ObesitÀ infantile

OBESITÀ INFANTILE

Per definire obeso un bambino non è sufficiente il BMI, perché tale rapporto cala fisiologicamente dalla nascita ai 4 anni per poi aumentare nuovamente; esistono perciò percentili specifici che possono essere d'ausilio al pediatra. In alternativa, si può considerare sovrappeso un bambino il cui peso superi del 20% quello ideale per la sua altezza, e obeso se supera del 40%.

Classificazione

Obesità iperplastica: è associata ad aumento del numero delle cellule adipose, e avviene nei primi due anni di vita e alla pubertà; è irreversibile;

Obesità ipertrofica: è associata ad aumento del volume degli adipociti, ed è la più frequente.

Eziologia

diencefalo-ipofisaria: tumorale, infiammatoria, traumatica, sindrome di Pickwick;

endocrina: sindrome di Cushing, ipotiroidismo, castrazione, pseudoipoparatiroidismo;

genetica: sd. Bardet-Biedl, sd. Prader-Willi, sd. Alstrom, mutazioni a carico dei geni della leptina, del suo recettore, della melanocortina e recettore, del recettore per l'ormone tiroideo;

essenziale: 90% dei casi, dovuta ad iperalimentazione.

Epidemiologia in Italia e fattori di rischio: nel nostro Paese nel 1999-2000 la percentuale di bambini ed adolescenti (per un campione di età compresa tra i 6 ed i 17 anni) in sovrappeso raggiunge circa il 20%, mentre è pari al 4% la quota degli obesi. Il problema interessa soprattutto la fascia di età 6-13 anni, e predilige i maschi.

Osservando i dati, si nota come il problema dell'obesità infantile peggiori scendendo dal nord al sud del Paese.

Per ciò che concerne i principali fattori di rischio dell'eccesso di peso dei ragazzi con età compresa tra i 6 e i 17 anni, nell'analisi sono stati presi in considerazione la familiarità (sia nella sua componente genetica che in quella ambientale), la sedentarietà come stile di vita ed infine lo status socio-economico, ed in particolare il livello di istruzione della madre ed il giudizio sulle risorse economiche della famiglia.

Per quanto riguarda il primo fattore, è emerso che avere uno o più genitori con eccesso di peso comporta un maggior rischio per bambini e adolescenti di avere lo stesso problema. Più precisamente, dall'indagine Istat risulta che in presenza di entrambi i genitori in sovrappeso o obesi, la percentuale di ragazzi nella fascia di età esaminata che presentano lo stesso disturbo è di circa il 34%, mentre la quota scende al 18% se nessuno dei due genitori lamenta un eccesso di peso. La percentuale è di circa il 25% se a pesare troppo è solo la mamma (25,4%) o solo il papà (24,8%). Inoltre, se in famiglia c'è almeno un adulto obeso, senza tener conto del grado di parentela, i bambini tra i 6 e i 13 anni con problemi di peso sono ben il 42,1%.

Per quanto riguarda gli stili di vita, una delle maggiori cause di obesità e sovrappeso infantile è la sedentarietà, tanto che si tende sempre a dare più importanza al basso dispendio energetico conseguente ad una vita sedentaria, senza fisico-sportiva, rispetto all'assunzione di cibi molto calorici.

Complicanze: iperlipidemia, diabete mellito, ipertensione, turbe endocrine.

Trattamento dell'obesità essenziale

Il trattamento dell'obesità essenziale in età evolutiva deve tendere ad incidere positivamente ed in modo persistente su alimentazione, comportamento ed attività fisica del bambino e quindi i programmi terapeutici non possono prescindere dal prevedere un intervento su ciascuno dei tre livelli.

Tuttavia, bisogna considerare che, qualunque trattamento non può prescindere da alcune considerazioni:

Innanzitutto, stiamo parlando di individui il cui apporto calorico netto deve essere, necessariamente, positivo, questo per favorire l'accrescimento staturo-ponderale;

Inoltre, bisogna considerare anche le inferenze sulle abitudini alimentari del bambino da parte del genitore, ovvero un buon approccio terapeutico non può prescindere dal coinvolgimento del genitore.

Da qui, il ruolo del pediatra deve essere volto non solo all'educazione alimentare del bambino ma anche a spronare i genitori ad adottare uno stile di vita sano.

