Ibd

IBD

Morbo di Chron e la Rettocolite ulcerosa. Per molti anni sono state considerate espressione dello stesso processo patogenetico.

Alla base vi è un processo infiammatorio che coinvolge l'intestino.

Queste 2 patologie sono influenzate da:

razza ed etnie gli ebrei sono maggiormente predisposti perché hanno un corredo HLA particolare, inoltre sia in questi che nei polacchi si assiste al fenomeno dell'anticipazione: la malattia esordisce in età più giovane.

Flussi migratori ad es. un'etnia predisposta si sposta in un luogo in cui la patologia è infrequente, l'incidenza si abbatte.

Determinanti genetiche.

Elementi ambientali e genetici:

popolazione USA: bianchi caucasici, prevalenza

afroamericani, prevalenza

ispanici (america latina) prevalenza

asiatici prevalenza

familiarità:

se qualcuno ha il morbo di Chron, nel 5-10% dei casi 1 dei parenti stretti può avere la malattia. Il test migliore è il test di concordanza tra i gemelli monozigoti, che in questa patologia è del 35%; nella RCU è del 12-15%per i monozigoti e del 2% per i dizogoti.

Componente genetica:

ci sono 12 loci che sono associati alle IBD. I più popolari sono 1-9 e i cromosomi coinvolti sono: 1-3-6-9-12-14-15-16.

I geni più importanti:

- gene del cromosoma 16 NOD2 proteina intracellulare citosolica coinvolta nel meccanismo dell'immunità innata (TRL).

- gene del cromosoma 10 MAGUK proteina scaffolding (prot. Che controlla altre prot.) coinvolta nel formare la barriera epiteliale dell'intestino.

- altri geni OCTN 1-2 trasportatori dei cationi organici.

Sia il morbo di Chron che la RCU sono malattie immunoreattive quindi i loci principali sono sul cromosoma 6:

HLA DRB *0103: polimorfismo che predispone a MC soprattutto quando i soggetti hanno l'uveite

HLA B27-B25: questi si correlano all'artrite reumatoide che a volte è correlata a MC

Fattori ambientali

ALIMENTAZIONE: sono più predisposti i soggetti che vengono da regioni geografiche dove le condizioni igieniche sono migliori (flussi migratori da nord a sud)(bere l'acqua di fonte è protettivo, perché è meno pulita dell'acqua in bottiglia.) inoltre una dieta ad alto consumo di carboidrati è un fattore predisponente.

BREAST FEADING: è protettivo perché il latte materno contiene Ig.

FUMO DI SIGARETTA: è protettivo nei confronti dell'RCU (anche nel Parkinson e nell' Alzeimer); sembra che questo sia dovuto ad un'aumentata produzione di muco da parte della nicotina nell'RCU diminuisce il muco.

Il fumo peggiora il MC causando un decorso più rapido, un aumento del numero di pz che devono prendere corticosteroidi e inoltre c'è un maggior rischio di fistolizzazione.

PATOGENESI

Alla base di tutto c'è una disbiosi: nella flora intestinale c'è un equilibrio in cui giocano un ruolo delle proteine chiamate probiotiche. Se questo equilibrio si altera abbiamo la malattia.

E. Coli EPEC infezione esogena che trova le giuste condizioni di impianto.

La granulomatosi nel MC è simile alla vasculite causata dal Paramoxi virus ed è simile all'infezione da M.AVIUM PARATUBERCOLOSIS il quale da un'infezione nei vitelli e n alcuni pz è stato ritrovato.

DIFFERENZE TRA LE RCU E MC:

MC; le lesioni sono trans murali e arrivano fino alla tonaca muscolare.

RCU: le lesioni sono superficiali; si può presentare come proctite (sigma e retto), pancolite (può coinvolgere fino all'ileo ileite da break walsh, in questo caso la diagnosi differenziale con MC diventa difficile perché MC coinvolge soprattutto il sigma).

Le evacuazioni con sangue e pus e la gravità della patologia dipendono dal numero di evacuazioni:

Forma lieve (mild): massimo 4 evacuazioni ma nessun segno sistemico.

Forma moderata: 4-6 evacuazioni e può esserci qualche forma di tossicità sistemica ( anemia)

Forma severa: più di 6 evacuazioni ma non più di 10 forma fulminante. Ci sono segni importanti: dolori, crampi, anemia, aumento della VES.

Forma fulminante: serve una terapia aggressiva perché ci sono esiti pesanti megacolon tossico.

CHRON

Interessa l'ileo (soprattutto terminale), più del colon.

Ci sono dei casi in cui il processo scende giù o va su (può interessare tutto il GI); il processo è trans murale. Le forme in cui si può presentare sono:

lieve-moderata

moderata-severa

COMPLICANZE:

fistolizzazione

ascessi

stricturing (restringimenti)

per le prime due serve una terapia antibiotica.

In questi casi si tratta di forme di ricaduta, ma ci possono essere anche forme cronicamente attive.

PROGNOSI:

MC: insomma (si associa a tumore?)

RCU: benigna

La mucosa intestinale ha il sistema immunitario più sviluppato di tutto l'organismo in condizioni normali. Prevale l'immunotolleranza in condizioni di normalità, mentre nelle IBD prevale l'immunoaggressività: Th I e Th17 prevalgono sui Th reg.

Andiamo a monte:

la mucosa intestinale è formata da cellule che fanno da barriera e da un'immunità innata. Le stesse cellule intestinali possono agire come APC accessorie ( non sono né macrofagi né cellule dendritiche), sono cellule che si trovano nell'epitelio intestinale:

cellule di paneth: specializzate nella difesa immediata contro gli attacchi

cellule villous microfold: sono dei canali di conduzione degli antigeni verso le cellule dendritiche che si trovano nella lamina propria.

Un'altra possibilità di difesa è fornita dalle cellule dendritiche che infilano i loro villi tra le tight junctions.

Cosa accade nelle IBD:

la barriera intestinale si altera ( diminuisce il muco e le IgA); queste alterazioni nel MC sono un fenomeno generalizzato che si realizza anche in zone dove l'infiammazione non c'è (è quindi un marker di malattia). La riduzione della barriera si può vedere anche nei parenti. (importante: le tight junctions contengono CLAUDINA, OCCLUDINA, ZONULA OCCLUDENS I; quando le tight junctions si aprono la barriera viene meno)

Si altera anche l'immunità innata delle cellule epiteliali: sopra queste cellule ci sono i recettori TRL I e normalmente c'è una scarsa espressione di TRL II e IV (II risponde all'A. TEICOICO dei GRAM +; IV lavora in combinazione con CD41 e risponde all'LPS) e, a livello della membrana basale, sono molto espressi TRL III e V (III risponde all'RNA virale; V risponde alla FLAGELLINA). Nelle IBD e soprattutto nell'MC tutti questi TRL si alterano: II e IV sono iperespressi mentre V è ipoespresso.

