Le tecniche di procreazione assitita

Le tecniche di procreazione assitita

La procreazione assistita è una modalità di riproduzione operata dall'uomo per ottenere, in ambito zootecnico, individui con particolari caratteristiche e, in ambito medico, per superare ostacoli naturali che impediscono la fecondazione fisiologica in coppie che desiderano un figlio. La procreazione assistita comprende diverse tecniche, ciascuna delle quali viene applicata per rispondere a specifiche esigenze.

1. INSEMINAZIONE ARTIFICIALE OMOLOGA  

L'inseminazione artificiale omologa rappresenta la prima tecnica di procreazione assistita, messa a punto per effettuare la fecondazione in modo controllato, ed è stata applicata inizialmente nella zootecnia.

Essa consiste nella raccolta dello sperma del maschio e nella sua successiva deposizione nelle vie genitali femminili. Negli allevamenti questa pratica permette di controllare la paternità dei piccoli e, quindi, di garantire le caratteristiche dell'allevamento stesso; inoltre, lo sperma di maschi particolarmente pregiati può essere conservato (mediante congelamento) e, trasportato anche in zone distanti dall'allevamento originario, permettere il miglioramento genetico di altri allevamenti.

Nel caso della specie umana, l'inseminazione artificiale omologa permette di superare ostacoli alla fecondazione come l'impotenza, nel caso che l'uomo sia in grado di produrre spermatozoi fertili ma non riesca a portare a termine l'atto sessuale, o disturbi dell'apparato riproduttore femminile che, producendo normalmente le cellule uovo, impediscono la risalita degli spermatozoi fino alle tube di Falloppio, in cui avviene la fecondazione. Disturbi di questo tipo possono comprendere il vaginismo (malattia che comporta contrazioni spastiche della vagina e, quindi, contrasta la risalita dello sperma) e la mancanza di secrezione di muco cervicale (che permette il movimento del flusso di spermatozoi).

Di questa tecnica di inseminazione artificiale esistono delle varianti quali l'inseminazione intrauterina, intraperitoneale, intratubarica, intracervicale.

Queste varianti si differenziano per il fatto che il seme maschile viene selezionato prima di essere introdotto nel canale cervicale. Questa "selezione" viene fatta per eliminare quegli spermatozoi che risultano alterati o dotati di scarsa mobilità.

L'inseminazione intra-uterina è una procedura di primo livello sulla deposizione direttamente all'interno della cavità uterina del seme preparato, sincronizzando questa procedura con l'ovulazione.

Questa viene generalmente eseguita per il trattamento dei casi di infertilità inspiegata, una o ambedue le tube sono pervie e i parametri seminali appaiono normali. In coincidenza dell'ovulazione, al partner maschile viene richiesta la produzione di un campione seminale, i cui spermatozoi, dopo opportuno trattamento, vengono trasferiti nella cavità uterina tramite catetere.

Con l'inseminazione intraperitoneale, il seme maschile viene introdotto nella cavità peritoneale dalla quale poi si diffonderà all'interno della tuba dove potrà avvenire la fecondazione.

Con l'inseminazione intratubarica, si immette il seme direttamente nella tube.

Con l'inseminazione intracervicale, viene iniettato direttamente al collo dell'utero.

Con la sua semplicità di esecuzione e la minima invasività , è la tecnica che meglio riproduce la selezione fisiologica degli spermatozoi più mobili e morfologicamente normali.

Oltre alle classiche indicazioni, oggi esistono nuove indicazioni: infertilità da fattore cervicale, immunologia maschile e femminile ecc.

I risultati ottenuti suscitano discussioni e perplessità nel senso che si dubita dei reali successi ottenuti, inoltre questi, risultano difficilmente comparabili a causa dei molteplici fattori che intervengono e che bisogna tener presenti, come ad esempio i criteri di selezione dei pazienti e lo schema d'induzione dell'ovulazione.

Un inseminazione omologa particolare, anche se effettuata con seme maritale, è quella cosiddetta POST-MORTEM. Questa fecondazione viene effettuata utilizzando il seme del coniuge, che è stato prelevato, e poi congelato, prima della sua morte, successivamente viene poi utilizzato per fecondare la vedova.

2. INSEMINAZIONE ARTIFICIALE ETEROLOGA        

Viene definita inseminazione eterologa quando il seme non è quello del partner, ma proviene da un donatore.

