Il neonato di madre tossicodipendente

1 Come identificarlo

La diffusione delle droghe tra la popolazione giovanile, e quindi anche nelle donne in età fertile, rende necessario conoscere le patologie neonatali associate alla loro assunzione in gravidanza: il neonatologo è infatti chiamato sempre più frequentemente a gestire neonati "passivamente dipendenti" da droghe e sostanze abusate dalla madre.

La prevalenza dei nati da madre tossicodipendente è molto difficile da valutare in quanto, essendo spesso celata la condizione di tossicodipendenza materna, il neonato può passare inosservato. Infatti, nella maggior parte dei casi, la sintomatologia, se presente, è assolutamente aspecifica e quindi è facile che venga attribuita ad altre cause come infezioni, ipoglicemia e ipocalcemia. E' invece fondamentale identificare questi neonati in modo da trattarli in modo specifico

La modalità più semplice per identificare l'abuso di sostanze da parte della donna in gravidanza è eseguire un'anamnesi accurata. Quando lo stato di tossicodipendenza materna non è noto il dubbio di un'eventuale assunzione di sostanze d'abuso in gravidanza deriva dalla presenza nella madre e poi nel neonato di alcune caratteristiche di allarme (vedi Tab. 3.14).

In presenza della specifiche caratteristiche di allarme è possibile ricorrere a screening tossicologici eseguiti su urine, sangue e meconio per l'individuazione dei cataboliti delle droghe anche oltre il primo giorno di vita e comunque entro il quinto giorno.

Uno degli screening più utilizzati nella pratica clinica è la ricerca dei cataboliti delle sostanze stupefacenti nelle urine, che consente di identificare l'assunzione e quantificare l'entità dell'esposizione, procedendo così in modo mirato nel trattamento . La metodica di analisi viene eseguita sulle urine neonatali raccolte entro 24-36 ore dalla nascita . L'escrezione urinaria delle sostanze stupefacenti, come quella dell'alcol, è purtroppo rapida per cui l'analisi ci informa esclusivamente di un'esposizione recente (avvenuta cioè nei due, tre giorni precedenti l'analisi) . Questo spiega l'elevata incidenza di risultati falsamente negativi in neonati esposti in utero alla droga.

Alcuni studi hanno evidenziato come un ulteriore metodo valido per l'identificazione di questi neonati sia rappresentato dalla ricerca delle sostanze stupefacenti nel meconio . Dato che quest'ultimo comincia ad essere prodotto solo a partire dalla 12°-16° settimana di gestazione, la sua analisi non riflette l'abuso di droga avvenuto precedentemente . Nonostante questo, l'analisi del meconio potrebbe rappresentare in futuro un valido metodo per identificare e quantificare l'esposizione intrauterina a droghe e alcol avvenuta nella seconda metà della gravidanza

Anche l'analisi dei capelli potrebbe essere utilizzata a questo scopo: potrebbe infatti informare circa l'assunzione di sostanze avvenuta nei tre mesi precedenti . Purtroppo sia l'analisi del meconio che quella dei capelli non danno informazioni precise sulla dose, sul momento né sulla durata di assunzione della sostanza

Per quanto riguarda l'analisi dell'aspirato gastrico e del liquido amniotico gli studi in merito sono ancora scarsi.

2 La sindrome di astinenza neonatale (SAN)

Le droghe che attraversano la placenta possono provocare una dipendenza passiva nel feto. Di conseguenza, al momento della nascita, in particolare dopo la recisione del cordone ombelicale, viene a mancare l'apporto della sostanza e il neonato può manifestare una sindrome di astinenza, proprio come si verifica nell'adulto.

La sindrome di astinenza neonatale, o SAN, è un disordine generalizzato caratterizzato da sintomi e segni a carico di vari sistemi

Sistema nervoso centrale: ipertono, ipereccitabilità, insonnia, tremori e convulsioni tonico-cloniche generalizzate.

Sistema nervoso autonomo: starnuti, sbadigli, arrossamenti, sudorazione, febbre, tachicardia e tachipnea.

