Patologia colon

Patologia colon

patologia infiammatoria cronica

1)morbo di chron

tprocesso infiammatorio cronico di tipo granulomatoso-ulceroso ed eziologia ignota dell'apparato digerente contrasegnato dalla presenza di stenosi e fistole intestinali;viene chiamato anche enterite segmentaria perche caratterizzato da lesioni a salto cioe dall'alternanza di aree sane con aree malate

=>insorgenza tipica intorno a 27anni(pur potendosi presentare a qualsiasi eta),con leggera maggiore incidenza nel sesso femminile

=>puo interessare tutto il tubo digerente dall'ano alla boca e viene classificato a seconda della sua localizzazione in

mdc ileo-colico 50% dei casi

mdc ileale o ileo -cecale 30% dei casi

mdc colico 15% dei casi

mdc ano-rettale 5% dei casi

=>l'eziologia e ignota anche se vengono chiamati in causa fattori alimentari (dieta ricca di carboidrati raffinati e povera di fibre),fattori genetici( geni predisponenti localizzati sul cromosoma 12-16) fattori infettivi (batterici ,virali),fumo di sigaretta,fattori immunitari( alterata risposta immunitaria-perdita della tolleranza nei confronti dei numerosi antigeni presenti a livello colico)

le caratteristiche salienti del morbo di chron conclamato sono

winteressamento transmurale della parete colica da parte del processo infiammatorio con danno alla mucosa

wpresenza di granulomi non caseificati

wformazione di stenosi e fistole

wpresenza di manifestazioni intestinali e talvolta extraintestinali

distinguiamo le seguenti alterazioni

infiammazione della mucosa- con edema ed infiltrazione focale dell' epitelio da parte dei neutrofili e in particolare al di sopra degli aggregati linfoidi della mucosa;in realtà la flogosi e transmurale anche se i stratti sottostanti alla mucosa sono interessati in munor misura.

ulcerazioni che inizialmete interessano solo della mucosa per poi interessare anche i strati profondi e che sono caratteristiche della fase attiva-severa della malattia. inizialmente vengono rilevate piccole ulcere superficiali aftoidi "a colpo d'unghia" simili a quelle della stomatite aftosa che successivamente si fondono in ulcere lunghe e serpinginose "ulcere lineari" orientate lungo l'asse dell'intestino;queste lesioni essendo separate da mucosa sana conferiscono un aspetto "ad acciotolato romano"

danno cronico alla mucosa

• distorsione dell'archittetturale che si manifesta  nel tenue con un appiattimento di grado variabile dei villi mentre nel colon con alterazioni della cripte che appaiono irregolari e ramificate,l' infiltrazione di neutrofili raggiunge anche l'epitelio delle cripte dando origine a piccoli ascessi criptici con distruzione della cripta stessa e atrofia progressiva
• metaplasia della mucosa intestinale che assume l' aspetto delle ghiandole gastriche antrali=metaplasia pilorica o sviluppa cellule di paneth nel colon distale dove normalmente sono assenti=metaplasia a cellule di paneth
• fissurazione che si sviluppano fra le pliche della mucosa e spesso penetrano in profondita della parete intestinale provocando aderenz mentre un ulteriore penetrazione porta alla formazione di fistole

granulomi non caseificanti simili a quelli della sarcoidosi possono essere evidenziabili a livello di tutti gli strati della parete intestinale (e anche a livello dei linfonodi regionali) ,ma la loro assenza non esclude la diagnosi di morbo di chron

muscolaris mucosae,sottomucosa e muscolare propria sono ispessite ed interessate da fibrosi e determinano la formazione di stenosi

sierosa è granulosa ed opaca o grigiastra e spesso il tessuto adiposo mesenterico copre progressivamente l'intestino="grasso rampicante";il mesentere adiacente ai tratti colpiti può essere anch'esso ispessito edematoso e talvolta fibroso

in complesso la parete intestinale e ispessita a causa della flogosi ,edema ,fibrosi ed ipertrofia muscolare e spesso presenta un restringimento del lume evidenziabile radiologicamente come segno della corda= dovuto al passaggio di una piccola quantita di bario nella zona stenotica.

