Innesti

INNESTI

Si definisce innesto il trapianto di uno o più tessuti o di una porzione di essi privo di vascolarizzazione propria e trasferito interrompendo completamente le connessioni con la sede di prelievo. La zona da cui viene prelevato l' innesto prende il nome di area donatrice e quella dove viene trasferita è l' area ricevente.

CLASSIFICAZIONE

Autoinnesti: il donatore ed il ricevente sono la stessa persona.

Omoinnesti il donatore ed il ricevente appartengono alla stessa specie e qui possiamo distingue gli "isoinnesti" tra soggetti con la stessa antigenicità oppure "alloinnesti" tra soggetti con antigenicità differente.

Eteroinnesti:  il donatore ed il ricevente appartengono a specie differenti.

In rapporto alla loro utilizzazione possiamo distinguerli in: 1) isotopici

2) eterotopici

I primi sono trapianti di un tessuto utilizzato in sostituzione di un tessuto identico in altra sede. I secondi sono utilizzati in sostituzione di un tessuto differente.

In rapporto alla loro composizione possiamo suddividerli in: 1)cutanei

2)mucosi

3)dermici

4)adiposi

5)fasciali

6)muscolari

7)vascolari

8)tendinei

9)ossei

10)cartilaginei

Questi sono quelli semplici, i compositi sono: 1) dermoadiposi

2) condrocutanei

Innesti di cute

L' indicazione all' uso degli innesti cutanei è data dalla copertura di deficit di superficie per ricreare la continuità tegumentaria. In rapporto allo spessore possiamo distinguere innesti cutanei parziali, a loro volta suddivisi in sottili medi,spessi e a tutto spessore.

Innesti a spessore parziale

Il prelievo eseguito a mano libera con il bisturi con appositi strumenti che prendono il nome di "dermatomi" che possono essere manuali od elettrici. Le aree donatrici sono preferibilmente rappresentate dalle sedi in cui sia poco visibile il residuo cicatriziale o da cui sia possibile il prelievo di ampi innesti ad es. la superficie interna del braccio regione glutea,superficie antero-laterale delle cosce.

L' area donatrice viene lasciata guarire spontaneamente per riepitelizzazione dal fondo(creste interpapillari,annessi cutanei). Tale riepitelizzazione avviene nel giro di 2 settimane. In casi di estrema

necessità(grandi ustioni) l' intera superficie corporea,eccetto il viso, può essere messa a disposizione per la donazione e dopo la guarigione può essere riutilizzata per eseguire nuovo prelievo di cute.

Vantaggi: 1) possibilità di ampi prelievi

2) rapidità di esecuzione

3) guarigione spontanea dell' area donatrice

4) facilità di attecchimento

5) nelle ricostruzioni dopo l' escissione di una neoplasia,la possibilità di precoce

riconoscimento di una eventuale recidiva.

Svantaggi: 1) aspetto estetico non sempre soddisfacente

2) possibilità di ipo o iper pigmentazione

3) tendenza alla retrazione

4) insufficiente copertura dei piani profondi

Innesti a tutto spessore

Si esegue il prelievo con bisturi e prima di distenderli sull' area ricevente è necessario procedere al loro sgrassamento asportando residui di tessuto sottocutaneo adeso alla superficie. Poiché in questo tipo di innesti viene prelevata la cute in toto, l' area donatrice non può guarire spontaneamente ma deve essere chiusa come una qualunque altra perdita di sostanza cutanea; pertanto aree donatrici di questi innesti sono quelle in cui sia presente una certa lassita cutanea che consenta una chiusura per prima e in cui siano meno evidenti gli esiti cicatriziali ad es. regione inguinale,quella retro auricolare,la superficie interna del braccio,la regione sovraclaveare.

Vantaggi: 1) aspetto estetico migliore di quello degli innesti a spessore parziale

2) migliore copertura dei piani profondi

3) minore tendenza alla retrazione

4) minore tendenza alla ipo o iper pigmentazione

Svantaggi: 1) attecchimento più lungo e delicato

2) scarsa disponibilità di tessuto

Modalità di attecchimento

Un innesto per definizione è sprovvisto di circolazione autonoma. Il processo di unione dell' area ricevente e di vascolarizzazione dell' innesto viene definito attecchimento. Le condizioni necessarie ed indispensabili ai fini dell' attecchimento di un innesto sono: 1) area ricevente in grado di produrre neoformazioni vascolari

2) massima aderenza tra innesto ed area ricevente

3) accurata immobilizzazione dell' innesto

Una volta disteso l' innesto sull' area ricevente,effettuare un bendaggio od una medicazione comprensiva atti a favorire uno stretto contatto con il letto vascolare sottostante ed una immobilizzazione quanto più completa possibile. Il processo di attecchimento degli innesti può dirsi esattamente sovrapponibile al processo di guarigione delle ferite. Abbiamo una fase di imbibizione corrispondente all' infiammazione,poi una fare di rivascolarizzazione paragonabile a quelle della fibroplasia ed infine l' assestamento e la retrazione. Inizialmente l' adesione tra innesto ed area ricevente avviene per mezzo di un reticolo di fibrina mentre la nutrizione del tessuto è mantenuta dall' essudato. Successivamente dal fondo ed anche dai margini, si osserva la formazione di bottoni endoteliali dai quali prendono origine dei capillari. Una volta avvenuta la vascolarizzazione fenomeno che si completa in 5-7 gg, l' innesto può dirsi attecchito. Inizia poi una fase di assestamento nella quale avviene la re innervazione dell' innesto e possono manifestarsi modificazioni della sua pigmentazione.