Apparato gastroenterico: vomito, diarrea, distensione addominale e difficoltà nell'alimentazione, dovute soprattutto all'immaturità e incoordinazione dei riflessi di suzione e deglutizione

Le manifestazioni cliniche della SAN sono diverse a seconda del tipo di droga assunta dalla madre (vedi Tab. 3.15): l'eroina, il metadone, i barbiturici, le benzodiazepine e l'alcol inducono la sintomatologia astinenziale completa più frequentemente rispetto alla cocaina e ai cannabinoidi che danno in genere solo manifestazioni neurocomportamentali: non è noto in realtà se queste ultime rappresentino effettivamente sintomi di astinenza o in realtà siano un insieme di disturbi correlati all'effetto che le sostanze stupefacenti esplicano direttamente a livello cerebrale

La diversa gravità della SAN è in rapporto al tipo di droga, alla durata della tossicodipendenza materna e probabilmente alla quantità di sostanza assunta.

La sintomatologia può essere lentamente progressiva, ma anche presentarsi acutamente e rapidamente raggiungere la massima intensità. Può essere intermittente o avere un decorso bifasico (vedi Tab. 3.17).

La modalità di presentazione della sintomatologia varia a seconda del tipo di droga assunta dalla madre : in genere i sintomi acuti compaiono nel neonato più o meno precocemente (24-48 ore di vita). in rapporto alla farmacocinetica della sostanza assunta e all'intervallo di tempo passato dall'ultima assunzione, raggiungendo un picco dopo 3-4 giorni per poi progressivamente decrescere. Esistono tuttavia forme in cui la sintomatologia persiste, anche se attenuata, per 4-6 mesi con un acme intorno alla 6° settimana di vita: queste situazioni configurano la 'sindrome da astinenza subacuta', caratterizzata da irrequietezza, agitazione, tremori e disturbi del sonno . Una misura molto sensibile dell'astinenza a lungo termine è fornita dalla valutazione del riflesso di Moro che normalmente scompare intorno ai 4 mesi di vita mentre nei lattanti esposti a metadone scompare più tardi, a circa 6 mesi.

Esistono vari fattori in grado di influenzare le caratteristiche della SAN.

Entità della ultima dose assunta dalla madre: per l'eroina non sembra esistere una correlazione con la dose, che invece si pensa sia presente per quanto riguarda il metadone

Tempo intercorso fra l'ultima dose ed il parto: in genere più prossima al parto è stata l'ultima dose assunta dalla madre è più tardiva e grave sarà la sintomatologia presentata dal neonato.

Età gestazionale del neonato : i neonati pretermine manifestano una sintomatologia di minore gravità, soprattutto per quanto riguarda la sfera neurologica e spesso non necessitano di un trattamento farmacologico oppure, se lo necessitano, sono in genere sufficienti per essi dosi inferiori rispetto ai nati a termine. Le ipotesi che sono state formulate per spiegare queste differenze sono varie

La nascita pretermine è associata a una significativa immaturità del SNC anche in quelle aree cerebrali che sono bersaglio delle sostanze stupefacenti.

I sistemi di score della SAN sono stati standardizzati in riferimento ai nati a termine e quindi non sono adeguati ai pretermine, soprattutto se di alto grado. E' difficile infatti la valutazione clinica della SAN in un nato pretermine perché la sintomatologia astinenziale si sovrappone a quella riconducibile alla immaturità e alla prematurità: per questo motivo nei nati prima della 37° settimana si dovrebbe dare più peso a segni come l'irritabilità, la diarrea, gli starnuti e gli sbadigli che sono più specifici della SAN e considerare invece meno rilevanti altri segni come i tremori e i disturbi di alimentazione, che sono più influenzati dall'età gestazionale.

I neonati pretermine eliminano la droga più lentamente perchè i sistemi enzimatici, soprattutto epatici, sono ancora immaturi. Per questo motivo l'astinenza nel neonato risulta ritardata in quanto la concentrazione plasmatica della droga diminuisce più lentamente.

L'esposizione di un nato pretermine alla droga assunta dalla madre è inferiore per la minore durata della gestazione.