il danno causato dalla flogosi colica si traduce con:

wmalassorbimento generalizzato di acqua ed elettroliti

wmalassorbimento specifico di vit b12(anemia percinosa) e sali biliari (steatorrea ,calcolosi biliare)

wperdita di proteine(enteropatia proteinodisperdente)

walterazioni della motilita intestinale x formazione di segmenti peristaltici rigidi e compromissione del plesso mioenterico della tonaca muscolare(colon si dilata progressivamente =>megacolon tosico)

dal punto di vista clinico il mdc è una patologia ad andamento cronico con spinte evolutive in cui si riconosce un esordio seguito da un alternanza di periodi con manifestazioni infiammatorie di intensita variabile con periodi di remissioni;alla sintomatologia intestinale si possono aggiungere manifestazioni extraintestinali

wmanifestazioni intestinali=>dolore addominale crampiforme,diarre acquosa commista a muco,pus e sangue nelle forme coliche o untuosa nelle forme ileali,rettorragia,compromissione stato generale (febbre ,dimagrimento ,anemia)

wmanifestazioni extraintestinali=>articolari(poliartriti,spondiliti anchilosanti) cutanee(eritema nodoso,stomatite aftosa), oculari (episclerite ,uveite,irite) epatiche (colangite sclerosante) calcolosi biliare o renale, manifestazioni perianali(marische edematose o ragadi)

complicanze=>ascessi come conseguenza di estensione in profondita delle ulcerazioni intestinali fino a creare una vera e propria perforazione che verra ciscoscritta da anse intestinali(pseudotumor) e formera per azione della flogosi e germi fecali una sacca contenente pus=ascesso;

=>fistole che possono essere esterne (ano-rettali o entero-cutanee generalmente in rapporto alla parete addominale in presenza di pregresse cicatrici) o interne (entero-eneteriche,entero-coliche in particolare ileo-sigmoidee,entero-vescicali)

=>occlusione intestinale

=>emorragia digestiva per danno arrecato dalla flogosi su strutture vascolari nell'ambito della parete colica

=>ca colon-retto (rischio di cancerizzazione minore rispetto alla rettocolite ulcerosa)

terapia è essenzialmente medica con antiinfiammatori (sulfalazina), cortisonici,antibiotici ,immunosoppressori (azotioprina) e chirurgica ma solo in caso di fallimento della terapia farmacologica o complicanze

2) rettocolite ulcerosa

tmalattia infiammatoria cronica del colon ad eziologia ignota con impronta emorragica ed ulcerazioni diffuse della mucosa;la patologia colpisce soprattutto mucosa e sottomucosa in maniera continua e puo localizzarsi a livello del retto(che è la localizzazione costante), sigma ,colon-colite subtotale o tutto colon retto-pancolite e ileo terminale (backwash ileites-sembra che in realta si tratti di una flogosi da reflusso per incontinenza della valvola ileocecale)

=>la patologia presenta 2 picchi di incidenza di cui uno intorno a 30aa e uno intorno ai 55-60aa essendo +freq nel sesso femminile

=>la teoria patogenica piu acreditata e quella di un alterazione genetica che determina una modificazione della barriera mucosa intestinale che si rende piu sensibile all'attacco di tossine ,batteri e meccanismi immunitari e/o una modificazione dello stato di tolleranza immunitaria o immunoesclusione percui e fisiologicamente consentita nel colon la presenza di una molle di antigeni di origine batterica ed alimentare senza che cio determini una risposta infiammatoria;pertanto alla perdita della tolleranza immunologica vista la grossa quantita di antigeni presenti nel colon consegue una risposta immunitaria aspecifica(flogosi cronica)

distinguiamo le seguenti alterazioni

infiammazione della mucosa-che appare iperemica,granulosa,friabile e facilmente sanguinante;a livello della lamina propria è presente un infiltrato mononucleato con associato neutrofili ed occasionali eosinofili e mastcells.

ulcerazioni-che come nel mdc si orientano lungo l'asse dell'intestino;le ulcere sono superficiali (le cellule della mucosa colica per danno flogistico vanno incontro a vacualizzazione e si staccano dalla membrana basale generando ulcere);difficilmente riscontriamo ulcere serpinginose(caratteristiche del mdc); spesso i margini sottominati di ulcere adiacenti si connettono fra loro dando luogo a "tunnel" ricoperti da sottili ponti costituiti da mucosa residua.