Nel citosol ci sta NOD I e NOD II; quest'ultimo è il più importante perché ci sono più di 300 polimorfismi. Ci sono 3 mutazioni principali di cui 2 su due aa (che lui non ha detto) e una su una cisteina. Queste mutazioni aumentano l'incidenza del MC di 40 volte e sono specifiche per il Chron ileale. Quindi NOD II ha un'importanza rilevante, è una proteina particolare che risponde ai componenti del peptidoglicano e quando si attiva il messaggio intracellulare si articola grazie a NFKB.

Sotto lo strato epiteliale c'è la lamina propria che contiene le cellule dendritiche principali cellule della processazione e presentazione dell'antigene alle T naive. Nel MC (forse anche in RCU) aumenta moltissimo il numero di cellule dendritiche mature (quelle che attivano i linfociti T e li rendono reattivi). Invece le cellule dendritiche immature diminuiscono nel sangue dei pz con IBD.

Quindi il sistema immunitario acquisito si sposta (nelle IBD) verso l'immunoaggressività: normalmente le cellule dendritiche (ma a volte anche quelle epiteliali) presentano l'antigene tramite MHC II formano la sinapsi immunologica il CDR attiva un meccanismo a cascata di tirosin chinasi LCK con delle proteine adattatrici trasmette il messaggio a diversi enzimi, ma soprattutto alla Fosfolipasi C gamma aumenta IP3 aumenta il Ca2+ si attiva la calcineurina de fosforilazione di NFAT va nel nucleo dove trova un NFAT espressione IL2 proliferazione linfociti T.

I linfociti T naive sono:

N      Th1 che produce IL1, IFN, IL18, IL12;

N      Th2 che produce IL4, IL10 (reazioni immunoallergiche e vs parassiti)

N      Treg che sono CD4 e CD25 positive, esprimono FoxP3 che spegne il sistema immunitario

N      Th17 che produce IL17, presente in tutte le malattie immunoreattive.

Nelle IBD:

Diminuiscono la T reg e aumentano la Th17

Le cellule dendritiche oltre ad esprimere MHC esprimono CD 80 e CD86 che legano CD28 e CTL4 (che sono espresse dai linfociti T e son esempi di costi molatori che rendono le sinapsi più efficienti). Le cellule dell'epitelio intestinale hanno la capacità di presentare l'Ag ma inducono anergia perché non hanno CD80 e CD86.

Nelle IBD, in risposta a citochine infiammatorie, le cellule epiteliali esprimono CD80 e CD86.

In questo scenario di alterazione immunologica, quando si formano IL1 e IFNgamma, si attivano i macrofagi, i quali producono IL1beta e TNFalfa (ci sono farmaci rivolti contro il TNF utili in queste patologie). La chemiotassi avviene in sede interna dove vengono prodotte: IL8, RANTES (ligando di CCR5), MIP1alfa (chemiotassi macrofagi), MCP; queste richiamano le cellule del sistema immunitario dal sangue e le cellule arrivano li perché sia loro che le cellule endoteliali dei vasi intestinali esprimono molecole di adesione.

I linfociti T in risposta ad altre chemochine esprimono integrine, in particolare alfa4 che si combina con beta1 o con beta7.

Alfa4beta7 è l'integrina più importante nell'intestino; in terapia ci importa poco perché l'Ab monoclonale è rivolto contro l'alfa4.

I linfociti esprimono anche CCR9 che lega un'altra molecola.

I granulociti che arrivano per la chemiotassi esprimono le selectine: selectina L.

Tutte queste molecole di adesione hanno chiaramente una controparte adesiva sull'endotelio dei vasi intestinali: VCAM1 e ICAM1 si legano alle integrine. Nelle venule del piccolo intestino è espressa una addressina che lega alfa4beta7.

Cosa fa il SNA?

Queste sono patologie da stress in cui prevale l'attivazione del sistema simpatico sul parasimpatico. Il vago o parasimpatico ha un ruolo antinfiammatorio (i recettori alfa7 nicotinici inibiscono la produzione di TNFalfa da parte dei macrofagi)  che viene meno proprio per la preponderanza dell'azione del simpatico.

TERAPIA

M   Terapia di induzione

M   Terapia di mantenimento

M   Terapia fistole: nel MC con terapia antibiotica

In generale si usano antinfiammatori e immunosoppressori.

Terapia dell' RCU

Nelle forme lievi moderate si usano derivati dell' acido salicilico che è il prototipo dei FANS (es: acido acetil salicilico che però non si usa) e derivati del 5-amino-salicilico:

O     MESALAZINA (standard)

O     SULFASALAZINA (5-amino-salicilico + pirimetamina, è un pro farmaco e cio che agisce è il 5-amino-salicilico)

O     OLSALAZINA

O     BALZALAZIDE

Dosaggio standard di tutti questi è 1-5 g/die

L'uso della mesalazina nel MC non è sostenuto da studi clinici e quindi nel chron si usa la sulfasalazina.

La mesalazina si somministra per os o per via rettale quando abbiamo la proctite.

In alternativa posso dare dei cortisonici che però si somministrano per via sistemica, il che crea un po' di problemi:

effetti avversi: iperglicemia che comporta l'aggravamento delle ulcere gastriche; osteoporosi; strie rubre; gobba di bufalo; azione immunosoppressoria (infezioni opportunistiche e ascessi); alterazione tono dell'umore.

soppressione dell'asse ipotalamo-ipofisi- surrene: è soppressa la produzione di ACTH in particolare ad alti dosaggi e se la somministrazione si protrae oltre due settimane. Questo asse diversamente è soppresso per mesi e se mi viene uno stress (incidente stradale) si rischia insufficienza renale indotta.

Steroido dipendenza

Resistenza ai cortisonici (ad esempio l'IL 2 svolge un ruolo in tal senso)

Per questi motivi nella forma lieve e moderata la possibilità di somministrare corticosteroidi per via rettale è migliore.

I corticosteroidi per via rettale sono:

O      CORTISOLO (idrocortisone)

O      BECLOMETASONE, usato anche nella terapia dell'asma

O      BUDESANIDE

Il cortisone quando acquisisce un doppio legame all'interno del primo anello diventa prednisone. Quest'ultimo per essere attivo deve essere trasformato in prednisolone, trasformazione che avviene nel fegato mediante il passaggio da OH =O.