Assunzione concomitante di altre droghe e farmaci

la cocaina riduce la gravità della sintomatologia astinenziale

l'utilizzo di benzodiazepine e barbiturici ritarda l'insorgenza della SAN e ne aumenta la durata

La valutazione clinica della sintomatologia astinenziale si basa su un sistema a punteggio: lo score permette il monitoraggio costante della sintomatologia presentata dal neonato in modo semplice e preciso e permette quindi di valutare clinicamente il decorso della SAN. Oltre che dal punto di vista diagnostico e prognostico, lo score ha importanza terapeutica, in quanto, superato un determinato valore soglia, indica la necessità di iniziare il trattamento farmacologico

Il sistema di score più utilizzato è il punteggio di Finnegan . Tale sistema comprende 31 item corrispondenti ciascuno a sintomi e segni frequentemente presenti nella SAN: a ciascun item viene attribuito un punteggio variabile da 0 a 5 a seconda della presenza e gravità di esso nel neonato: il punteggio complessivo è determinato dalla somma finale (vedi Fig. 3.2). Lo score viene eseguito dal personale medico e infermieristico due ore dopo la nascita e poi ogni 4 ore. Se il valore giornaliero ottenuto è elevato (uguale o superiore a 12 almeno 2 volte in successione oppure uguale o superiore a 8 almeno 3 volte in successione) è opportuno iniziare il trattamento e ripetere il punteggio più frequentemente, almeno ogni 2 ore.

Esistono anche altri sistemi di valutazione a punteggio.

Lo score di Lipsitz, ad esempio, comprende 11 item a cui attribuire un punteggio da 1 a 3: il valore a cui iniziare la terapia è  4.

Lo score di Ostrea comprende invece 6 item a cui viene attribuito un punteggio da 1 a 3: non ci sono in questo caso linee guida che indichino il valore soglia oltre il quale iniziare la terapia farmacologica.

	DATA		ORE

Il trattamento della sindrome di astinenza neonatale si basa su una terapia di supporto e su una terapia farmacologica . Se il neonato risulta asintomatico o manifesta una lieve sintomatologia, come si verifica nel 30-50% dei casi, non c'è necessità di iniziare la terapia farmacologica; quest'ultima viene iniziata quando la sintomatologia non può essere tenuta sotto controllo solamente con le misure conservative e il punteggio dello score supera il valore soglia. I sistemi di score sono comunque metodi soggettivi e, in quanto operatore-dipendenti, non completamente affidabili. La decisione di iniziare o meno il trattamento farmacologico non può quindi dipendere solo dal punteggio ma deve essere la risultante di una valutazione più ampia che comprenda anche l'entità dell'esposizione prenatale, l'età gestazionale, la eventuale comorbidità, la presenza di determinati sintomi e segni come il vomito, le convulsioni, la diarrea, l'ipertemia e il calo ponderale eccessivo

La terapia di supporto prevede i seguenti provvedimenti

1. Alimentazione con pasti frequenti e ipercalorici. I neonati affetti da SAN presentano un fabbisogno energetico elevato sia per le perdite secondarie ai disturbi gastroenterici (rigurgiti, vomito e diarrea) sia per l'incremento della spesa energetica dovuta al pianto inconsolabile, all'iperattività e alla riduzione dei periodi di sonno.
2. Apporto di liquidi e elettroliti. La diarrea, il vomito e l'ostacolo all'alimentazione contribuiscono alla disidratazione e ai disturbi elettrolitici.
3. Metodiche atte a facilitare il controllo e a ridurre l'irritabilità. Riduzione dell'esposizione a stimoli ambientali, visivi, acustici e soprattutto dolorosi (prelievi ematici). 

Il trattamento farmacologico della SAN è diverso in rapporto alla sostanza assunta dalla madre : il farmaco di elezione è considerato il Fenobarbitale (GARDENALE©), soprattutto in caso di politossicodipendenza o in situazioni di non conoscenza della sostanza di abuso . Oltre al barbiturico è possibile utilizzare anche altre categorie di farmaci come il Metadone (METADONE CLORIDRATO©) e le benzodiazepine (VALIUM©) (vedi Tab. 3.18).

Indipendentemente dal tipo di farmaco utilizzato la sua sospensione deve essere graduale (10-20% della dose ogni giorno) e comunque deve essere eseguita dopo 3-5 giorni dalla negativizzazione della sintomatologia.

