Intestino

Colite Ischemica

La colite ischemica è una patologia caratterizzata da un infarto dell'intestino per:

Ridotta perfusione per trombosi arteriosa o arterosclerosi o embolie.

Ischemia non occlusiva da farmaci (digitale, ADH, propanololo).

Lesioni varie.

La zona colpita più di frequente è il colon a livello della flessura splenica perché è la zona spartiacque di irrorazione dell'arteria mesenterica superiore ed inferiore, ed anche perché questa zona del colon può facilmente andare incontro a torsione.

L'ischemia può essere:

Transmurale: tutta la parete, di natura emorragica; si presenta edematosa, ispessita, rossastra. Entro 1-4 giorni i batteri possono determinare necrosi della parete tanto da determinare fistole e batteriemia, sepsi, shock e morte.

Murale: interssa solo la sottomucosa e la mucosa e si presenta meno spesso emorragica. Anche qui la parete risulta ispessita ed edematosa.

Mucosa: interessa solo la mucosa e la  parete risulta intergra, ma solo la mucosa si presenta alterata e rossastra.

Cronica: l'ischemia cronica è caratterizzata da una insufficiente vascolarizzazione intestinale; ciò può comportate ulcerazioni (rettocolite-simili) e fibrosi della parete con la formazione di stenosi.

Questa patologia può simulare la RCU. I sintomi sono caratterizzati dall'improvvisa comparsa di dolori addominali, accompagnati da diarrea e vomito. Sono assenti i borborigmi intestinali e l'addome si presenta ligneo.

Megacolon congenito - malattia di Hirschprung

La malattia di Hirshprung è caratterizzata da una condizione di errato funzionamento dei plessi neuromuscolari della parete intestinale. I plessi nervosi intestinali derivano dalle creste neurali ed errori nella loro migrazione o nel loro sviluppo determinano questo quadro patologico caratterizzato da:

Una zona di parete intestinale con aganglionsi, iperganglionosi, ipoganglionosi o displasia neuronale o assenza completa d'innervazione; questa zona, quindi, è immobile.

La parete intestinale a monte in un primo momento subisce un aumento di peristalsi per compensare e poi si sfianca. Questo tratto può raggiungere anche i 15 cm di diametro.

In casi gravi il tratto intestinale colpito può subire completa perdita delle proprie funzioni, da cui può scaturire uno squilibrio idroelettrico, nonché perforazione dell'intestino o dell'appendice con conseguente peritonite.

Il megacolon può anche essere secondario alla malattia di Chagas da Tripanosoma o può essere megacolon tossico da complicazione di RCU e Crohn.

Sprue celiaca (Morbo) - Intolleranza al glutine

La malattia celiaca è una patologia caratterizzata da intolleranza al glutine ed alla gliadina contenuti nel grano, orzo, avena e nella segale. La mucosa è caratterizzata dall'infiltrazione di linfociti T citotossici e nella sottomucosa vi sono linfociti T helper sensibilizzati a glutine e gliadina. In circolo sono presenti Ab anti-gliadina e anti-endomisio. Istologicamente sono presenti quattro aspetti fondamentali:

I villi diventano tozzi e tendono a regredire.

Iperplasia delle cellule al'interno delle critpe, in modo tale da aumentarne lo spessore e la mucosa sembra non diminuire di grandezza.

Pseudo-stratificazione della mucosa.

Presenza di anticorpi anti-gliadina e anti-endomisio ed infiltrazione linfocitaria.

La sprue è legata direttamente con la remissione dei sintomi mediante dieta priva di glutine.

RCU

La Retto-Colite Ulcerosa è una patologia infiammatoria cronica che interessa esclusivamente il colon, partendo dal retto ed espandendosi in senso prossimale.[1] Questa patologia è caratterizzata dalla presenza di ulcere nell'intero colon che non vanno mai oltre la sottomucosa. Ai lati delle ulcere la mucosa è iperplasica per compenso, dando vita ai cosiddetti falsi polipi. La mucosa iperplasica può andare incontro, nel corso del tempo, a displasia ed è per questo che la RCU è una patologia ad alto rischio oncogeno. Oltre al cancro, un'altra complicanza è il megacolon tossico, dovuto all'eccessiva necrosi tissutale (possibile tossiemia) ed all'abolizione della motilità intestinale. La sierosa non è intaccata.

La mucosa si presenta, usualmente, iperemica ed infiammata. È possibile dividere lapatologia in tre stadi:

Attiva: presenta una grave criptite ascessuale (infiltrato granulocitico - mononucleato - ) e mai infiltrato stromale; presenta diversi gradi di displasia che procede con il tempo, insieme a zone iperplastiche (i cosiddetti falsi polipi) e zone atrofiche; sono presenti ulcere e necrosi.

