La diagnosi prenatale

LA DIAGNOSI PRENATALE

Lo scopo della diagnosi prenatale (DP) è quello di offrire ai genitori e al medico le migliori informazioni possibili sui rischi di dare alla luce un bambino affetto da un'anomalia congenita o da una malattia genetica.           

Fondamentalmente, possiamo dividere le tecniche di DP in due tipi: quelle invasive e quelle non invasive.  

- Si dice non invasiva una tecnica che permette di analizzare il feto 'dall'esterno', senza rischi di alterazioni o danni per la madre o per il nascituro. Le metodiche di DP non invasive attualmente piu' in uso sono l'ecografia, il tri-test, la valutazione della translucenza nucale ed in alcuni casi il bi-test.        

-Si dice invasiva una tecnica di DP che comporta la penetrazione nella cavità uterina.

Le metodiche di DP invasive più utilizzate sono l'amniocentesi (prelievo di liquido amniotico), la villocentesi (prelievo dei villi coriali), e la funicolocentesi (prelievo di sangue fetale). Non si tratta di tecniche di analisi, ma di procedure di prelievo, che permettono di ottennere materiale di origine fetale: cellule, liquidi o tessuti biologici. Il campione verrà poi analizzato in laboratorio utilizzando a seconda dei casi tecniche biochimiche, citogenetiche o molecolari.    

Le tecniche di diagnosi non invasive:

L'ecografia     

La traslucenza nucale            

Il TRI-TEST   

Il BI-TEST

L'ecografia   

L'esame ecografico si basa sulla capacità dei tessuti di riflettere particolari onde sonore chiamate ultrasuoni.Questo permette di avere un immagine dell'interno dell'utero e del feto. L'ecografia fornisce molte informazioni sul decorso della gravidanza e sullo stato del feto, come ad esempio:      

- la localizzazione intra-uterina o extra-uterina della gravidanza

- l'eventuale presenza di gemelli

- l'epoca di gravidanza

- la crescita, la posizione e la vitalità del feto

- lo stato della placenta

- il sesso del feto

- la presenza di malformazioni fetali

- lo stato del liquido amniotico

- la presenza di alcune anomalie cromosomiche      

Per la sua utilità e innocuità, l'esame ecografico è ormai praticato a scopo preventivo su tutte le gestanti e a diverse epoche della gravidanza.

La traslucenza nucale         

Un esame di recente introduzione è l'ecografia per la valutazione della translucenza nucale, che evidenzia se nella parte posteriore della nuca del feto vi è un accumulo di liquido. Questa condizione può infatti essere associata ad un problema genetico.

Viene effettuata tra la decima e la quattordicesima settimana di gestazione, in caso di rischio elevato si può procedere per tempo a ulteriori analisi (villocentesi o amniocentesi).            

Il TRI-TEST

Il tri-test si effettua preferibilmente tra la 15a e la 17a settimana di gravidanza, consiste nel dosaggio di tre ormoni circolanti nel sangue materno durante la gravidanza, tali sostanze prodotte dal feto e dalla placenta sono l'alfafetoproteina (AFP), l'estriolo-non-coniugato (uE3) e la gonadotropina corionica (hCG).

L'epoca di gestazione va determinata con esattezza, infatti, la concentrazione degli ormoni varia durante la gravidanza.

La valutazione combinata di queste tre sostanze e di altri parametri (eta' materna, peso, fumo, etcc.) permette di individuare le donne con un rischio aumentato di partorire un feto affetto da Sindrome di Down, difetti del tubo neurale o da altre anomalie cromosomiche.            

Iil TRI-TEST può stabilire se esiste una probabilità' maggiore rispetto ad un valore di riferimento scelto (cut-off), che il feto sia affetto, ma non significa che il feto sia sicuramente malato. Il valore del cut-off, puo' cambiare da regione a regione.

La diagnosi puo' essere accertata solo attraverso l'indagine citogenetica fetale (amniocentesi).

In questo caso e' la coppia che deve decidere se sottoporsi o meno all'amniocentesi, non e' infatti obbligatorio eseguire l'amniocentesi.            

Un rischio di S. di Down inferiore al cut-off, non esclude completamente la possibilita' che il feto sia affetto dalla Sindrome o da altre anomalie cromosomiche. Il tri-test e' in grado di individuare circa 2 feti su 3 affetti da S. di Down e 3 feti su 4 affetti da trisomia 18.       

Il BI-TEST    

Il bi-test e' sostanzialmente sovrapponibile al tri-test, infatti si tratta anche in questo caso di una stima di rischio. In molti centri e' svolto solo a livello sperimentale poiché si tratta di un esame di recente introduzione.

Viene preferibilmente effettuato fra la 10ma e la 12a settimana di gravidanza, in questo modo si ha a disposizione più tempo in caso si rendessero necessari ulteriori accertamenti.            

E' importante tenere presente che che sia il tri-test che il bi-test consentono esclusivamente una valutazione probabilistica, cioè, non permettono di identificare o di escludere direttamente le anomalie cromosomiche ma di selezionare pazienti a basso e ad alto rischio.

Le tecniche invasive di prelievo:    

L'amniocentesi          

Il prelievo dei villi coriali     

La funicolocentesi     

L'amniocentesi         

L'amniocentesi consiste nel prelievo, mediante un ago sottile, di liquido amniotico, cioè del liquido che circonda il feto all'interno dell'utero. L'ago viene introdotto di solito attraverso l'addome, tutta l'operazione viene guidata tramite ecografia, per evitare di procurare danni al feto o alla madre.

Nel liquido amniotico si trovano alcune cellule fetali (chiamate amniociti), che vengono prelevate ed utilizzate per le analisi citogenetiche e/o molecolari.