Se gli schemi falliscono oppure sono di fronte ad una forma severa di RCU: cortisone per os o prednisone (ACORTENE): si tratta di un cortisone modificato dove l'anello ha un doppio legame aggiuntivo. È 4 volte più potente del cortisolo o del cortisone e l'attivazione del mineralcorticoide è nulla a dosaggi alti (maggiore probabilità di sopprimere l'asse ipotalamo-ipofisi-surrene): 40 mg/die fino ad 1mg/Kg/die. Il prednisone è un pro farmaco che viene trasformato dall'11beta-OH-steroidossi-deidrogenasi (che funziona in modo riduttivo) in prednisolone (come il cortisolo in cortisone).

Se il paziente ha insufficienza epatica sia il cortisolo che il prednisone non funzioneranno perché mancherà l'enzima riduttivo nel fegato.

In alternativa al prednisone posso usare degli immunosoppressori che sono attivi sia per RCU che per MC:

O      AZATIOPRINA pro farmaco della 6-mercapto-purina 2-3 mg/die (/Kg??)

O      6-MERCAPTO-PURINA 1,5 mg/die

Questi due sono dei falsi metaboliti, nascono come farmaci antitumorali e quindi avranno tutti gli effetti avversi degli antitumorali. Sono attivi sulle cellule proliferanti.

EFFETTI AVVERSI (di azatioprina e 6 mercapto-purina):

O      Mielosoppressione

O      Soppressione follicoli piliferi

O      Soppressione spermatogoni

O      Pancreatite

METABOLISMO

Sono metabolizzati dalla TIOPURINA METIL-TRASFERASI (reazione di fase II).

Quest'enzima ha dei polimorfismi: i metabolizzatori lenti saranno più esposti agli effetti avversi.

I due farmaci hanno una latenza d'azione: funzionano bene dopo due settimane, per questo motivo non si prestano per una terapia d'attacco (e quindi per una forma fulminante) vanno bene per le terapie di mantenimento.

Un altro farmaco è il METOTREXATE solo in Chron

RCU fulminante Trattata con i seguenti farmaci somministrati e.v.:

O    CORTISONE

O    CICLOSPORINA 2mg/Kg/24h

O    TACROLIMUS deve avere concentrazione plasmatica di 5-15 mg/ml

Questi ultimi due inibiscono la calcineurina e quindi intervengono nelle prime fasi di attivazione dei linfociti. Sono tossici: danno:

o      ipertensione arteriosa con vasospasmo renale e nefrotossicità

o      convulsioni                          

o      iperplasia gengivale           le da la ciclosporina

o      ipertricosi

o      iperglicemia la da il tacrolimus

CHRON

La terapia è somministrata per os.

Forme lievi-moderate non si usa la mesalazina ma uso:

SULFASALAZINA

BUMESAMIDE: per os perché è formulato in modo tale che agisca nel piccolo intestino

METOTREXATE: è un inibitore della di-idrofolato-reduttasi ( di tutte le sue forme, come il primetoprim).

MECCANISMO D'AZIONE DEL METOTREXATE: quando entra nella cellula si trasforma in poliglutammato e non può più uscire, così va ad inibire l'enzima. In questo modo non viene prodotto acido folico niente basi azotate.

Si usano dosaggi più bassi rispetto alle terapie antitumorali e quindi non è necessaria la terapia di supporto con folati. Non va usato in gravidanza. È usato anche per la psoriasi.

EFFETTI AVVERSI: sono quelli comuni ai farmaci antineoplastici (infezioni opportunistiche), a cui si aggiunge la fibrosi epatica (sottovalutata) per cui è importante controllare la funzionalità epatica.

È meglio usarlo come terapia di mantenimento.

Oggi farmaci biologici: possono essere usati sia come induzione che nella terapia di mantenimento, attaccano il sistema immunitario in maniera poliedrica e mirata. Si dividono in 3 categorie:

ANTICORPI: oggi esclusivamente monoclonali

PROTEINE DI FUSIONE: che incorporano una parte di Ig (porzione FC)

CATEGORIA DI NICOLETTI: small molecoles che attaccano le vie di segnalazione intracellulare

In pratica si usano solo gli anticorpi.

Reminescenze sugli anticorpi: due catene pesanti, due catene leggere, una porzione variabile all'interno 3 segmenti ipervariabili che legano l'Ag, una porzione costante fondamentale per il meccanismo di tossicità anticorpo mediata.

Gli Ab monoclonali sono Ab di una singola specie prodotti immunizzando in genere un topo e una volta che questo è immunizzato, si prendono gli splenociti e si ottiene un ibridoma.

Ibridoma fusione di. (non lo so!!)

L'Ab ottenuto è murino, ma posso intervenire e modificare la regione costante con un Ab umano: in questo modo l'Ab avrà il 33% di sequenze murine e il restante umane: Ab chimerico.

Se inseriamo sequenze variabili umane (non le ipervariabili), rimane solo il 10% murino : Ab umanizzato.

In pratica gli Ab monoclonali che si possono produrre sono:

Anticorpi murini

Anticorpi chimerici

Anticorpi umanizzati

Se si vogliono ottenere anticorpi interamente umani si prende un topo knock out per le Ig e si inserisce il gene delle Ig umane, quindi quando immunizzo il topo (contro l'Ag che mi serve) otterrò Ig umane.

PROTEINA DI FUSIONE:

la realizziamo attaccandola alle catene pesanti delle Ig. Bisogna usare l'isotipo giusto (ricorda!! 9 isotipi di Ig) e questo è sempre IgG perché è la più rappresentata ed ha l'emivita più lunga ( più di 20 gg).

La porzione FC è legata a FCgammaR (recettore) e media la ACCD (tossicità Ab-mediata) che è mediata dal complemento.

Bisogna evitare le IgG 2 perché il recettore FCgammaR (2a) è un recettore polimorfo quindi gli effetti di questi Ab possono variare da soggetto a soggetto.

FCgamma neonatale (FCRN): si trova sull'endotelio e l'interazione con questa è vantaggiosa perché l'Ab monoclonale viene protetto e aumenta l'emivita.

Aspetti negativi dati dal legame con FCγR:

rilascio di troppe citochine per attivazione crociata, infatti una possibile reazione da prima dose è la sindrome da rilascio di citochine. Questa si può prevenire con un trattamento con paracetamolo dopo o con cortisone prima.

NOMENCLATURA Ab MONOCLONALI

Tutti finiscono in -MAB (monoclonal antibody), prima di MAB c'è un infisso:

XI se è chimerico

ZU se è umanizzato

U se è interamente umano

Prima del primo infisso c'è un'altra parte che indica il target:

es.:

CI Ab vs patologie di tipo cardiovascolare (abiCIximab: Ab monoclonale chimerico vs piastrine; baviCIximab: diretto vs VEGF).