Errori e complicanze

condizioni generali o distrettuali che ostacolino i normali processi di cicatrizzazione

condizioni dell' area ricevente che compromettano la possibilità di rivascolarizzazione

formazione di essudato,ematomi,tra l' innesto ed il fondo o una immobilizzazione insufficiente

infezioni

Innesti cutanei a rete

Trova indicazione soprattutto nei grandi ustionati. In questo caso si ricorre all' ausilio di uno strumento chirurgico che prende il nome di "mesher" il quale produce numerose piccole incisioni regolari in un ritaglio di innesto di cute a spessore parziale trasformandolo a rete. In questo modo si produce un enorme amplificazione del fronte di riepitelizzazione delle maglie della rete.

Omo ed etero innesti cutanei

Trova indicazione nelle ustioni molto estese e nei casi in cui non siano disponibili sufficienti aree donatrici di autoinnesti. Talvolta si utilizzano in attesa di procedere ad una copertura definitiva. Gli omoinnesti possono essere prelevati dal cadavere o provenire da cute asportata nel corso di interventi chirurgici o da donatori consanguinei del pz). Gli eteroinnesti provengono da quelli animali la cui cute presenta una certa affinità strutturale con quella umana, e l' animale di scelta in genere è il maiale.

Omo ed etero innesti freschi

Dopo il loro trapianto attraversano le stesse fasi di attecchimento degli autoinnesti. Gli omoinnesti quindi, a partire dal 6-7 giorno e nel corso di un periodo di tempo molto variabile a secondo della compatibilità naturale o indotta tra donatore ed ospite,vengono rigettati. Per gli eteroinnesti questo processo è molto più rapido e si accompagna a reazioni talvolta di tipo anafilattico dell' organismo ospite per cui essi devono essere rimossi in 2-3 gg prima del loro attecchimento.

Omo ed etero innesti conservati

Oltre al semplice congelamento a -4° -20°C ,i metodi più utilizzati sono la liofilizzazione e l' azoto liquido. Il primo consiste in un processo di disidratazione sotto vuoto, dopo il quale gli innesti si comportano come un materiale inerte e pertanto non attecchiscono ma agiscono come una medicazione biologica. La conservazione in azoto liquido consente all' innesto di mantenere una discreta vitalità specie se il congelamento viene effettuato con l' ausilio di sostanze crioprotettive. L' innesto conservato in azoto può attecchire almeno parzialmente e viene tollerato per un periodo più prolungato rispetto ai tessuti freschi,poiché alla riduzione della temperatura corrisponde una proporzionale riduzione del suo potere antigenico.

Innesti di mucosa

Si utilizzano per sopperire a deficit di superfici mucose. La più comune sede di prelievo è il vestibolo orale anche se prelievi meno ampi possono essere forniti dalle coane nasali e dalle cavità congiuntivali. C'è una netta tendenza alla retrazione per cui è necessario effettuare prelievi 1-2 volte più grandi dell' area da ricoprire.

Innesti di derma

Trovano indicazione per il rinforzo della parete addominale ad es. nel trattamento del laparocele o per la riparazione di ernie. La tecnica di prelievo è analoga a quella di un prelievo di un innesto di cute a tutto spessore rimuovendo dall' innesto la componente epiteliale(disepidermizzazione). Il derma trapiantato attecchisce e viene riva scolarizzato, può talora dare origine alla formazione di cisti a partenza dagli annessi in esso contenuti, ma in genere questi elementi dopo il trapianto vanno incontro ad atrofia. Ricordiamo che l' utilizzo di una componente dermica,il collageno che, reso solubile mediante processi di idrolisi selettiva, viene iniettato per colmare piccoli deficit volumetrici(cicatrici infossate,rughe). I risultati ottenibili sono temporanei, inseguito a lento ma graduale riassorbimento.

Innesti di adipe

Gli innesti adiposo vengono utilizzati per colmare deficienze volumetriche o per ricostruire le normali salienze anatomiche. Per il prelievo si utilizzano preferibilmente la regione glutea l' addome,talora la regione mammaria. Vanno incontro ad un notevole riassorbimento anche perché il loro attecchimento è spesso parziale e pertanto è sempre necessaria una iper-correzione in previsione dell' ottenimento del risultato definitivo a distanza di sei mesi.un anno dall' intervento.

