Meningiti batteriche

Meningiti batteriche

Si accompagnano a febbre abitualmente elevata e a uno stato settico causato dalla liberazione di componenti microbiche. Il liquor è francamente torbido; in molti casi l'esame microscopico del sedimento liquorale permette il riconoscimento del microrganismo responsabile.

Eziologia. Gli agenti eziologici più frequenti nelle meningiti batteriche acute sono: Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae.

Fisiopatologia e patogenesi. Il neurotropismo dei microrganismi responsabili di meningite è sostenuto dalla capacità di evadere le difese immunitarie, colonizzando le mucose dell'ospite, sopravvivere nello spazio intravascolare, superare la barriera ematoencefalica e moltiplicarsi nel liquor.

Per colonizzare le mucose i batteri devono resistere all'azione delle IgA secretorie, sfuggire alla clearance mucociliare della mucosa nasofaringea e penetrare nelle cellule.

L'inattivazione dell'IgA è una caratteristica potenziale di tutti i microrganismi. Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae secernono specifiche proteasi delle IgA che facilitano l'attacco dei batteri alle cellule delle mucose. N. meningitidis si lega a recettori specifici posti alla superficie degli elementi cellulari non ciliati tramite i propri pili e vi penetra per un processo di endocitosi.

Superata la mucosa i batteri raggiungono il torrente circolatorio ove devono sopravvivere. La principale difesa contro le batteriemie da microrganismi dotati di capsula (quali sono i più comuni agenti di meningite batterica) è costituita dal sistema del complemento, in particolare dalla via alternativa. La capacità di sfuggire a questo controllo permette ai patogeni di sopravvivere nel circolo ematico ed è un fattore di virulenza attribuito a vari loro componenti. L'acido sialico della capsula di N. meningitidis facilita ad esempio il legame della proteina regolatoria del complemento definita fattore HalC3b, prevenendo il legame del fattore B al C3b e la conseguente attivazione della via alternativa.

I meccanismi e i siti del superamento della barriera ematoencefalica, e di conseguenza dell'invasione del SNC sono scarsamente conosciuti. Si ipotizza che il fenomeno derivi da una prolungata o elevata batteriemia, ma di certo solo questo elemento non è sufficiente; altri danno importanza alla presenza di recettori per microrganismi sulle cellule dei plessi corioidei e dei capillari cerebrali.

Oltrepassata la barriera ematoencefalica i batteri possono moltiplicarsi facilmente: nel liquor, infatti i meccanismi umorali di difesa sono praticamente assenti. La conseguente infiammazione dello spazio subaracnoideo si traduce in fenomeni patogenetici di grande importanza: aumento della permeabilità della barriera ematoencefalica, edema cerebrale, aumentata resistenza al drenaggio del liquor, vasculite cerebrale, aumento della pressione intracranica, riduzione del flusso ematico cerebrale, ipossia corticale, acidosi del liquor.

L'infiammazione dello spazio subaracnoideo è indotta da componenti della parete cellulare dei batteri gram-positivi (acido teicoico e peptoglicano) e dal lipopolisaccaride o endotossina dei batteri gram-negativi. Tali sostanze (rilasciate dalle atroglia) provocano la liberazione del TNF e di IL-1: i livello di tali citochine proinfiammatorie aumenta rapidamente nel liquor in caso di meningite batterica acuta.

I granulociti neutrofili dal torrente circolatorio migrano nella noxa patogena, facilitati da molecole di adesione ELAM-1 e da IL-8 che ne promuove la diapedesi. Nel liquor iniziano il processo di degranulazione liberando mediatori e sostanze che alterano la barriera ematoencefalica, causando aumento della captazione dell'albumina circolante, così come un notevole passaggio di albumina attraverso le giunzioni intercellulari, e provocando quindi l'edema cerebrale cosiddetto vasogenico.

L'aumento della pressione intracranica è correlato alla flogosi del tessuto cerebrale e all'incremento del liquor e del volume ematico.

L'edema cerebrale può essere vasogenico per aumento della permeabilità della barriera ematoencefalica, citotossico per le sostanze tossiche liberate dai batteri o dai neutrofili, interstiziale per aumentata resistenza al drenaggio del liquor.

Nel caso delle meningiti l'edema è da considerarsi dunque multifattoriale.

Nella meningite sperimentale infine si osserva la perdita della regolazione della vascolarizzazione cerebrale, con fluttuazioni patologiche della pressione nel microcircolo; le sequele neurologiche derivano dalle alterazioni della microcircolazione cerebrale. L'ipoperfusione può provocare ipossia regionale, aumento della concentrazione cerebrale di lattato dovuto all'utilizzazione anaerobica di glucosio e acidosi liquorale.

Sintomatologia. Le manifestazioni cliniche sono attribuibili in parte allo stato settico (febbre, cefalea e malessere), in parte all'aumento della pressione endocranica (cefalea, vomito e raramente papilledema) e in parte a modificazioni della vascolarizzazione cerebrale, responsabili delle alterazioni neurologiche focali o diffuse e di convulsioni.