LI Ab vs citochina (NATALIZUMAB, INFLIZUMAB)

NEU Ab vs sistema nervoso (BAPINEUZUMAB: vs amiloride nella terapia dell'alzheimer)

TU Ab vs tumori (ALETUZUMAB)

MU Ab vs apparato muscolo-scheletrico

Ab usati nella terapia delle IBD

Terapia standard:

Ab anti TNF: sono di prima scelta per entrambe le patologie, sia per l'induzione che per il mantenimento:

INFLIXIMAB: Ab standard chimerico vs citochine.3 somministrazioni da 5mg/kg.

ADALIMUMAB: 40mg 2 somministrazioni intervallate da 2 settimane. Il vantaggio è che è meno immunogeno.

CERULIZUMAB PEGOL: solo frammenti FAB

posso utilizzare anche una proteina di fusione: IgG 2a con una porzione dei recettori TNF (p75 e p55) in particolare la porzione extracellulare. Il TNF è una citochina infiammatoria che può essere sia in forma legata (in membrana) che in forma libera (quando è tagliata da TACE). P55 è simile al FAS recettore, sia questa che P75 possono essere tagliati dall'enzima TACE e quindi possono trovarsi: o solubili (possono tamponare il TNF solubile), o in membrana.

Tutti questi farmaci:

neutralizzano l'azione di TNF

interferiscono con i meccanismi di taglio

interferiscono con il TNF solubile

possono indurre apoptosi, tossicità mediata da complemento, ADCC; (tutti questi meccanismi si realizzano grazie all'interazione con il recettore FCgamma.

Altri farmaci in via di sviluppo

Con i farmaci biologici attacco i linfociti.

Produco Ab vs Cd4 non hanno dimostrato grande utilità (anche le Treg hanno il CD4)

Posso attaccare il CD3 Ab murini come il MUROMONAB (NAB fa eccezione).

Questi anticorpi sono stati superati da:

VISILIZUMAB: anticorpo umanizzato anti CD3. Chron disease activity index (per valutare i risultati)

Quando si è passati dallo studio di sperimentazione clinica di fase 3 ci si è resi conto che questo farmaco non andava bene.

Piccola parentesi: studi di sperimentazione:

Fase uno studi sulla tossicità di un farmaco testato su volontari sani

Fase due efficacia sicurezza e tollerabilità di un farmaco testato su malati

Fase tre

Fase quattro farmaco sorveglianza, si valuta la tossicità e gli effetti avversi.

Altri 2 Ab :

chimerico

umanizzato

bloccano la proliferazione dei linfociti, uno dei 2 è stato scartato.

Ab che intervengono nei confronti delle citochine:

TOCILIZUMAB vs i recettori per IL6, ma non è approdato

FONTOLIZUMAB anti IFNgamma, i risultati sono stati positivi nei trias, ma non è ancora approdato.

Attacco la subunità p40 comune sia ad IL 12 e ad IL 23 (critica nella differenziazione di Th17) e quindi questo Ab blocca l'azione di citochine:

USTECHIZUMAB (CHI dovrebbe essere LI, perché è un Ab diretto contro una citochina), in realtà anche questo è ancora in via di sviluppo.

Ab che attaccano le molecole di adesione:

NATILIZUMAB attacca l'integrina alfa4 e impedisce il meccanismo di reclutamento dei linfociti al sito d'azione. È un farmaco molto efficace che viene utilizzato anche nella terapia della sclerosi:

nella sclerosi blocca il passaggio dei linfociti attraverso la barriera ematoencefalica

in Chron

1/1000 trattati sviluppa leucoencefalopatia multifocale progressiva e muore perché non c'è terapia vs il virus JC.

(TYSABRI: farmaco utilizzato contro la sclerosi multipla).

Farmaci vs VCAM e vs CCR9

Ultime possibilità:

Trapianto di cellule staminali emopoietiche, perché in questo modo si eliminano cellule di altro tipo.

2 inibitori della via delle MAPK e JUNK. Sono vie parallele fondamentali nell'infiammazione. Questi inibitori sono: SEMAPINOD e DORAMAPINOD, entrambi epatotossici (aumentano le transaminasi). Sono "small molecoulus".

Terapia orale con estratti di colon per ribilinciare le difese della mucosa.

Rinforzo dell'immunità innata con fattori che stimolano le colonie: GM-CSF (abbandonato), FILGRASTIN (in fase di sviluppo).

Terapia con GH e con analoghi di GLP2 (peptide simile al glucagono), hanno azione trofica sulla mucosa intestinale.

EFFETTI AVVERSI DEI FARMACI BIOLOGICI

reazione da prima dose (o resistenza da infusione): si scatena una sindrome da rilascio di citochine che si ha quando la porzione Fc degli Ab monoclinali lega 2 FcgammaR su 2 cellule diverse, oppure quando l'Ab recluta 2 bersagli nella stessa cellula. Tutto questo porta ad un aumentato rilascio di citochine. Si può intervenire modificando lo stato di glicosilazione della porzione Fc. Gli effetti che si avranno in seguito a questa sindrome saranno: febbre, antralgie, mialgie nausea, vomito, astenia e nei casi gravi ipotensione e collasso. La evito somministrando corticosteroidi prima o paracetamolo.

Immunogenicità: si verifica di meno quanto più umano è l'Ab. La risposta immunitaria è rivolta verso la porzione variabile e l'Ab non funziona più. Se è diretta verso la regione costante si altera la cinetica dell'isotipo Ig. Le manifestazioni saranno: malattia da siero, manifestazioni immunoallergiche.

Effetti dovuti alla soppressione del sistema immunitario:

Tubercolosi poiché il TNF fa parte dei meccanismi di difesa nel granuloma. Se sono di fronte ad un paziente con un test della tubercolina positivo, questo rappresenta una controindicazione alla terapia.

Demielinizzazione e sclerosi effetto paradosso non spiegato, si sa che il TNF è coinvolto nel riparo della mielina. I soggetti con sclerosi non possono essere sottoposti al trattamento.

Polmoniti

IC effetto strano perché il TNF è coinvolto nel rimodellammento, però il paziente con IC di classe 3-4 non può essere trattato.

Tumori linfomi, melanomi. Insorgono perché vengono meno i meccanismi di immuno-sorveglianza.

Dosaggi

INFLIXIMAB: 5mg/kg

ADALINUMAB: 160mg/settimana o 80mg/settimana, nel mantenimento 40mg una settimana si e una no

CERTOLIZUMAB.