Quiescente: questa fase è pressocché indistinguibile, caratterizzata dall'assenza di infiltrato granulocitario; si può parlare, infatti, di compatibilità con la patologia; sono eventualmente riscontrabili gli esiti di fibrosi precedente.

Risolutiva: questa fase è caratterizzata dalla presenza di pochi granulociti, con permanenza della criptite.

I pazienti con RCU vanno sempre monitorati con biopsie.

Le manifestazioni sono legate a diarrea con sangue e muco.

Malattia di Crohn

La malattia di Crohn è una patologia infiammatoria cronica che interessa preferibilmente l'ileo terminale (ileite terminale), ma può interessare anche il colon. La caratteristica fondamentale di questa patologia è la segmentarietà, legata al fatto che le aree di mucosa colpite sono intervallate da aree di mucosa normale. Anche questa patologia è caratterizzata dalle ulcere. Importante da ricordare è che le ulcere del Crohn sono sottili (come da pugnale) e serpiginose, che tendono ad oltrepassare la sottomucosa interessando la muscolare propria, definite transmurali, cui è legato un alto rischio di fistolizzazione (con peritoneo e cute). La mucosa presenta anch'essa delle forme di criptite ascessuale, ma sono assenti le aree di displasia, quindi non è una patologia a rischio oncogeno. Sono presenti, inoltre, infiltrato infiammatorio tipo granulomi della sarcoidosi.

La sierosa tende ad essere ispessita ed iperemica con un accumulo di adipe.

2.0 Tumori intestinali

2.1 Polipi non neoplastici

2.1.1 Polipo Iperplastico

Il polipo iperplastico è una lesione epiteliale con diametro inferiore ai 5 mm. È una lesione sessile, liscia, molle e rotonda, che si presenta sulla sommità di una plica mucosa. Questo è caratterizzato dalla presenza di ghiandole ben formate e cripte delineate da cellule non neoplastiche, ma che hanno una spiccata iperplasia. La maggiore densità cellulare determina un sovraffollamento dell'epitelio, creando un aspetto irregolare dell'epitelio e un aspetto irregolare della cute.

Questa patologia è indice di disordine genetico e si può trovare, spesso, prima di un CA, definito polipo sentinella. Non ha nessuna potenzialità maligna.

2.1.2 Polipo amartomatoso

Il polipo amartomatoso è caratterizzato da una irregolarità della distribuzione delle normali cellule della mucosa, mostrando alterazioni quantitative più che qualitative.

2.1.3 Polipo giovanile

Questo è un polipo peduncolato, con superfice liscia o lievemente lobulata, con un peduncolo che può raggiungere i 2 cm. È caratteristico del colon-retto e può essere espulso mediante la defecazione. È caratterizzato da una iperplasia delle strutture vascolari. Il connettivo vascolare presenta la formazione di ghiandole cistiche, emorragiche con infiltrato infiammatorio. È il polipo migliore.

2.1.4 Polipo di Peutz-Jegers

Il polipo di Peutz Jegers tende ad essere grande, peduncolato e a superficie lobulata, caratterizzato da una iperplasia della muscularis mucosae. Ha bassissima capacità neoplastica ed è importante fattore di rischio per la presenza di CA in altri punti della mucosa.

È tipico della sindrome di Peutz Jegers, patologia a trasmissione autosomica dominante, caratterizzata dalla presenza di polipi sparsi in tutto il tratto gastrointestinale, iperpigmentazione cutanea e mucosa (labbra), alle mani, piedi e genitali.

2.1.5 Polipo infiammatorio

Ha un asse connettivale con ricco infiltrato infiammatorio e si ritrova nella RCU, nel Crohn e in altre forme di coliti infiammatorie.

2.2 Adenomi - Polipi neoplastici benigni

Prima di esaminare i polipi neoplastici, bisogna considerare la struttura normale di una cripta. Nei 2/3 superiori, infatti, sono presenti, normalmente, cellule specializzate; nel 1/3 inferiore, invece, sono presenti cellule di riserva (compartimento proliferativo). In caso di lesioni neoplastiche, la disposizione delle cellule risulta alterata, dato che il compartimento proliferativo si trova posizionato più in alto, e ciò è segno di poca differenziazione e displasia.[2]

Gli adenomi neoplastici benigni sono sempre associati ad un certo grado di displasia, (bassa, moderata, severa). È stato riscontrato, infatti, che i CA insorgono quasi sempre in punti in cui era presente un adenoma neoplastico benigno; ciò è legato al fatto che il picco d'incidenza dei polipi adenomatosi precede di alcuni anni quello del CA, ed anche perché il tessuto neoplastico è spesso circondato da tessuto adenomatoso.