Le meningiti batteriche acute sono precedute da infezioni delle vie aeree superiori nel 40% dei pazienti, mentre nel 10-15% l'anamnesi è positiva per un'otite media. Nel bambino frequenti sono anche gli episodi diarroici.

Nel 25-75% dei casi i sintomi meningei insorgono rapidamente (24 ore); negli altri la comparsa della sintomatologia è più lenta.

Obiettivamente il paziente presenta un atteggiamento assunto a scopo antalgico per ridurre il dolore indotto dall'infiammazione delle meningi. La posizione è definita a "cane di fucile": malato immobile in decubito laterale, capo frequentemente esteso, cosce flesse sul bacino e gambe flesse sulle cosce; non raro l'opistotono totale (iperestensione del tronco, oltre che del capo).

I sintomi sono la cefalea intensa, prevalentemente nucale, vomito a getto detto cerebrale, non preceduto da nausea e indipendente dall'assunzione di cibo.

Alterazioni psichiche sono comuni all'esordio delle meningiti. Possibile comparsa di sintomi motori da compromissione encefalica (convulsioni a tipo grande male o crisi epilettiche lateralizzate, tremori) e di alcuni nervi cranici (paresi, paralisi). Facili da osservare pure disturbi vasomotori (eritrodermia, dermografismo rosso) e modificazioni del ritmo del respiro.

Segni neurologici specifici: rigor nucale che rende difficile o impossibile la flessione passiva del capo; rigidità del dorso impedisce al pz di sollevarsi dalla posizione supina senza appoggiarsi indietro con le mani (segno di Amoss o del tripode).

La flessione degli arti inferiori è fortemente accentuata dal tentativo di flessione passiva del capo (segno della nuca di Brudzinski) e dal sollevamento passivo del tronco del malato nell'intento di porlo in posizione seduta (segno di Kernig).

La flessione passiva di un arto inferiore provoca un movimento analogo dell'altro lato (riflesso controlaterale di Brudzinski).

Nei casi più gravi si osserva pure l'estensione degli arti controlaterali con simultanea flessione degli omolaterali qualora il capo venga ruotato da un lato (segno di Magnus-De Klein).

I riflessi propiocettivi: agli arti inferiori talvolta iporeflessia, altre volte iperreflessia; non raro un fugace Babinski. Riflessi esterocettivi (soprattutto addominali) sono diminuiti.

EEG sempre alterato.

L'esame del fondo oculare può evidenziare segni di ipertensione liquorale fino alla papilla da stasi.

Diagnosi. La diagnosi clinica di meningite batterica acuta è quasi sempre agevole a quadro conclamato, ma può presentare qualche difficoltà in fase iniziale e nelle forme della prima infanzia. Ogni dubbio viene chiarito dalla rachicentesi.

Nelle meningiti batteriche acute la pressione liquorale iniziale può essere molto elevata (fino a oltre 40-45 cm di H₂O in decubito laterale). L'esame chimico-fisico del liquor evidenzia pleiocitosi media di 500-10.000 cellule per μL (prevalentemente neutrofili), aumento della protidorrachia (in media 55-1000mg/gL), riduzione della glicorrachia (20-25mg/dL in fase iniziale e meno di 20mg/dL in fase avanzata nelle forme non trattate).

Aumentano VES ed esiste leucocitosi neutrofila nelle infezioni da gram-positivi e cocchi gram-negativi. Nelle meningiti da Enterobacteriaceae i neutrofili sono normali o diminuti.

L'esame microscopico eseguito su vetrino, previa colorazione di Giemsa, risulta utile nell'isolamento del patogeno nel 60-90% delle meningiti batteriche.

Accertata l'esistenza della meningite è necessario giungere con estrema rapidità alla diagnosi eziologica mediante l'esame microscopico e colturale del liquor, seguito da prove di sensibilità in vitro agli antibiotici.

La diagnosi differenziale deve essere posta con l'emorragia subaracnoidea, in cui il liquor è francamente emorragico; un semplice meningismo mostrerà un liquor iperteso ma chiaro, con numero di cellule normale e asettico.

Prognosi. E' riservata sia per la sopravvivenza che per le sequele permanenti. L'idrocefalo postmeningitico è la complicanza più comune qualora la malattia insorga nelle prime età della vita, ed è dovuta ad obliterazione dei forami del IV ventricolo e a iperproduzione di liquor. Altri postumi sono la sordità, per nevrite dell'acustico o interessamento dell'orecchio interno; cecità per neurite del nervo ottico; paralisi di oculomotore e facciale.

Terapia. Posta la diagnosi di meningite batterica acuta in base alle caratteristiche cliniche e all'esame microscopico del liquor, nell'attesa del responso batteriologico-colturale, occorre tempestivamente iniziare una terapia antibiotica empirica. Si somministrano dunque benzilpenicillina, ampicillina e cloramfenicolo che a dose elevate superano facilmente la barriera ematoencefalica.