AZIOTROPINA: 2-3mg/kg/die

GERD ed Esofagite da reflusso

Gastric Pits=Fossette gastriche: sono formazioni nelle righe(pliche) dello stomaco, cioè sono piccole depressioni, che uniscono il dotto delle ghiandole all'epitelio dello stomaco.

Mucosa interna istmo sotto istmo ho le ghiandole ossintiche fondo, in cui ho le cellule principali.

Tra istmo e fondo ho le seguenti cellule:

-Parietali o Ossintiche=producono HCl producendo H+ e secernono Cl-, ma non vengono secreti con lo stesso meccanismo.

-cellule endocrine

-cellule muco secernenti

Sul Fondo ho:

Cellule Principali=secernono pepsinogeno, che a contatto con l'acidità diventa pepsina, che è inattiva a pH 5 e tale meccanismo viene inibito dagli antiacidi.

Sulla superficie ci sono:

Cellule muco secernenti superficiali= il MUCO è composto per il 95% da acqua+matrice lipidica e glucidica. Il pH sulla mucosa è 6-7, mentre nel lume è 1-2 e a livello dei canalicoli secernenti è 0,8.

COME SI PRODUCE L'HCL:

la secrezione basale è regolata dal Vago con Ach e istamina. Aumenta un po' durante la notte. Per esempio gli anti H2 se dati la sera controllano anche la secrezione di HCl notturna, per es. nel GERD quando la terapia è molto lunga.

la secrezione stimolata ha tre fasi:

1-Cefalica:centro d'integrazione è il Nucleo del Tratto Solitario poi l'ipotalamo poi il nucleo dorsale del Vago. Stimolata dall'Ach che agisce sui recettori muscarinici.

2-gastrica: arriva il cibo nello stomaco e ho distensione, arrivo di aminoacidi e Ca++ che stimolano la secrezione.

3-intestinale:distensione del duodeno e aminoacidi ecc.

Sulla cellula Ossintica ho canalicoli piccoli, su cui non ho le pompe H+/K+ATP-asi, che se ne stanno all'interno della cellula quando questa è a riposo. Poi arriva lo stimolo gastrina-vago-istamina e succede che il citoplasma si assottiglia e la cellula cambia forma, portando alla traslocazione delle pompe sui canalicoli. Per far traslocare la pompa però c'è bisogno di qualcosa, come il Ca++, il cAMP e la PKA.

Poi si iniziano a creare correnti Cl- e K+ tra l'interno e l'esterno delle cellule la pompa scambia H+ con il K+, che esce e poi rientra perché viene secondariamente scambiato con il H+ che deve essere secreto all'esterno. Ci sono farmaci che bloccano il reingresso del K+ in sperimentazione.

La pompa protonica è un'ATP-asi che butta fuori il H+ e dentro il K+ e crea un gradiente di 2 milioni e mezzo di volte. pH interno è 7,3, mentre quello all'esterno della cellula è 0,8. È formata da 2 subunità:alfa e beta. Alfa è la principale e conta di 1034 aa ed è anche sede di ATP-asi. Beta è la parte regolatoria di 291aa.

Gli H+ vengono prodotti all'interno della cellula, grazie all'anidrasi carbonica: CO2+H2O H2CO3 H++HCO3-

Gli inibitori dell'anidrasi carbonica potrebbero essere potenziali cure per l'ulcera peptica.

I farmaci per ora sono gli INIBITORI DELLA POMPA PROTONICA e sono 5 farmaci alla base di tutti i disturbi aggravati o causati dall'acidità gastrica, anche se nei malati critici un aumento del pH può favorire polmoniti nosocomiali.

Sulla cell parietale ho recettori M3(accoppiati a Gq), H2(accopp a Gs) e recettori di tipo B per CCK(accoppiati a Gq). M3 è stimolato dall'Ach vagale. Noi usiamo gli antagonisti selettivi M1, perché se bloccassimo M3 favoriremmo il reflusso per via della diminuzione della velocità di svuotamento e l'aumento della pirosi e heartburn. Gli M1 invece si trovano in un ganglio e sono responsabili dei potenziali lenti, oltre che nicotinici. In più gli M1 controllano la secrezione di istamina dalle ECL.

Il recettore di tipo A per la CCK risponde solo ad essa e non c'interessa. Il tipo B per CCK risponde sia alla CCK sia alla gastrina(ormone più importante per la secrezione di H+).

Il recettore H2 e H3 autorecettore inibiscono la secrezione di istamina dalle cellule che la producono. I recettori H1 invece hanno ruolo nell'infiammazione: infatti gli antiH1 vengono usati contro l'orticaria e la rinite allergica stagionale. Se l'istamina entra nel SNS dà sedazione profonda e diminuzione degli stimoli del SNC. È usato in alcuni casi di schizofrenia. Gli H4 sono strani.

RECETTORI INIBITORI

-recettore EP3:attivati da prostaglandine, prodotte dall'Acido Arachidonico(fatto di 20aa di carbonio e quattro doppi legami) per mezzo delle COX. Le prostaglandine sono la PGG2 e PGH2 e PGE2 che servono a proteggere la mucosa più di tutte mediante EP3(con sub. Alfa, beta e gamma).Del recettore EP esistono il 1 accoppiato a Gq; il 2 a Gs, che aumenta il cAMP e quindi vasodilata; il 3 a Gi, che diminuisce il cAMP e quindi è protettivo; il 4 a Gs. Poi abbiamo le PGF2alfa(con recettore FP); le PGI2(antiaggregante con recettore IP 1 e 2) e PGD2(nel SNC con recettore DP 1 e 2) e il TXA2(pro aggregante con il recettore TP accoppiato a Gq, che mobilizza il Ca++).

I farmaci possono inbire sia la COX-1 che la COX-2 o inibire selettivamente solo la COX-2, a seconda della forma della molecola chimica del farmaco. Non esistono farmaci inibitori selettivi della COX-1,anche se l'aspirina a basso dosaggio 50-320mg,usato come antiaggregante e non come antiinfiammatorio, agisce solo sulla COX-1. Questo perché agisce sulle piastrine del circolo portale, che hanno solo la COX-1 e pochissima COX-2.

Gli inibitori selettivi delle COX-2 si chiamano COXIB e sono cardiotossici perché favoriscono la produzione di TXA2. Quindi non diamo sempre i COXIB per via dei problemi cardiovascolari.

La COX-1 produce la PGE2, che è protettiva per la mucosa gastrica, stimola la produzione di muco e dilata i vasi. Ha come recettore l'EP3 e altri.

La COX-2 è di solito inducibile anche se nel rene e nel SNC è costitutiva. Fa produrre PGI2 dall'endotelio e se la inibisco, l'equilibrio si sposta verso la produzione del TXA2 che è pro aggregante. Il TXA2 è prodotta ad opera della COX-1 sulle piastrine.