3 La sindrome feto-alcolica (FAS)

Si definisce sindrome feto-alcolica (FAS) l'insieme dei  danni che, direttamente o indirettamente, derivano dalle alterazioni metaboliche e biochimiche indotte dalla assunzione di dosi elevate di alcol in gravidanza. La FAS o sindrome feto-alcolica è la più grave conseguenza dell'assunzione di alcol in gravidanza ed è prevenibile nel 100% dei casi se la donna smette di assumere alcol prima del concepimento

La sindrome è ubiquitaria ed è stata descritta in tutte le razze e in tutti i paesi del mondo. La prevalenza mondiale stimata è di 1,9 per 1000 nati vivi; nelle donne che bevono alte quantità giornaliere di alcol, cioè più di 5 drink[1] ad occasione e una media di 1-3 drink al giorno, si arriva ad una prevalenza pari a 2-4% . In Italia, dai dati riguardanti il Lazio, la prevalenza della FAS è pari allo 0,6%

La sindrome è caratterizzata dalle seguenti alterazioni

Ritardo di crescita sia prenatale che postnatale: basso peso, ridotta circonferenza cranica e lunghezza alla nascita con scarso recupero postnatale nonostante l'adeguata nutrizione.

Dismorfismi faciali e craniali: microcefalia, microftalmia, alterazioni mandibolari, naso a sella, ossa palatine prominenti, labbro leporino, denti piccoli, fessure palpebrali corte, epicanto, ipoplasia del mascellare; si osservano in relazione al consumo di alcol nel primo trimestre (vedi Fig. 3.3).

Disturbi del sistema nervoso centrale: disturbi comportamentali, ritardo mentale, disturbi di apprendimento. La FAS è ormai riconosciuta tra le principali cause prevenibili e non ereditarie di ritardo mentale nei paesi occidentali. I bambini affetti dalla sindrome hanno un quoziente di intelligenza (QI) medio di 65-75: la gravità del ritardo mentale è correlata alla severità delle altre caratteristiche della FAS, per cui un neonato con grave ritardo di crescita e importanti dismorfismi faciali è più probabile che sviluppi in seguito un grave ritardo mentale.

Dato che l'alcol è un agente teratogeno è comune osservare nei neonati affetti da FAS la coesistenza di malformazioni congenite: emangiomi, difetti settali cardiaci, anomalie degli arti e genitali

Figura 3.3 Dismorfismi FAS.

Il ritardo di crescita e i dismorfismi faciali persistono fino all'età adulta (soprattutto la microcefalia, la microftalmia e le alterazioni mandibolari) , anche se con il passare degli anni si attenuano e diventano meno rilevanti . I disturbi neurologici e comportamentali invece si presentano tardivamente e tendono ad aggravarsi con la crescita . In alcuni casi la FAS non viene diagnosticata alla nascita in quanto i dismorfismi faciali non sono tali da far sorgere il sospetto e pertanto la diagnosi può essere ritardata fino al momento della comparsa dei disturbi neurocomportamentali, cioè a 1-2 anni di vita.

Dato che nessuna delle caratteristiche della FAS è patognomonica risulta molto difficile fare diagnosi: per questo motivo è necessario identificare la storia di alcolismo materno in gravidanza . Rimane tuttavia una buona percentuale di neonati non diagnosticati e di conseguenza, come nel caso della SAN, non adeguatamente gestiti.

Non tutti i neonati esposti sviluppano la sindrome: i fattori in grado di influire sullo sviluppo della FAS e sulla sua gravità sono i seguenti

Modalità, frequenza e dose di assunzione

Periodo della gravidanza

Fattori di rischio comportamentali associati (alimentazione, stile di vita).

Abuso contemporaneo di altre sostanze: cocaina, nicotina e cannabis aumentano il rischio di FAS in quanto, inducendo ipossia fetale, potenziano l'azione teratogena dell'alcol.

Fattori socioeconomici e ambientali (disoccupazione, povertà, denutrizione).

Fattori di natura genetica (concordanza elevata tra gemelli monozigoti).