pseudopolipi infiammatori-che sono tratti di mucosa colica ispessita che protrude nel lume intestinale assumendo aspetto polipoide;si tratta di esiti di tentativi di riparazione della mucosa colica.

danno cronico alla mucosa

• alterazioni della cripte dove per la presenza di un infiltrato infiam -matorio si formano ascessi criptici i quali svuotandosi generano microulcerazioni
• atrofia della mucosa con appiatimento o diminuzione dello spessore
• alterazioni epiteliali che vanno da displasia al carcinoma manifesto

muscolaris mucosae,sottomucosa e muscolare propria sono ispessite ed interessate da fibrosi ma si ha generalmente sclerosi generalizzata senza stenosi

in complesso la parete intestinale a differenza del mdc non e ispessita e anche la sierosa risulta generamente indenne

dal punto di vista clinico il mdc è una patologia ad andamento cronico con spinte evolutive in cui si riconosce un esordio seguito da un alternanza di periodi con manifestazioni infiammatorie di intensita variabile con periodi di remissioni;alla sintomatologia intestinale si possono aggiungere manifestazioni extraintestinali

wmanifestazioni intestinali=>dolore addominale crampiforme (gen lungo la cornice colica sollevato dall'evacuazione),diarrea sanguinolenta o rettorragia ,tenesmo rettale,urgency, compromissione stato generale (febbre ,dimagrimento ,anemia,tachicardia,disprotidemia)

wmanifestazioni extraintestinali=>articolari(poliartriti,spondiliti anchilosanti) cutanee(eritema nodoso,stomatite aftosa), oculari (episclerite ,uveite,irite) epatiche (colangite sclerosante)

complicanze=>perforazioni intestinali per danno della parete con peritonite stercorracea,megacolon tossico,emorragia digestiva e cancro che può essere diffuso su uno o più segmenti intestinali(il rischio della trasformazione neoplastica è maggiore nei paz che hanno manifestato la malattia in età giovanile,in paz con più di 20aa di malattia e in paz con lesioni estese-tutto colonretto)

la spia di un possibile sviluppo di un cancro è dato dal grado di displasia della mucosa colica (fare pancolonscopia con biopsia)

displasia lieve in piu punti di prelievo confermata da un secondo istologo rappresenta un indicazione alla colectomia

displasia grave in piu punti di prelievo confermata da un secondo istologo rappresenta un indicazione alla colectomia

displasia grave in un solo punto di prelievo si deve decidere se fare colectomia o nuovo controllo con pancolectomia e biopsia dopo 6 mesi

terapia è essenzialmente medica con antiinfiammatori (sulfalazina), cortisonici,antibiotici ,immunosoppressori (azotioprina) e chirurgica (colectomia totale con ileostomia ileale definitiva)

morbo di chron versus rettocolite ulcerosa

polipi non neoplastici

polipo e una massa che protude nel lume intestinale la quale puo essere

peduncolata o sessile a seconda che sia o meno provvista da un

asse di sostegno (sono generalmente di natura epiteliale e piu raramente di natura connettivale) e sono suddivisi in

1)polipi non neoplastici che derivano da un alterazione dell'architettura o da un processo infiammatorio e che non hanno potenzialita di trasformazione neoplastica maligna polipi iperplastici

polipi amartomatosi(polipi giovanili e di peutz-jaghers)

polipi infiammatori

polipi linfoidi

2) polipi neoplastici che derivano da un alterato processo di maturazione della mucosa(displasia proliferativa ) essendo lesioni neoplastiche precursori di un carcinoma        polipo o adenoma tubulare

polipo o adenoma villoso

polipo o adenoma tubulovilloso

polipi iperplastici

tpolipi epiteliali,singoli o piu freq multipli,gen localizzati a livello del retto-sigma che posso presentarsi a qualsiasi eta anche se la diagnosi viene fatta gen tra 60-70 anni;non hanno potenzialita maligna