Siccome la COX-2 è presente nei lembi delle ulcere in riparazione, le COXIB possono essere problematiche anche in questo caso.

Il modo più conveniente quindi per prevenire le ulcere da FANS è usare l'ARTROTEC o DICLOFENAC+ NISOPROSTOLO che è una prostaglandina sintetica.

Il recettore accoppiato a Gi per la somatostatina si comporta come il recettore EP3 delle Prostaglandine. Il recettore per la somatostatina prevalente è il tipo 2, ma ne esistono 5.

LE CELLULE G

Producono Gastrina e sono cellule antrali che rispondono:

-negativamente alla somatostatina: che inibisce la gastrina

-positivamente all'Ach che agisce tramite M3

-positivamente a distensione stomaco, a Ca++ , ad aminoacidi della dieta.

-positivamente a GRI

LE CELLULE D

Sono produttrici di Somatostatina(SST), si trovano nell'antro e rispondono:

-positivamente a M3 e all'acidità, infatti qnd il pH diminuisce parte il feedback che blocca la produzione di gastrina e quindi la secrezione acida.

L'Hp quando si localizza nell'antro può causare ulcera duodenale se il duodeno va incontro a metaplasia gastrica per via dell'acidità. Infatti l'Hp produce ureasi che scindono l'urea in ammoniaca, che tampona gli H+ e il pH si alza e le cellule D non producono più SST e ho aumento conseguente di gastrina che aumenta la produzione da HCl da corpo-fondo e arriva più acido nel duodeno e avrò metaplasia gastrica e ulcera.

LE CELLULE ECL

Producono istamina, che è una monoamina dall'istidina. Ha recettore H3 che controlla con feedback la produzione di istamina e risponde:

-positivamente a M3 e M1 e recettore CCK

-negativamente alla SST

Il vago e la gastrina agiscono su recettori Gq e se aggiungiamo l'istamina aumenta l'cAMP e amplifichiamo la gastrina.

GLI INIBITORI DI POMPA:

sono inibitori irreversibili di pompa protonica, che fanno legami covalenti con residui di cisteina della pompa. Si usano nell'ulcera peptica e nel GERD e fanno parte della terapia di eradicazione dell'Hp.

Struttura: benzonidazolo+piridina.

Sono:

-OMEPRAZOLO (detto ANTRA sul mercato)

-ESOMEPRAZOLO (ESOPRAL) isomero S, l'efficacia è la stessa ma l'emivita è più lunga.

-LANSOPRAZOLO

Tutti e tre hanno un impatto sul farmaco metabolismo, cioè inibiscono e attivano alcuni cyp.

-RABEPRAZOLO (PARIET)

-PANTOPRAZOLO (PANTOC) che è un po' meglio perché non ha interferenze farmaco metaboliche

-ILAPRAZOLO

-TENATOPRAZOLO

Questi ultimi due hanno emivita più lunga,ma non sono ancora sul commercio.

Le formulazioni degli inibitori di pompa sono formulazioni acido resistenti, assorbiti dall'intestino e poi agiscono dall'interno delle cellule.

Sono in capsule, compresse,granuli, polveri. Vengono bioattivati a pH <4 perché il pK è circa 4 e rimangono così. Se il pK fosse più alto verrebbero attivati nei lisosomi e invece no.

BIOATTIVAZIONE:2 fasi e alla fine ho una SULFENAMIDE TETRACICLICA, che è la specie capace di creare modificazioni covalenti nella pompa.

La cisteina 813 della sub alfa della pompa forma un ponte disolfuro con gli inibitori. E l'omeprazolo inoltre fomra anche un ponte disolfuro con la Cys 892. Il lansoprazolo e il rabeprazolo anche con Cys 892 e 321. E il pantoprazolo anche con la Cys 822.

Somministrazione: per os o endovena(solo in casi gravi come nelle ulcere da stress per traumi cranici o grandi ustioni)

Per os lo do 1 o 2 vv/die, se scelgo di darlo due volte al giorno raggiungo prima la massima efficacia terapeutica, cioè in 2-5 gg.

Essi però agiscono quando le pompe sono attive, ed esse non sempre lo sono.

Omeprazolo,Rabeprazolo e Esomeprazolo in 20-40 mg/die. Lansoprazolo 30mg/die. Pantoprazolo 40-80mg/die.

Gli inibitori possono creare falsi negativi nel test dell'urea per Hp.

Il picco max viene raggiunto in 30min.L'emivita è di 30 min-2 h.

Passano in circolo e vengono metabolizzati dal fegato.

METABOLISMO

Il Pantoprazolo viene metabolizzato dalle sulfotrasferasi. Invace l'Omeprazolo,Lansoprazolo,Esomeprazolo dal Cyp2C19 e 3A4 e inibiscono il cyp 2C19, interferendo col metabolismo di farmaci da lui metabolizzati come la Fenitoina e il Diazepam. Invece la Ciclosporina è metabolizzata dal cyp 3 A4.

Il Clopidogrel (o Plavix) è un antiaggregante piastrinico, che blocca il P2Y12 che sono recettori per l'ADP accoppiati a proteine Gi nelle piastrine. Bloccati anche dal Prasuguel(Efient) e Ticlopirina (Ticlid) per la profilassi di seconda scelta dell'infarto cerebrale o ictus. Tranne l'Efient che viene usato per evitare l'occlusione da stent, dovuto in caso ad un difetto di endotelizzazione, soprattutto ciò può accadere con stent medicati,che rilasciano sostanze antiproliferative(antitumorali). Il Clopidogrel per inibire il P2Y12 deve essere attivato dal cyp2C19 e cyp 3 A4. Quindi se l'inibitore di pompa blocca il cyp2C19, il Clopidogrel risulta meno efficace e si deve usare un antiaggregante diverso tipo l'Aspirinetta.

Il Prasuguel è invece meno dipendente dal cyp per la sua attivazione, ma tagliamo la testa al toro dando il Pantoprazolo, che non inibisce il cyp.

Il CYP2C19 è polimorfo;il *2 e *3 sono metabolizza tori lenti e nei caucasici la frequenza è del 2-3%, mentre negli asiatici è 15-30% e quindi potremmo avere accumulo di inibitori di pompa.

Inoltre gli inibitori di pompa sono induttori del CYP1A1 e CYP1A2. Il CYP1A1 metabolizzagli idrocarburi policiclici come il Benzopirene, per es. il 9-10 epossido (nei forti fumatori).