Per quanto riguarda la terapia dietetica dell'obesità essenziale i suoi scopi possono essere sintetizzati nei seguenti punti:

riduzione del sovrappeso e raggiungimento di un nuovo equilibrio fra spesa energetica ed intake calorico (mediante il potenziamento dell'attività fisica e la modificazione persistente di stile di vita ed abitudini nutrizionali);

mantenimento della massa magra e quindi in particolare della massa muscolare che rappresenta il compartimento corporeo metabolicamente attivo, in grado di incidere positivamente sul metabolismo basale e, di conseguenza, sulla spesa energetica totale;

riduzione della massa grassa;

mantenimento di ritmi di accrescimento adeguati;

raggiungimento di un corretto rapporto fra peso e statura;

corretta nutrizione con ripartizione adeguata in nutrienti e scelta di alimenti capaci di indurre elevato senso di sazietà;

mantenimento dell'equilibrio staturo-ponderale raggiunto;

prevenzione delle complicanze dell'obesità.

L'obiettivo dell'intervento sull'obesità infantile, è la regolazione del peso corporeo e della massa grassa mediante un intervento adeguato dal punto di vista sia antropometrico che psicologico.

Per ottenere un corretto e duraturo rapporto tra peso e statura, il programma terapeutico deve riuscire a modificare in modo radicale le abitudini nutrizionali e di vita del bambino e della sua famiglia, con una vera e propria azione educativa.

Il coinvolgimento e la collaborazione di tutta la famiglia, infatti, sono presupposti fondamentali per il successo della terapia impostata. I dati riportati in letteratura dimostrano inoltre che, per ottenere risultati a lungo termine, è necessario un intervento qualificato, impegnativo e costante.

Il monitoraggio clinico nel tempo è indispensabile per valutare l'adeguatezza dell'approccio terapeutico prescelto e per guidare eventuali modificazioni.

I diversi schemi dietetici possono consentire la riduzione del sovrappeso attraverso:

mantenimento del peso corporeo;

riduzione del peso.

Prima di consigliare uno schema dietetico, al fine di scegliere il più opportuno, è importante valutare:

età del bambino;

entità del sovrappeso;

eventuali complicanze relative all'obesità già presenti o ad aumentato rischio di comparsa a causa di familiarità positiva;

rischio cardiovascolare, mediante una accurata anamnesi familiare;

eventuale presenza e gravità del disturbo del comportamento alimentare (DCA);

abitudini nutrizionali;

abitudini di vita (attiva o sedentaria);

esame obiettivo completo.

E' inoltre necessario tenere conto dei fabbisogni calorici e nutrizionali nelle diverse età, delle possibilità di una buona compliance da parte del bambino e della sua famiglia e dei risvolti psicologici e sociali della terapia dietetica in questione.

Premesso che l'educazione nutrizionale rappresenta lo strumento cardine del trattamento dietetico dell'obesità essenziale infantile, i possibili approcci dietetici applicabili sono due:

educazione alimentare verso una dieta bilanciata normocalorica;

dieta ipocalorica bilanciata.

Un ulteriore intervento dietetico è rappresentato dalla dieta a risparmio proteico, riservata a casi selezionati.

Dieta bilanciata normocalorica: La dieta normocalorica, associata a potenziamento dell'attività fisica, si prefigge di ottenere riduzione del sovrappeso mediante mantenimento peso, ed è indicata per:

bambini di età inferiore agli 8 anni;

bambini di età superiore agli 8 anni con eccesso ponderale lieve o moderato, in assenza di complicanze;

bambini di età superiore agli 8 anni la cui alimentazione abituale risulti molto ipercalorica.

Per impostare una corretta alimentazione, è importante conoscere le abitudini di vita del bambino e fornire strategie per potenziale l'attività fisica.

La dieta normocalorica si fonda sui seguenti principi:

apporto calorico pari a quello indicato dai LARN (Livelli di Assunzione giornaliera Raccomandati di Nutrienti per la popolazione italiana) per sesso ed età staturale (ricordiamo che l'apporto calorico raccomandato dai LARN è previsto per bambini con spesa energetica moderata.

Rispetto alle abitudini del bambino, le modificazioni più rilevanti che ci si prefigge sono:

evitare il consumo di alimenti al di fuori dei 4-5 pasti consigliati: il bambino deve imparare a mangiare ai pasti, seduto a tavola, con gli altri componenti della famiglia;

promozione e valorizzazione della prima colazione che troppo spesso è inadeguata; il bambino deve essere educato all'assunzione di alimenti quali: latte o yogurt, cereali (pane meglio se di tipo integrale, cereali pronti, fette biscottate), frutta, marmellata;

spuntini e merenda a base di frutta, yogurt, pane o focaccia;

assunzione di un pasto completo sia a pranzo che a cena. In tali occasioni ci deve essere la presenza di un piatto "unico" o di un primo ed un secondo piatto, accompagnati sempre da verdura e frutta, in porzioni adeguate all'età del bambino.

