acuta , Calcoli nel terzo medio del dotto di Wharton , Calcoli nella porzione distale del dotto , Dotto < mm di diametro .

GENERALI: Portatori di pace maker non schermati , Diatesi emorragica . RISULTATI : Successo > % parotide , % sottomandibolare.

EFFETTI COLLATERALI : Sensazione di bruciore cutaneo (che scompare non appena si riduce la potenza delle onde d urto) , Vibrazione a restauri dentari in amalgama , Danni a carico dell udito (uso di tappi auricolari) , Danno ghiandolare .

SIALOENDOSCOPIA

Si può fare sempre tranne nelle fasi acute, ascesso, infiammazioni acute; anche se di solito si fanno in pazienti critici con trapianti, problemi epatici e IRC. È una tecnica meno invasiva.

Indicazioni per intervenire

Tumefazione ricorrente o persistente.

Dolore , Modificazione del colore della mucosa , Esame radiografico e o ecografico che rileva un calcolo o un'ostruzione , Fuoriuscita dal dotto di saliva anomala + - pus/ mucopus.

Trattamento mirato

Identificazione delle cause ed alleviare i sintomi , Eradicazione del calcolo o dell'ostruzione , Restituzione della funzione , Preservazione delle strutture anatomiche , Preservazione di strutture vitali , Prevenzione delle recidive .

Indicatori di risultati favorevoli

Riduzione della sintomatologia , Paziente libero da calcolo e o ostruzione , Restituzione dell'anatomia , Restituzione della funzione , Assenza di cronica infezione , Mancata lesione di strutture adiacenti , Funzione nervosa integra .

Indicatori di risultati sfavorevoli

Sintomatologia persistente , Impossibilità a rimuovere o reintervenire sul calcolo e o ostruzione , Deficit funzionale , Accidentale perdita o danneggiamento di strutture anatomiche adiacenti , Presenza di infezione cronica, Deficit funzione nervosa , Complicazioni pre-durante post intervento .