Il CYP1A2 metabolizza il Propanololo e la FLuvoxamina e l'R-Warfarin, la teofillina, i triciclici e gli antidepressivi.

L'ELIMINAZIONE degli inibitori è per via renale. E il legame con le proteine plasmatiche è >90%

EFFETTI AVVERSI: (pochi)

-Malassorbimento l'Omeprazolo a dosaggi alti o dato per lungo tempo porta al malassorbimento della Vit.B12 e all'innalzamento del pH, che altera la solubilità di altri farmaci presi per os. Per es. le basi deboli idrosolubili a pH acido, non lo sono più.

-Gastrointestinali e altri diarrea; la stipsi è più rara. Cefalea, dolori addominali, mialgia,nefrite interstiziale e epatotossicità

-Dismicrobismi flora intestinale(anche problemi riguardo il C. Difficile). È problemi polmonari: tipo polmoniti nosocomiali in pazienti con critical ill.

-gravidanza fino al 50%di donne in gravidanza soffrono di GERD, per via dell'aumento della pressione addominale e ormoni come progesterone e estrogeni che rilassano il LES. Sono forme di GERD transitorie e controllate con lo stile di vita adeguato. Se voglio usare gli antiacidi, do anche il Ca++ per prevenire la Eclampsia. Se devo fare un trattamento più pesante con es. gli anti H2 tengo conto che sono teratogeni quelli della categoria B. gli inibitori di pompa sono di classe C e andrebbero evitati.

TERATOGENICITà:

teratogeno è quel farmaco che induce malformazioni fetali compatibili con la vita. Interessa la 1° e 10° settimana. Dal 31° al 71° giorno dopo le mestruazioni della donna. Prima del 31°giorno ci sono le cellule staminali, quindi oil farmaco uccide o non fa nulla. Gli effetti teratogeni si hanno nell'1-2%delle donne gravide.

CATEGORIA A :non teratogenicità. Né sugli animali, né sull'uomo. Sono gli ANTIACIDI.

CATEGORIA B: gli studi sugli animali non hanno dimostrato teratogenicità, non ci sono prove sull'uomo,ma si può escludere un ruolo teratogeno. Sono gli ANTI-H2.

CATEGORIA C: sono teratogeni per gli animali, ma mancano evidenze sicure per l'uomo. Sono gli INIBITORI DI POMPA. Infatti i PPI passano nel latte e non si sanno gli effetti, quindi non vanno usati nemmeno durante l'allattamento. Invece gli ANTI-H2 passano nel latte, ma non creano problemi.

CATEGORIA D:teratogeni negli animali e nell'uomo, ma i benefici sono maggiori dei rischi

CATEGORIA X: teratogeni accertati, mai da usare in gravidanza. Sono gli ANTITUMORALI e la TALIDOMIDE.

GLI ANTI-H2:

sono antistaminici selettivi H2. Non hanno efficacia come inibitori di pompa, ma hanno un buon profilo di sicurezza e tollerabilità. L'efficacia è cmq del 70-80%. Sono molto efficaci sulla secrezione basale di HCl e vanno somministrati la sera.

Essi sono:

-CIMETIDINA:più famoso e più tossico. È inibitore potente dei cyp e ha molti effetti avversi. Dose:400mg/die.

-RANITIDINA:(ZANTAC):150-300mg/die

-NIZATIDINA: 150-300mg/die

-FAMOTIDINA: è il più potente. Dose: 49-80mg/die b.i.d.

-ROXATIDINA: è il secondo in ordine di potenza. Dose: 150mg/die

N.B. RANITIDINA E NIZATIDINA hanno attività anticolinesterasica. Sono pro cinetici che aumentano la motilità gastrointestinale, ma solo a dosaggi molto alti.

SOMMINISTRAZIONE ANTI-H2:

dati per os e nei casi gravi per e.v.

non vanno associati alle basi, come gli antiacidi, perché la loro solubilità e non precipitazione è maggiore a pH acido.

Sono assorbiti nell'intestino e vanno in circolo.

Il legame alle proteine plasmatiche non è significativo.

Il metabolismo epatico è scarso e vengono eliminati per via renale.

Passano la barriera ematoplaentare e vanno anche nel latte. Si può usare lo Zantac ma non la Nizatidina, che ha dato segno di diminuire l'accrescimento negli animali.

EFFETTI AVVERSI:

-Interazioni tra i farmaci:la Cimetidina blocca il CYP2C1),2C9,2D6,3 A4,cioè tutti i cyp quindi non ha molto senso usarla.

La Cimetidina inoltra dà effetti GI come diarrea, dolori addominali, cefalea. E se si raggiungono alti livelli di Cimetidina nel plasma si può incorrere nell'encefalopatia.

Inoltre inibisce l'idrossilazione di estradiolo aumentando i livelli di estrogeni e dando iperprolattinemia con galattorre nella donna. Inoltre è antiandrogeno legandosi al recettore per gli androgeni e dà quindi ginecomastia,impotenza e diminuisce la conta spermatica.

-efficacia degli antiacidi va svanendo nel tempo: per via dell'aumento compensatorio dei recettori e per l'aumento della gastrina 50-100ng/ml, che fa aumentare l'acidità di rimbalzo. La gastrina aumenta anche con gli IPP?alcuni dicono si altri no.

SUCRALFATO

È un protettore della mucosa. Per esempio in un pz con una malattia critica posso usare il Saccarosio octasolfato e l'idrossido di alluminio.

Quando il pH è<4 forma un polimero complesso che precipita nelle ulcere, creando una barriera protettiva e in più aumenta la produzione di muco e prostaglandine e forse anche la produzione di EGF per la riepitelizzazione.

Si usa anche per la cura delle afte e della proctite attinica e le ulcere solitarie del retto.

4vv/die per un tot di 1g. lontano dagli antiacidi e per os.

EFFETTI AVVERSI:

-stipsi

-interferenza con farmaci interferisce con l'assorbimento di Tetracicline, Fluorochinoloni, Fe++ e digossina

- se l'alluminio viene assorbito dà problemi in soggetti con insufficienza renale. In quanto può favorire la formazione di Benzoari(fitobezoari e tricobezoari)

ANTIACIDI:sono:

-Idrossido di Mg++

-idrossido di alluminio

-bicarbonato di Na+

-carbonato di Ca++

Vanno somministrati dopo il cibo per tamponare l'acidità(30min- 1h dopo mangiato). Nei casi gravi sono somministrati una volta ogni 30-60 min, ma oggi non più.

Hanno un'azione rapida in 1-3 min.

Sono in compresse o in gomme masticabili.

Sono eliminati più lentamente, 2-3h dal cibo.