Questo tipo di approccio è caratterizzato da una buona accettazione in quanto non comporta eccessive restrizioni, da una riduzione graduale e duratura del sovrappeso, dall'educazione del bambino e dell'intero nucleo familiare ad una corretta alimentazione. Le difficoltà possono essere rappresentate da una scarsa visibilità del risultato a breve termine e quindi dal limitato rinforzo positivo.

Dieta ipocalorica bilanciata: Ha lo scopo, associata a potenziamento dell'attività fisica, di ottenere una riduzione del sovrappeso in un periodo relativamente breve di tempo ed è indicata per:

bambini di età superiore a 8 anni con obesità di grado medio-elevato;

bambini di età superiore a 8 anni con eventuale presenza di complicanze;

bambini di età superiore a 8 anni in cui la dieta normocalorica bilanciata sia risultata inefficace.

La dieta ipocalorica si ispira alla dieta normocalorica bilanciata, nella formulazione bisogna tenere conto che, nonostante la riduzione delle calorie, devono essere assicurati i fabbisogni di proteine e grassi. Si raccomanda particolare attenzione per quanto riguarda la valutazione dell' intake di calcio che potrebbe risultare carente. In tal caso si consiglia il consumo di un corretto apporto di acqua medio-minerale.

Gli aspetti positivi presentati da questo schema dietetico sono dati dal rinforzo psicologico positivo dato dal soddisfacente dimagrimento, dalla garanzia di un normale accrescimento staturo-ponderale, dall'acquisizione di una corretta educazione da parte di tutto il nucleo familiare e dalla creazione diun'associazione mentale tra riduzione del sovrappeso e dieta sana (e non tra dimagrimento e dieta drastica).

I problemi come per la dieta normocalorica sono rappresentati dalla difficoltà di accettare ed acquisire abitudini nutrizionali e di vita diverse dalle precedenti.

Una volta impostato il programma dietetico (dieta normocalorica bilanciata o ipocalorica bilanciata), l'efficacia del trattamento deve essere verificata con controlli clinici periodici effettuati dal pediatra meglio se in collaborazione con un dietista, a scadenza non superiore a 6-8 settimane fino al raggiungimento dell'obiettivo e ogni 4-6 mesi per i successivi 3 anni. I controlli clinici periodici dovranno comprendere la misurazione dei valori antropometrici ed un'attenta valutazione della compliance del paziente e della sua famiglia agli interventi proposti, valorizzando i miglioramenti, evidenziando eventuali difficoltà, con disponibilità a modificare eventualmente l'approccio iniziale.

Dieta a risparmio proteico: E' un tipo di approccio che deve essere riservato a pazienti selezionati, cioè ad adolescenti con obesità di grado elevato (sovrappeso superiore al 70%) che non presentino condizioni cliniche e/o metaboliche che rendano controindicato tale trattamento e nei quali si reputi opportuno ottenere un rapido e marcato calo ponderale.

Lo scopo è quindi quello di ottenere, compatibilmente con la sicurezza del trattamento, nel periodo di tempo più breve possibile un rapido calo ponderale. La dieta a risparmio proteico richiede un monitoraggio clinico e metabolico serrato in particolare per il rischio di aritmie cardiache e grave chetosi.

Nella dieta a risparmio proteico gli unici alimenti permessi sono carne, pesce e verdure. La dieta a risparmio proteico fornisce un apporto energetico pari o inferiore a 800 Kcal/die; l'apporto proteico va da 1.5 a 2.5 g/kg/die e la percentuale di calorie da esse apportate può variare da 50 a 65%, il resto delle calorie giornaliere viene fornito dai lipidi presenti nei cibi ricchi di proteine (40%) e dai glucidi delle verdure (10%).

In corso di trattamento è indispensabile che vengano fornite alcune supplementazioni giornaliere: calcio (800 mg), KCl (25 mEq/l), vitamine ed oligoelementi, apporto di liquidi non calorici (2 l).

La dieta a risparmio proteico causa cali ponderali notevoli fino anche ad 1 kg alla settimana e ciò può indurre una pericolosa associazione mentale fra dimagramento e dieta drastica.

A lungo termine inoltre non vi è dimostrazione che offra migliori risultati rispetto alla dieta ipocalorica bilanciata.