(sono i piu frequenti tanto che si possono riscontrare in piu del 50% degli individui di eta superiore ai 50anni)

macroscopicamente

• i polipi iperplastici sono sessili,piccoli <5mm,lisci,molli,rotondeggianti o digitiformi brunastri e situati alla sommita di una plica mucosa

istologicamente

• i polipi iperplastici sono costituiti da ghiandole ben formate e cripte delineate da cellule epiteliali non neoplastiche che per la maggior parte  appaiono differenziate verso i tipi cellulari caliciforme maturo ed assorbente ,la lamina propria è scarsa e il ritardato ricambio cellulare porta a dei ripiegamenti delle affolate cellule epiteliali creando un profilo epiteliale serrato
• raramente i polipi iperplastici contengono focolai di trasformazione adenomatosa

polipi amartomatosi

trappresentano malformazioni amartomatose focali della mucosa qdi gen singole e senza potenzialita maligna

amartoma=tumore formato dalla mescolanza non armoniosa e non organizzata di tutti gli elementi della mucosa sulla quale si sviluppano

nel caso della mucosa colica avremmo epitelio e ghiandole normali ma in quantita enorme,non proliferanti ed intracciati a fibre muscolari della muscolaris mucosae

1)polipi giovanili

tpolipo amartomatoso gen localizzato a livello del retto(80%) che si presenta gen in bambini al di sotto di 5 anni (raro adulti=>polipo da ritenzione);possono essere singoli e sporadici o multipli,ereditari a trasmissione autosomica dominante-sindrome poliposa giovanile(molto polipi amartomatosi 30-40 distribuiti a livello del retto,tenue,stomaco ed esofago)

macroscopicamente

• i polipi giovanili sono peduncolati,grandi con diametro da 1-3 cm rottondeggianti, a superficie liscia o lievemente lobulata e un lungo peduncolo (fino a 2cm)

istologicamente

• i polipi giovanili sono costituiti per la maggior parte da lamina propria che contiene numerose ghiandole dilatate cisticamente in superficie si possono rilevare flogosi,congestione od ulcerazione

2)polipi di peutz-jaghers

tpolipo amartomatoso gen localizzati a livello del intestino tenue 100%,colon 30% e stomaco 25%;possono essere singoli e sporadici o multipli e ereditari a trasmissione autosomica dominante -sindrome di peutz-jaghers

sindrome di peutz -jaghers patologia ereditaria autosomica dominante caratterizzata dalla presenza di polipi amartomatosi (gen una decina) disparsi in tutto il tratto gastrointestinale e melanosi=iperpigmentazioni cutane e mucosa attorno alle labbra,mucosa orale,viso,genitali e superficie palmare delle mani;sebbene i polipi amartomatosi non hanno potenzialita maligna qti soggetti hanno maggior rischio di svuluppare carcinomi del pancreas.mammella,polmoni,ovaia e utero(stare attenti che se qti paz sviluppano carcinoma esso non deriva da un polipo amartomatoso ma da un polipo adenomatoso associato)

macroscopicamente

• i polipi di peutz-jaghers sono peduncolati,grandi,a superficie lobulata

istologicamente

• i polipi di peutz-jaghers sono costituiti da un asse portante formato da connettivo e muscolo liscio che circonda un notevole numero di ghiandole rivestite da epitelio intestinale normale ricco di cellule caliciformi

polipi infiammatori o pseudopolipi

t sono estroflessioni della mucosa colica infiammata rigenerante circondate da una zona di ulcerazione che gen insorgono in paz portatori di malattie infiammatorie croniche come morbo di chron e rettocolite ulcerosa

polipi linfoidi

t sono essenzialmente varinati delle normali rilevatezze della mucosa contenenti tessuto linfoide intramucoso

polipi neoplastici

=>gen sono polipi peduncolati piccoli e piu raramente grossi polipi sessili

che vengono classificati in 3 sottotipi

polipi o adenomi tubulari caratterizzati da ghiandole tubulari o che presentano un architettura tubulare in piu del 70% della loro struttura e rapp la stragrande maggioranza

polipi o adenomi villosi caratterizzati da protrusioni villose o che presentano caratteri villosi in piu del 50% della propria struttura e rapp 5-10% degli adenomi

polipi o adenomi tubulovillosi caratterizzati da un insieme di ghiandole tubulari e protrusioni villose(quest'ultima presente per piu del 25-50% dell'intera struttura) e rapp 1% degli adenomi

=>la prevalenza dei polipi neoplastici e del 20-30% nei soggetti di eta inferiore ai 40anni e del 40-50% nei soggetti di eta superiore ai 60anni;maschi e femmine sono colpiti in ugual misura

=>tutte le lesioni adenomatose sono il risultato di una proliferazione displastica dell'epitelio(displasia che puo essere lieve o severa fino a costituire un carcinoma in situ);e stato dimostrato che la maggior parte dei adenocarcinomi colici origiano da una lesione benigna (polipo) preesistente.