Gli adenomi neoplastici benigni e la RCU sono i fattori di rischio oncogeno più importanti

Secondo Kudson, la carcinogenesi può essere divisa in due fasi:

Fase 1: disordine cinetico concernente tutta la mucosa. Ciò favorisce l'aggressione da parte di una qualsiasi noxa neoplastica. Questa fase è tipica degli adenomi e della displasia. Sono coinvolti principalmente gli oncogeni (K-ras). Già a questo livello si ha uno sbilanciamento dell'equilibrio tra proliferazione e differenziazione.

Fase 2: disordine cinetico aumentato in specifici punti della mucosa per azione della noxa neoplastica. È questa la fase del CA e coninvolge essenzialmente i geni oncosoppressori (p53 ed un gene ancora non identificato sul cromosoma 18q).

Da ciò si evince come gli adenomi siano un alto fattore di rischio e di valutazione prognostica.

2.2.1 Adenoma tubulare

L'adenoma tubulare è una lesione dotata di un sottile peduncolo, caratterizzato da un asse fibro-vasclare con base d'impianto sulla mucosa. Questo ha un epitelio di rivestimento displastico con la formazione di ghiandole disordinate che possono o no secerere mucina. Le cellule che rivestono queste ghiandole sono alte ed ipercromatiche. La displasia severa può raggiungere lo stadio di CA in situ.

2.2.2 Adenoma villoso

L'adenoma villoso è un tumore sessile, con base d'impianto larga, che può raggiungere i 10 cm di diametro. Sono caratterizzati da una superficie a cavolfiore, legata alla presenza di estroflessioni digitiformi rivestite da mucosa displastica. È la lesione pre-cancerosa più importante perché ha un alto rischio di trasformazione neoplastica.

2.2.3 Adenoma tubulo-villoso

L'adenoma tubulo-villoso è un adenoma misto, legato alla presenza di lesioni sia tubulari che villose. Il rischio di generare un CA è proporzionale alla concentrazione di aree villose.

3.0 CA colon-retto

Circa il 98% di tuttel le neoplasie maligne dell'intestino sono Adenocarcinomi e sono localizzati principalmente nell colon-retto. Hanno una grande tendenza alla metastatizzazione, soprattutto per il fegato. È necessario un monitoraggio continuo mediante colonoscopie, biopsie e ricerca di sangue occulto nelle feci.

I fattori dietedici legati alla formazione del CA colo-rettale sono:

Eccessiva alimentazione rispetto al fabbisogno.

Elevato apporto di carboidrati raffinati.

Elevato consumo di grassi animali.

Diminuito apporti di micronutrienti nutritivi.

Diminuito apporto di zuccheri non digeribili: diminuzione del volume delle feci e rallentamento del traffico intestinale.

I CA del colon prossimale tendono a crescere in masse polipoidi, mentre i CA del colon distale tendono a crescere in modo circolare, perpendicolarmente alla parete intestinale, ad anello, in modo tale da determinare restringimento del lume.

I principali istotipi sono:

Adenocarcinoma (g1, g2 e g3).

Adenocarcinoma mucoide: produce mucina.

CA con cellule ad anello con castone: producono mucina ma non la espellono.

CA squamoso: spesso in prossimità dell'ano.

CA adenosquamoso.

CA basalioide: è un particolare tipo di tumore dell'ano perché è costituito da cellule baalioidi (che ricordano quello della cute), ma non è di tipo squamoso.

CA neuroendocrino

Puro: solo cellule neuroendocrine.

Misto: cellule ghiandolare e neuroendocrine.

A piccole cellule: è il più indifferenziato, ricordando il microcitoma (polm.).

CA indifferenziato.

3.1 Tumori maligni non epiteliali

Stadiazione

Sebbene la stadiazione più adatta sia la TNM, si preferisce usare la stadiazione di Dukes con la variante di Astler e Coller:

A: solo mucosa.

B₁: fino a muscularis propriae.

B₂: sottomucosa e sierosa - extramurale.

C₁: B₁ e N⁺.

C₂: B₂ e N⁺.

D: metastasi a distanza.

Fattori prognostici

Staging.

Istotipo.

Grading.

Margini del tumore e di resezione chirurgica.

Invasione vascolare e perineurale.

Pattern linfoghiandolare.

Sede.

HLA-DR⁺.

Ploidia.

Marcatori cinetici.

Genetica (oncogeni, ras e p21 - oncosoppressori, p53 - perdita di alleli in 18q).