Innesti di fascia

Può essere impiegato come rinforzo,sostegno, od in sostituzione di strutture lese. Ad es. negli esiti di paralisi del facciale può servire a sospendere la commissura labiale ed a chiudere la rima palpebrale nella ptosi a sospendere la palpebra superiore. Il prelievo si esegue esponendo ampiamente la fascia ed effettuandolo a cielo aperto o servendosi di una o due piccole incisioni che permettono di utilizzare un apposito strumento che prende il nome di fasciotomo che consente di ridurre gli esiti cicatriziali visibili.

Innesti di muscolo

Trovano indicazione degli esiti di paralisi muscolari a livello facciale. Si utilizzano piccoli gruppi muscolari come estensori brevi delle dita del piede o il palmare lungo. Per evitare che vadano incontro a fibrosi e ad atrofia è necessario denervare il muscolo un certo tempo prima del trapianto(2 settimane almeno) oppure re innervare il trapianto stesso tramite anastomosi nervose.

Innesti di tendine

Trovano indicazione nella traumatologia della mano e dell' arto superiore per la riparazione di rotture e lacerazioni tendinee in cui non sia possibile l' accostamento diretto di monconi. Il tendine deve essere trapiantato senza ledere il suo rivestimento connettivale peritendinite) al fine di rendere possibile una rapida rivascolarizzazione dell' innesto e ridurre il rischio di aderenze cicatriziali con i tessuti circostanti.

Innesti di vaso

Spesso in caso di lesioni traumatiche che abbiano comportato la compromissione dell' integrità anatomica e funzionale di un tratto vasali arterioso o venoso. Il vaso se è di dimensioni notevoli si può prelevare la vena safena mentre per la riparazione dei vasi di calibro più piccolo si potranno utilizzare le vene della superficie dorsale della mano o altre vene superficiali. Il segmento venoso utilizzato per la riparazione dell' arteria deve essere di calibro sempre inferiore a quello dell' arteria stessa, onde evitare dilatazioni sacciformi sotto la spinta della pressione arteriosa ed inoltre il segmento venoso va orientato sempre in maniera tale che la presenza di eventuali valvole non impedisca la normale circolazione. Gli innesti di vena possono essere utilizzati eterotopicamente per la riparazione della cavità congiuntivale nella chirurgia dell' orecchio, etc.

Innesti di nervo

Nel caso di traumi che abbiano comportato perdita di sostanza a livello di un nervo periferico è possibile rimpiazzare il tratto nervoso con innesto autologo. Il nervo che viene utilizzato per il prelievo è surale che non è un nervo di fondamentale importanza funzionale può essere prelevato con discreta facilità e fornisce un segmento nervoso abbastanza lungo.

Innesti di osso

Trovano indicazione negli esiti di fratture comminute o con perdita di sostanza o anche per fornire un sostegno permanente a particolari strutture come ad es. il dorso del naso. Si utilizzano innesti autologhi. Possono essere suddivisi in innesti di corticale di midollare,di corticale e midollare insieme. Le sedi più frequenti del prelievo sono l' ala iliaca,da cui è possibile prelevare innesti sia di corticale che di spongiosa; la superficie antero-mediale della tibia, da cui si eseguono solo prelievi di corticale;le coste,da cui si effettuano prelievi di corticale e spongiosa insieme. Un problema importante è quello del periostio. Ricordiamo come sia utilizzato talora il trapianto di periostio isolato per colmare deficit ossei sfruttandone la capacità osteogeniche. L' attecchimento richiede una tecnica accurata, una asepsi rigorosa, una immobilizzazione stretta e prolungata; infatti essi vanno incontro dapprima ad una fase di riassorbimento più o meno marcata,poi ad una riabilitazione e riossificazione.

Svantaggi e complicanze: 1)presenza di notevole dolore post-operatorio nella sede del prelievo

2)possibilità di fratture specie in fase precoce

3)facile insorgenza di infezioni sia in sede di prelievo che nell' area ricevente

4)possibile insuccesso dell' intervento in seguito a riassorbimento dell'

Innesto dovuto ad un errore di tecnica o di indicazione.

Innesti di cartilagine

Gli innesti di cartilagine vengono utilizzati isotopicamente in sostituzione di altre struttura cartilaginee quali quelle del naso e dell' orecchio; eterotopicamente in sostituzione della struttura fibrosa tarsale della palpebra. Le cartilagini costali sono la sede di prelievo più ricca. Quantità minori di tessuto possono essere prelevate dal padiglione auricolare e dal setto nasale.

Innesti composti

Si dicono composti gli innesti costituiti da più di un tessuto. L' attecchimento di questi innesti si presenta particolarmente delicato data la scarsa superficie di contatto tra letto ricevente ed innesto,e la difficoltà di nutrire per imbibizione le porzioni più interne. Pertanto la complicanza cui sono frequentemente esposti è la necrosi parziale o totale.