=>il rischio di malignita delle lesioni adenomatose e correlato a 3 carat -teristiche dimensioni del polipo

architettura istologica

severita della displasia

di conseguenza possiamo affermare che gli adenomi tubulari hanno minor rischio di trasformazione maligna rispetto agli adenomi villosi in qto i primi sono abitualmente piccoli(diametro<1cm) mentre i secondi grandi (diametro >4cm)e in qto la diplasia severa si riscontra piu frequantemente nelle zone villose;infine il tempo richiesto perche il polipo raddoppi il suo volume e stato valutato intorno a 10anni

adenomi tubulari

=>90% sono localizzati a livello del colon (+freq retto-sigma) e 10% a livello dell'intestino tenue e stomaco

macroscopicamente

• gli adenomi tubulari sono singoli(a volte 2-3 in diversi settori colici), possino essere piccoli e sessili a contorni lisci o lobulati ,piu grandi e peduncolati(raramente superano 2,5cm di diametro)

istologicamente

• gli adenomi tubulari possiedono un peduncolo costituito da tessuto fibromuscolare e da proeminenti strutture vascolari(che prendono origine della sottomucosa) ed e rivestito da mucosa colica normale non neoplastica;la testa moriforme del polipo è costituita da epitelio neoplastico che forma ghiandole ramificate rivestite da cellule alte,ipercromatiche,dicordinate che possono o no secernere mucina;tali strutture ghiandolari sono separate dalla lamina propria
• possono essere presenti tutti i 3 gradi di displasia;la displasia severa (carcinoma in situ)può manifestarsi con aree di franca trasformazione maligna confinate alla mucosa(carcinoma intramucoso)mentre l'invasione del peduncolo sottomucoso del polipo segna la comparsa di una adenocarcinoma invasivo precoce

aaa

nb.di solito nella mucosa intestinale la componente cellulare deputata alla proliferazione e rimpiazzo delle cellule esfoliate si localizza sul fondo delle cripte mentre la superficie esterna non e proliferante;nei polipi neoplastici le cellule proliferanti sono spesso presenti anche sulla superficie esterna e la crescita cellulare forma strutture ghiandolari o villi

adenomi villosi

=>gen sono localizzati nel retto o retto-sigma

macroscopicamente

• gli adenomi villosi  sono sessili,grandi (possono raggiungere anche 10cm) con aspetto vellutato "a cavolfiore" sporgendo per 1-3 cm al di sopra della mucosa circostante

istologicamente

• gli adenomi villosi  sono costituiti da papille digitiformi che centralmente presentano una scarsa quantita di lamina propria rivestita da un epitelio colonnare displastica( tutti i 3 gradi di displasia ma piu freq displasia grave);abitualmente si riscontrano cellule neoplastiche con nucleo ipercromico e di dimensioni diverse

adenomi tubulovillosi

=>hanno caratteristiche intermedie tra le lesioni tubulari e quelle villose

=>possono essere peduncolati o sessili

=>il rischio di trasformazione maligna di qte lesioni e correlato alla percentuale delle aree villose

dal punto di vista clinica i polipi possono essere asintomatici o sintomatici (rettoraggia,anemia e raramente ostruzione intestinale;talvolta qti polipi secernono grosse quantità di materiale mucide contenente proteine e potassio da causare ipoproteinemia e ipopotassemia)

per valutare meglio le scelte terapeutiche da attuare considerare sempre che:

wdisplasie severa-carcinoma in situ non e una lesione con capacita metasta -tiche e qdi viene considerata una lesione benigna