Questa tecnica si è trovata al centro di grosse polemiche a causa delle implicazioni morali, legali, psicologiche che ne derivano. Documentata da almeno 50 anni, ha trovato largo impiego dopo l'introduzione di metodiche per la conservazione dello sperma in azoto liquido (crioconservazione) e dopo la creazione di banche dello sperma che raccolgono e conservano il seme di donatori selezionati sulla base di un'attenta anamnesi che escluda la possibilità della trasmissione di malattie genetiche e classificate in base alle caratteristiche somatiche e razziali, al gruppo sanguigno e al fattore Rh. Nell'eterologa, proprio in base a queste caratteristiche si sceglie il donatore che più assomigli al partner. In questo tipo di inseminazione la frequenza di malformazioni e di malattie congenite nei neonati è molto bassa, questo perché il donatore è selezionato e viene scelto tra la popolazione giovane e sana.

La tecnica di esecuzione di questa inseminazione è uguale a quella omologa, ma sono diverse le indicazioni e i risultati: lo sperma "fresco" o "congelato" viene deposto attraverso un sottile catetere montato su una siringa, nel canale cervicale, più raramente dentro la cavità uterina o semplicemente nella vagina. Per impedire il riflusso degli spermatozoi, la donna rimane supina per un paio d'ore e per avere più probabilità di successo si eseguono due inseminazioni artificiali in due giorni separati per ogni ciclo. Le inseminazioni vengono ripetute ogni mese per almeno 6 mesi ed è inutile insistere per più di un anno.

Un altro caso particolare di inseminazione è quello che viene effettuato su quelle che si definiscono single, ed anche quello che viene richiesto dalle coppie di donne omosessuali: ovviamente, in entrambi questi casi, si tratta sempre di inseminazione eterologa.

3. LA FIVET

La FIVET (Fecondazione in vitro con trasferimento di embrioni) è una metodica molto diffusa che consente il trattamento di diverse disfunzioni sia di tipo maschile che femminile. Viene usata in casi di infertilità tubarica, infertilità inspiegata e infertilità maschile moderata. E' utilizzata per far superare all'embrione l'ostacolo di tube assenti, chiuse o danneggiate; per avvicinare al massimo gli spermatozoi migliori all'ovocita da fecondare; e quando altre tecniche più semplici hanno fallito.

Essa comporta numerose fasi:

- LA STIMOLAZIONE DELLA FUNZIONE OVARICA

La prima fase consiste nella stimolazione della funzione ovarica in modo da ottenere una crescita multipla di follicoli. Queste è necessario perché in vitro, ma anche nei concepimenti spontanei, le probabilità di ogni singolo ovocita di andare incontro a fertilizzazione e di riuscire a svilupparsi in un feto normale sono ridotte. La crescita follicolare multipla consente di generare in un singolo ciclo un certo numero di pre-embrioni, aumentando le probabilità di ottenere la gravidanza.

I livelli degli ormoni che controllano in condizioni normali la crescita follicolare, possono interferire con alcune modalità della stimolazione. Di solito si preferisce sottrarre farmacologicamente la funzione ovarica alla normale regolazione da parte degli ormoni, ponendo al tempo stesso l'ovaio sotto il controllo di ormoni di analoga natura somministrati dall'esterno per ottenere una crescita multifollicolare.

Durante la fase di stimolazione, la crescita follicolare viene attentamente seguita tramite esami ecografici. Nel momento in cui un numero sufficiente di follicoli raggiunge uno stadio adeguato di crescita, viene indotta la fase finale di maturazione follicolare. Dopo circa 36-37 ore dalla maturazione follicolare gli ovociti vengono prelevati dai follicoli. Questo viene effettuato tramite una semplice tecnica chirurgica, nella quale gli ovociti vengono aspirati tramite un ago fatto penetrare attraverso la parete vaginale, sotto controllo ecografico. In genere la paziente viene dimessa dopo circa 2 ore dall'intervento.

- LA FECONDAZIONE IN VITRO

Poco dopo il prelievo degli ovociti, al partner maschile viene chiesto di produrre tramite masturbazione un campione seminale, che viene utilizzato per inseminare gli ovociti. La fecondazione in vitro viene effettuata mettendo a contatto ovociti e spermatozoi per un periodo di circa 16-18 ore. In genere il 60-70% degli ovociti si feconda.

- LA COLTURA DEGLI EMBRIONI

Gli ovociti che si sono normalmente fertilizzati, vengono mantenuti in coltura, cioè in un ambiente di crescita adeguato, per ulteriore 24-48 ore. Durante questo periodo essi cominciano le primissime fasi dello sviluppo, andando incontro a 1-3 divisioni cellulari e dando origine a pre-embrioni, ciascuno formato da 2-8 cellule.