Età materna: è più frequente l'assunzione di maggiori quantità di alcol in gravidanza per le donne con meno di 20 anni e con più di 30 anni.

Possibili interazioni con altri farmaci: la somministrazione contemporanea di ipnotici, analgesici, narcotici, antistaminici e diuretici può determinare un effetto depressivo sinergistico sul sistema nervoso centrale.

Recenti ricerche sembrerebbero dimostrare che la gravità delle conseguenze fetali e neonatali dell'alcol sia dose-dipendente, ma non è stata determinata una dose soglia e non è nota la quantità di alcol che risulta innocua in gravidanza . Questo dipende anche dal fatto che esiste una significativa variabilità individuale sia materna che fetale, per cui è difficile stabilire un cut-off preciso. Pertanto la migliore raccomandazione per le donne in gravidanza è quella della completa astensione dalle bevande alcoliche.

4 Il rischio infettivo

Le infezioni a trasmissione parenterale e sessuale, come quelle determinate da HBV, HCV e HIV, sono nettamente più frequenti nella popolazione tossicodipendente, soprattutto se la droga viene assunta per via iniettiva

Il neonato di madre dipendente può acquisire l'infezione dalla madre prima, durante o dopo la nascita (vedi Tab. 3.19).

Gli agenti patogeni più frequentemente responsabili di infezioni pre-, peri- e postnatali in caso di tossicodipendenza materna sono i virus epatitici (in particolare HBV e HCV) e il virus dell'immundeficienza umana (HIV).

5 L'allattamento al seno

L'allattamento al seno è considerato la modalità nutrizionale ottimale per lo sviluppo sia fisico che psichico del neonato: è stata infatti dimostrata una riduzione sia della mortalità che della morbidità infantile . Dati gli effetti benefici ormai dimostrati dell'allattamento al seno qualsiasi limitazione ad esso deve passare attraverso una precisa valutazione del rapporto rischio/beneficio.

I benefici dell'allattamento, ormai dimostrati ampiamente e presenti anche nelle donne dipendenti, si scontrano con la tendenza di queste donne a continuare ad assumere sostanze stupefacenti e non. L'utilizzo di sostanze d'abuso da parte della madre non rappresenta in realtà una controindicazione assoluta, ma rappresenta comunque una situazione di rischio che va analizzata.

L'analisi del rischio derivante dall'esposizione a sostanze d'abuso legali e non che subiscono un'escrezione nel latte materno parte da due quesiti fondamentali

in quale concentrazione la sostanza in esame è escreta nel latte ?

qual' è il rischio di effetti avversi a quel livello di concentrazione?

Ad oggi, in realtà,  non sono noti con certezza gli effetti dell'esposizione postnatale alle sostanze di abuso derivante dall'assunzione del latte materno e proprio per questo è difficile raccomandare l'allattamento ad una donna tossicodipendente. Per tale motivo, nell'incertezza, spesso si consiglia alla donna di astenersi da tale pratica.

L'escrezione delle sostanze nel latte può avvenire per diffusione passiva o mediata da carrier e la quantità di sostanza che viene escreta nel latte materno dipende da parametri farmacocinetici simili a quelli che influenzano il trasporto transplacentare e cioè il legame con le proteine plasmatiche, il grado di ionizzazione e di liposolubilità ed il peso molecolare . Il rapporto fra concentrazione nel latte e concentrazione nel plasma materno relativo alla sostanza in esame è chiamato rapporto di concentrazione latte/plasma (milk to plasma drug-concentration ratio).[2] Comunque la maggior parte delle sostanze presenta un rapporto latte/plasma pari a 1; se tale rapporto è superiore significa che si ha un accumulo della sostanza nel latte

In realtà la quantità di sostanza tossica che raggiunge il circolo neonatale non dipende solo dal rapporto l/p. E' importante anche il valore di clearance della sostanza nel lattante perché se una sostanza ha una clearance elevata anche se il valore del rapporto l/p fosse elevato comunque non potrebbe determinare un livello di esposizione significativo.

Riportiamo brevemente le principali evidenze circa il passaggio nel latte materno delle varie droghe e sostanze prese precedentemente in considerazione e gli eventuali effetti di esso sul neonato.