wcarcinoma intramucoso ha un potenziale metastatico scarso o nullo qto anche in virtù del fatto che nella sottomucosa colica i vasi linfatici sono pratticamente assenti

wadenocarcinoma invasivo nel momento in cui attraversa la muscolaris mucosae e raggiunge la sottomucosa e da considerare lesione maligna con potenzialita metastatiche;tuttavia l'asportazione endoscopica dell'adenoma che lo contiene puo essere ancora pratticata se sono rispettate le seguenti condizioni=>adenocarcinoma e superficiale e non raggiunge il margine di

resezione alla base del peduncolo

=>e assente l'invasione vascolare o linfatica

=>il carcinoma non e scarsamente differenziato

windipendentemente dalla presenza di un carcinoma l'unico trattamento adeguato per un adenoma peduncolato o sessile e la resezione completa e se permane dell'epitelio adenomatoso il paz e considerato ancora portatore di una lesione precancerosa

sindromi poliposiche

1.poliposi adenomatosa famigliare

tmalattia autosomica dominante che si manifesta generalmente tra 15-30anni (eccezionalmente prima dei 5anni o dopo 50anni) legata ad un'alterazione del gene apc situato sul cromosoma 5 che e deputato alla migrazione delle cellule coliche dalla membrana basale alla superficie;l' alterazione di qto gene si traduce con la comparsa di numerossisimi polipi (gen 1000) a livello colico ma anche gastrico,duodenale e raramente digiuno-ileale(spesso come patologia associata e presente un ipertrofia congenita dell'epitelio retinico)

=>essendo molto numerosi la loro giustapposizione fa pratticamente scomparire la mucosa colica che assume un aspetto "a tappeto spesso"

=>generalmente i polipi sono piccoli < 5mm sessili e piu raramente peduncolati(a volte il peduncolo e ricoperto a sua volta di piccoli polipi "a testa di spillo")e presentano zone di diplasia grave tanto che dopo 20 anni di malattia il rischio di insorgenza di un ca colon rettale e del 100%

=>clinicamente di manifesta con diarrea,dolori addominali e rettorragia

=>qti paz hanno un follow up costante con pancolonscopia ogni aa tra 12-25aa,ogni 4aa tra 25-35aa ogni 3 anni tra 35-50 anni(in piu screening famigliare per i soggetti a rischio come i parenti di 1° grado del paziente)

=>terapia chirurgica con colectomia totale+mucosectomia rettale e ripristino continuita digestiva attraverso l'ileostomia (se cerca di evitare protocolectomia totale qdi l'amputazione ano rettale perche abbassa unlteriormente la qualita di vita dei paz e perche la recidiva moncone rettale puo essere abbastanza ben controllata con eletrodistruzione per via endoscopica o chirurgica)

2.sindrome di gardner

tsindrome caratterizzata dall'associazione di una poliposi adenomatosa famigliare con lesioni del tipo cisti epidemoidi multiple,cisti mascellari,osteomi multipli (mandibola,osso frontale),tumori desmiodi(che + freq si sviluppano su cicatrici addominali)fibromatosi mesenteriche e retroperitoneali

3.sindrome di turcot

tsindrome caratterizzata dall'associazione di una poliposi adenomatosa famigliare con tumori del sistema nervoso centrale

neoplasie maligne colon-retto

=>il carcinoma del colon-retto rappresenta 90% delle neoplasie maligne del colon retto (gen e un adenocarcinoma)ed e la 2° causa di morte negli adulti dopo ca polmonare (x il sesso maschile) e ca mammella (x il sesso femminile);eta media di insorgenza 60-65anni

=>il carcinoma del colon e una neoplasia dell' eta avanzata (60-70 anni) e interessa con uguale frequenza entrambi i sessi

=>il carcinoma del retto e una neoplasia che si presenta dopo 40 anni con un incremento progressivo fino ai 70-80 anni e colpisce prevalentemente il sesso maschile

=>la maggior parte dei carcinomi del colon-retto insorgono in modo sporadico e solo 1-3% insorgono in pazienti con sindrome poliposa ereditaria o in casi famigliari di ca colonrettale(sindrome di lynch)