Questa fase ha lo scopo di cercare di individuare i pre-embrioni con la più elevata capacità di sviluppo, individuando determinate caratteristiche morfologiche e il ritmo di divisione cellulare.

- IL TRASFERIMENTO DI PRE-EMBRIONE

A 48-72 ore dal prelievo degli ovociti, due o tre pre-embrioni scelti tra quelli di migliore qualità, vengono trasferiti nella cavità uterina della paziente. In questo modo è possibile aumentare le probabilità di ottenere una gravidanza in un determinato ciclo di trattamento, anche se aumenta parallelamente la possibilità di una gravidanza bi- o trigemellare. Il buon esito del trattamento non dipende esclusivamente dalla qualità degli embrioni, ma anche dalla capacità dell'utero di accoglierli. Trascorse circa due settimane dal trasferimento, il risultato del trattamento viene in un primo momento evidenziato tramite il dosaggio di un ormone prodotto dall'embrione che si è impiantato.

-UNA CORSA AD OSTACOLI

Per alcuni pazienti la corsa può interrompersi ad uno degli ostacoli iniziali, prima ancora del trasferimento degli embrioni. In circa il 10-15% dei casi il trattamento viene interrotto durante la fase di stimolazione ovarica, spesso a causa di una risposta troppo modesta al trattamento famacologico. In altre circostanze può essere un risultato negativo dell'inseminazione o del primo ciclo di divisione cellulare a porre fine alla procedura.

4. LA GIFT

Una tecnica di inseminazione artificiale è la GIFT, Trasferimento di Embrioni nella Tuba di Falloppio. E' una metodica per la fecondazione artificiale di tipo intracorporeo, che viene effettuata trasferendo simultaneamente, sia i gameti maschili che quelli femminili, nella tuba di Falloppio.

Ci sono tre fasi di esecuzione della GIFT: innanzitutto viene indotta l'ovulazione nella donna e vengono prelevati alcuni ovociti tramite l'agoaspirazione, con l'aiuto dell'ecografia. Poi viene prelevato e preparato lo spema, ed infine viene effettuato il trasferimento intratubarico dei gameti tramite un piccolo catetere.

E' importante che questo trasferimento viene effettuato separando, all'interno del catetere, le cellule uovo dagli spermatozoi, immettendo tra essi delle bolle d'aria, così da impedire che si congiungano prima di essere penetrati nella tuba di Falloppio. Solo giunti qui vengono lasciati liberi e può avvenire la fecondazione in modo naturale. La percentuale di successo è di circa il 30%.

Una particolare variante di questa tecnica si ha quando viene eseguita con ovodonazione. In questo caso diventa, praticamente, una inseminazione eterologa nella quale a donare il gamete è una donna. Se i gameti appartengono ad una coppia di coniugi, questa metodica di inseminazione costituirebbe più un aiuto per il normale concepimento di un figlio che una sostituzione dell'atto coniugale. Bisogna ridurre al minimo il numero di ovuli prelevati ed introdurli nelle tube insieme agli spermatozoi, prelevati durante o subito dopo un atto coniugale.

5. L'ICSI

L'ICSI è una tecnica messa a punto per scopi clinici nella prima metà degli anni novanta, e ha fornito una soluzione alla grande maggioranza dei problemi di infertilità maschile. Essa comporta l'iniezione di un singolo spermatozoo all'interno dell'ovocito. Viene applicata nei casi in cui le caratteristiche del seme non sono compatibili con la normale tecnica di inseminazione, o a seguito di un precedente trattamento FIVET risoltosi in una mancata fertilizzazione. A parte la specifica modalità di inseminazione, tutte le altre fasi sono identiche a quelle del trattamento FIVET.

Alcuni dati preliminari hanno riportato la possibilità di un aumento del rischio di anomalie numeriche dei cromosomi sessuali e alterazioni genetiche legate al cromosoma X, in seguito all'utilizzazione di questa tecnica. La possibilità di questi eventi è sicuramente molto bassa, ma è consigliabile in ogni caso alle coppie una consulenza genetica o un'amniocentesi.

6. PESA-TESA

Nel seme di certi paziente non sono presenti spermatozoi. Questo non significa che gli spermatozoi non siano affatto prodotti. Infatti, in determinati casi essi possono essere rinvenuti, anche se in numero molto basso, nel testicolo tramite la TESA, Aspirazione Testicolare di Sperma, o  nell'epididimo tramite la PESA, Aspirazione Epididomale di Sperma. Tramite un ago inserito attraverso la cute, è possibile aspirare negli spermatozoi da questi organi, in modo da poterli poi iniettare negli ovociti tramite l'ICSI.