L'analisi del liquido amniotico può dare importanti indicazioni sulla presenza di malattie genetiche. Una proteina del liquido amniotico che viene frequentemente misurata è l'alfa-feto-proteina (AFP), prodotta dal feto.

Quando il valore di AFP è elevato, può indicare la possibilità di malformazioni fetali, come difetti del tubo neurale (spina bifida, anencefalia o meningocele), difetti della parete addominale e altri.

L'amniocentesi non è un procedimento doloroso (più o meno come una normale puntura), è veloce e si pratica senza anestesia.   

L'amniocentesi si può praticare a partire dalla 15a - 16a settimana di gravidanza.

Come tutte le procedure invasive, l'amniocentesi presenta una certa percentuale di rischio di aborto spontaneo, calcolata intorno allo 0.5 per cento (se praticata da personale esperto e ben attrezzato).

Per questo motivo - oltre che per il costo - l'amniocentesi non viene offerta di routine a tutte le madri, ma solo nei casi considerati a rischio.          

Il prelievo dei villi coriali

E' una procedura che consiste nel prelievo di un minuscolo frammento di tessuto dalla placenta (o meglio dal corion, la parte di placenta che 'appartiene' al feto).

Il prelievo avviene per via transcervicale (cioè attraverso la cervice uterina) o per via transaddominale (come l'amniocentesi), a secondo della posizione della placenta. Le cellule fetali ottenute con il prelievo vengono poi utilizzate per le indagini citogenetiche e/o molecolari.    

Quali sono i pro e i contro del prelievo dei villi coriali rispetto all'amniocentesi?            

Vantaggi: Rispetto all'amniocentesi, il prelievo dei villi coriali offe il vantaggio di poter essere effettuato più precocemente (intorno alla 10a - 12a settimana di gravidanza).       

Svantaggi: il prelievo dei villi coriali presenta un rischio più elevato di aborto: circa il 2 per cento. Inoltre, dato che non viene prelevato liquido amniotico, non è possibile effettuare indagini biochimiche sul liquido. Generalmente, il prelievo dei villi coriali si utilizza quando esiste un rischio elevato di malattie genetiche. Questo perchè, pur essendo più rischioso, il prelievo dei villi coriali permette una diagnosi più precoce.  

La funicolocentesi

Consiste nel prelievo di sangue fetale dal cordone ombelicale. Si pratica per la diagnosi di alcune malattie ereditarie del sangue., o per verificare lo stato di salute del feto nel caso in cui la mamma abbia contratto alcune gravi malattie infettive durante la gravidanza.

Le tecniche di analisi:         

Le tecniche citogenetiche     

Le tecniche di indagine molecolare

Le tecniche citogenetiche    

Si tratta di indagini diagnostiche che permettono di stabilire il numero e le caratteristiche dei cromosomi di un individuo. Per la diagnosi prenatale si analizzano i cromosomi delle cellule fetali prelevate dal liquido amniotico o dai villi coriali. I cromosomi possono essere analizzati al microscopio dopo.avere subito particolari trattamenti che li rendono visibili.                        

L'analisi citogenetica consente l'individuazione di aberrazioni cromosomiche, cioè anomalie nel numero e nella struttura dei cromosomi. Ad esempio, indica con sicurezza se il feto è affetto da Sindrome di Down (in cui è presente un cromosoma 21 in più).          

Le tecniche di indagine molecolare           

Si tratta di metodiche che studiando direttamente il DNA. permettono di, diagnosticare le alterazioni genetiche conosciute,altrimenti invisibili all'esame citogenetico. La maggior parte delle alterazioni, infatti, è talmente piccola che non provoca alcuna modificazione visibile nella struttura dei cromosomi.

Esistono oggi tecniche di biologia molecolare talmente sensibili da permettere l'analisi anche di campioni piccolissimi.

La diagnosi molecolare di una malattia è possibile solo se si conoscono le alterazioni genetiche che la causano: si può così analizzare il DNA alla ricerca di queste alterazioni. A volte per la diagnosi è necessario analizzare anche altri componenti della famiglia, soprattutto se affetti dalla malattia.  

I limiti della diagnosi prenatale     

La DP non può stabilire in assoluto se il nascituro sarà sano, ma può, in alcuni casi, indicare se sia o meno portatore di una determinata alterazione genetica.

Anche se per moltissime malattie la DP offre un responso certo, per altre, purtroppo, non fornisce una indicazione sicura al 100 per cento, ma la risposta può essere è espressa sotto forma di probabilità percentuale; non si tratta di un limite specifico della DP, ma dipende dal grado di accuratezza delle tecniche oggi a disposizione, per l'analisi genetica.           

Spesso la stessa anomalia genetica può avere effetti molto diversi da un individuo all'altro. Alcune malattie possono presentarsi in forma più o meno grave, oppure avere un'età di esordio variabile.

In questi casi la DP è in grado di identificare l'anomalia genetica ma non può predire se il nascituro svilupperà la malattia in forma lieve o grave, né prevedere l'età di esordio.      

E' quindi dovere dello specialista e del consulente genetico informare i genitori sull'accuratezza della diagnosi nel caso specifico.  

Le tecniche di tipo invasivo comportano una percentuale di rischio abortivo. In alcuni casi questo rischio è trascurabile rispetto agli enormi benefici che una DP offre per al nascituro. Ad esempio:

- Alcune malattie genetiche sono curabili se diagnosticate precocemente.

Già da oggi, e si spera sempre di più in futuro, per alcune gravi malattie genetiche è importante una diagnosi precoce, che permetta di instaurare tempestivamente una terapia.

Un esempio è offerto dalla SCID, una grave immunodeficienza che si può curare con il trapianto in utero.

- Per alcune malattie, una DP permette in ogni caso di pianificare una serie di interventi importanti, prima e dopo la nascita.