=>le lesioni neoplastiche si localizzano nel

dal punto di vista eziopatogenetico vengono chiamati in causa come

1.fattori di rischio

wdieta povera di fibre e ricca di grassi/proteine animali

-fibre hanno un ruolo protettivo in qto aumentano la massa fecale e il

transito intestinale facendo si che le possibili sostanze cancerogene

restino a contatto con la mucosa colica per poco tempo e vengono

trasformate dalla flora batterica in ac grassi cono catena corta

che abbassano il ph colico(6.5) inibendo la decarbossilazione dei ac

biliari in ac deossicolico che e un potenziale cancerogeno

-grassi e proteine animali sarebbero in grado di accelerare la trasforma

zione maligna di pre-esitenti polipi adenomatosi(polipo ca. in situ

carcinoma) ;la patogenesi è probabilmente legata ai composti azotati di

provenienza batterica intestinale (flora batterica alterata) che eser-

citano una funzione cancerogena attraverso un meccanismo danno-

riparazione protratto nel tempo

wsedentarieta

wfumo di sigaretta

weta > 50 anni

2.fattori predisponenti

wpoliposi trasmesse geneticamente:poliposi famigliare del colon-

retto, sindrome di gardner,sindrome di peutz-jaghers,sindrome di

turcot,poliposi giovanile

wpolipo adenomatoso del colon-retto(il tempo di trasformazione in

senso neoplastico maligno è di 10-15 anni e la probabilità aumenta per polipi

villosi (40% in più rispetto ai polipi tubulari),polipi di diametro >2 cm e per

paz con eta>60anni

w storia famigliare di carcinoma colonrettale:sindrome di lynch di

tipo 1 e 2

wstoria di malattia infiammatoria del colon:rettocolite ulcerosa,

morbo di chron

wpregressa storia personale di carcinoma del colonretto

screening-deve essere fatto dopo 40-50 anni (soprattutto nel sesso meschile)

• esplorazione rettale e ricerca di sangue occulto nelle feci ogni 5anni
• pancolonscopia o sigmoidorettoscopia + rx clisma opaco ogni 10 anni

i principali istotipi del carcinoma colon-rettale sono

adenocarcinoma

-adenocarcinoma classico

-adenocarcinoma mucinoso

-carcinoma a cellule ad anello con castone

carcinoma squamoso(gen nel retto distale e canale anorettale)

carcinoma adenosquamoso

xadenoacantoma

carcinoma indifferenziato a piccole cellule

macroscopicamente

• la lesione neoplastica presenta 5 tipo di crescita

forma vegetante(+ freq nel colon dx=cieco e ascendente e retto) che si presenta come una massa esofitica "a cavolfiore" che si aggetta nel lume colico,presenta aree necrotico-emorragiche superficialmente ed ha scarsa tendenza a infiltrare la parete e tessuti circostanti

forma infiltrante(+freq del colon sx) che si presenta come una placca che tende a diffondersi nel contesto della parete colica deformandola e generando stenosi cisconferenziale" ad anello di tovagliolo"

forma ulcerata(+ freq nel retto-sigma) che si presenta come un ulcera maligna di forma rotonda o oblunga,fondo necrotico e bordi sollevati ed iregolari che ha elevata tendenza a diffondersi nel contesto della parete colica e nei tessuti circostanti

forma scirrosa(+ freq nel colon sx) che si presenta come una massa solida biancastra che infiltra la parte colica

forma colloide(+ freq nel colon sx) che si presenta come una tumefazione voluminosa di aspetto gelatinoso (è formata da cellule ad anello con castone)

nb-gli aspetti colore e consistenza variano a seconda delle varie fasi del tumore e possiamo avere un colorito bianco lardaceo o rosso emorragico cosi come la consistenza puo essere dura o molle (xfenomeni necrotici-emorragici)

istologicamente

• la lesione neoplastica origina dall' epitelio ghiandolare della mucosa colica ed è costituita da cellule cilindriche alte simili alle lesioni adenomatose ma che invadono sottomucosa e muscolare propria o da cellule indiferenziate ;le lesioni invasive provocano intensa reazione stromale responsabile della consistenza dura della neoplasia
• alcune lesioni sono costituite da cellule che producono mucina che viene secreta nei lumi ghiandolari o nell'interstizio della parete intestinale dissecandola e favorendo la diffusione neoplastica o altre sono costituite da cellule ad anello con castone
• in alcune lesioni si riconoscono focolai di differenziazione neuroendo -crina o focolai di differenziazione squamosa

diffusione neoplastica

per continuita:a monte a valle del segmento colico primariamente interessato dalla lesione neoplastica sia in senso trasversale(stenosi) che longitudinale (vengono interessati tutti i strati della parete mucosa, sottomucosa,muscolare sierosa)

per contiguita:agli organi vicini (generalmente negli stadi avanzati)

per via linfatica:alle stazioni linfonodali presenti a questo livello :linfonodi regionali o marginali-paracolici,epicolici;linfonodi intermedi o del meso e linfonodi centrali posti all'origine dei vasi che irrorano ivari distretti del colon

per via ematica:fegato ed una volta superata la barriera epatica al polmone ,cervello,ossa

per via endocelomatica:nel caso in cui le cellule neoplastiche una volta infiltrata la sierosa cadono per esfoliazione e vanno ad attichire sul peritoneo (carcinosi peritoneale) o ovaia(tumore di krukenberg)

indicativi nella valutazione del ca colon rettale sono

1.grading

g1 ben differenziato caratterizzati da prognosi migliore (eccetto adeno -carcinoma mucinoso a prognosi peggiore per la sua tendenzza di diffondere per via endocelomatica)

g2 moderatamente differenziato

g3 poco differenziato caratterizzato da prognosi peggiore            

2.classificazione tnm

t-dimensioni del tumore

tis-carcinoma in situ

t1-tumore confinato alla mucosa e sottomucosa

t2-tumore che interessa la muscolare

t3-tumore a tutto spessore che puo interessare gli organi limitrofi ma non il peritoneo

t4-tumore che intacca il peritoneo

n-linfonodi regionali

n0-assenza di metastasi linfonodali

n1-linfonodi interessati entro 3cm

n2-linfonodi interessati oltre 3 cm

metastasi a distanza

m0-assenza metastasi a distanza

m1-metastasi a distanza presenti

3.stadiazzione

stadiazzione di dukes

stadiazzione di aster-coller

dal punto di vista clinico il carcinoma del colonretto può essere asintomatico o sintomaticowalterazioni del alvo (diarrea cronica alternata a stipsi x

colon dx o stipsi ingravescente talvolta ass a diarrea x colon sx

wdolori addominali quadranti dx o lungo la cornice colica che

si accompagnano a distensione addominale

wperdita ematica con le feci-rettorragia

walterazioni stato generale:anemia sideropenica,dimagrimento,

anemia,astenia,febbricola

fare colonscopia (pancolonscopia o rettosigmoidoscopia)+biopsia,ev rx clisma opaco con doppio mdc,ecografia transrettale (per vedere interessamento parete di carcinomi rettali),esami sangue (emocrmo con formula),ricerca sangue occulto nelle feci e dosagguio markers tumorali (cea,gica)e per stadiazzione preoperatoria-rx torace,ecografia epatica ,tac/rmn addominopelvica

terapia

• stadio 1 e 2 terapia chirurgica radicale(resezione tratto intestinale interessato;resezione deve cadere almeno 5 cm distante dalla lesione tenendo conto anche della vascolarizzazione)+linfadenectomia e ricostruzione continuita intestinale + follow up

il follow up va fatto per almeno 5 anni dalla data del intervento con dosaggio markers tumorali ed ecografia epatica ogni 6mesi -1anno e colonscopia,rx torace,tac addominopelvica anno

• stadio 3terapia chirurgica radicale+ chemioterapia/radioterapia adiuvante;la chemioterapia migliora la sopravvivenza dei paz con metastasi linfonodali mentre la radioterapia migliora il controllo locale della malattia
• stadio 4 terapia chirurgica radicale tumore primitivo+terapia chirurgica metastasi+chemioterapia

se tumori non resecabili radicalmente va fatta resezione palliativa

prognosi -la sopravvivenza a 5 anni e del 100 stadio a,67% stadio b1,54% stadio b2,43% stadio c1,23% stadio c2,infausta stadio d (nb il fattore prognostico principale e l'estensione della lesione al momento della diagnosi)