L'IDROSSIDO DI MG++ ALLUMINATO è presente in forma di solfato (Magaldrato) o come carbonato (Idralcite). Le cose a base di Mg++ e Alluminio hanno eliminazione più lenta. Invece i Sali di carbonato e bicarbonato danno CO2 con flatulenza e eruttazione e il Ca++ stimola la gastrina dando dei rimbalzi di acidità.

Se il bicarbonato viene assorbito dà alcalosi metabolica e in più impedisce l'eliminazione di alcuni farmaci.

SINDROME DA LATTE ALCALICO bicarbonato al latte e panna iperCa++,nefrolitiasi,insufficienza renale, iperfosfatemia e peggiorata da diuretici tiazidici, che risparmiano Ca++.

Il Mg++ tende invece ad aumentare la motilità intestinale per meccanismo osmotico, ma poiché è formulato insieme all'alluminio, che ha effetto opposto e si compensano tra di loro.

Se l'alluminio viene assorbito da un pz con insufficienza renale c'è il rischio di osteoporosi, encefalopatia e miopatia prossimale. Inoltre interferisce con l'assorbimento di Fe++ e Fluoro. Vengono misurati come mEq di capacità neutralizzante. 1=è una quantità che neutralizza un mEq di HCl a pH 3 in 15 min.

Spesso vengono formulati con acido algidico simeticone: di cui il primo forma una patina protettiva antireflusso e il secondo neutralizza i gas e impedisce il reflusso.

INTERAZIONE CON FARMACI:possono essere molte impediscono l'assorbimento per chelazione delle tetracicline, Fe++ e Fluorochinoloni.

Impediscono l'adsorbimento di farmaci come il Fenotiazone, i Cortisonici e la Rifampicina.

Diminuiscono la solubilità dei farmaci come la Cimetidina e Ranitidina, Rifampicina e Chinidina.

Assorbimento viene aumentato per la Levodopa o il Metoprololo.

L'eliminazione aumenta per gli acidi deboli come il Fenobarbital e diminuisce per le basi deboli come le Anfetamine.

MISOPROSTOLO

È un analogo di PGE1(simile a PGE2). Non è usato in terapia, ma è usato nella prevenzione dell'ulcera da FANS.

EFFETTI AVVERSI:

-vampata di calore

-diarrea per aumento della motilità GI

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE:

-gravidanza:azione colica:contrazione utero

BISMUTO

Non si usa in Italia. È per l'eradicazione quadruplice contro l'H.P.

Precipita a livello gastrico;aumenta il muco; aumenta le Prostaglandine;si lega agli acidi biliari e ha azione antimicrobica.

Problema la tossicità è bassa, ma se si raggiungono concentrazioni 10 volte maggiore del normale si può avere l'ENCEFALOPATIA.

IL BISMUTO 253 nel cavo orale e nel tratto GI annerisce mucosa e denti. Oggi infatti esistono compresse deglutibili,ma le feci rimangono nere, da non scambiare con la melena.

DOSE:4 vv/die per 120 mg.

ULCERA PEPTICA

Ce l'ha il 6-15% della popolazione.M:F=1:1(per ulcera gastrica prevalenza nei maschi). È una patologia dell'urbanizzazione. Le cause sono Hp e FANS.

Classificazione delle ulcere:

-Hp positive

-FANS positive ( i FANS aumentano la % delle ulcere di 4 vv, l'aspirinetta lo aumenta di 2-3vv anche se non è un FANS)

-doppie negative

-da tumori ( l'ulcera può predisporre al cancro gastrico. Carcinomi e linfomi possono dare ulcera.)

-da Zhollingher-Ellison

-da gastroresecati parziali

-da virus HSV e CMV

-da radiazioni ionizzanti

-da infiltrazione eosinofila

-da mastocitosi sistemica

-idiopatica

-di Cameron da erniazione paraesofagea

-da Chron

L'Hp si localizza nell'antro o anche più su. È presente nel 50% della popolazione,ma nelle ulcere sono 10-15%. Grado istologico di infiammazione e meccanismo di immunopatogenicità e ceppo di Hp e genetica sono importanti.

Se l'ulcera è gastrica sta sulla piccola curvatura. Se l'ulcera è duodenale sta nel bulbo. La grandezza dell'ulcera deve essere maggiore di 5 mm. Possono essere ulcere  a forma "kissing", cioè faccia a faccia, molto vicine.

L'Hp si localizza nel corpo dello stomaco se l'acidità diminuisce ( quando aumenta il ph). Si può anche localizzare nel duodeno per esempio a causa della troppa acidità nello stomaco che va nel duodeno e lì diminuisce il Ph. Ci deve essere metaplasia gastrica affinché l' HP si localizzi nel duodeno.

L'hp produce ureasi->ammoniaca->cloruro di ammonio->neutralizza localmente H+, che stimolano le cellule D che producono Somatostatina. Quando non c'è la somatostatina, aumenta l'acidità e aumenta il numero delle cellule parietali e aumenta la risposta delle cellule parietali alla gastrina.

Immunopatogenicità: vengono prodotte IL-1 beta e IL-1 alfa, macrofagi, cellule infiammatorie, linfociti T che producono IL27 e INF gamma e le TH1 sono maggiori delle T-Reg.

Ceppo Hp:bacillo gram -, flagellato. I ceppi che si associano all'ulcera sono quelli più virulenti e più produttori di ureasi e che producono tossina VAC A e Cag A.

Genetica: esiste familiarità, sembrano più predisposti all'ulcera in soggetti con gruppo sanguigno 0 e che hanno l'Ag di Lewis B. poi i soggetti che hanno polimorfismo NOD1. Invece i polimorfismi protettivi sono IL1beta e TLR4.

COME SI FA LA DIAGNOSI:

-sintomi:dolore epigastrico, senso di ripienezza, sazietà precoce, nausea, vomito.

-biopsia è fondamentale, su cui vengono effettuati i test delle ureasi. La biopsia è imperativa quando l'ulcera è gastrica e quando voglio essere sicura dell'eradicazione.

-breath test

-ricerca di Ag nelle feci o i test sierologici con la ricerca di Anticorpi anti HP

COMPLICANZE DELL'ULCERA:

-Emorragia: 70-150 casi /100.000. che si presenta con ematemesi o melena

-perforazione: 10 casi/100.000. con a volte penetrazione, si presenta con dolore continuo

-fibrosi: con stenosi pilorica, ma rara.

-adenocarcinoma: che si può associare ad ulcera gastrica

ERADICAZIONE DELL'HP:

bisogna fondare tutto sulla farmaco genomica, farmaco metabolismo e sulla % di farmaco resistenza.

Sono:

-amoxicillina e tetracicline a cui è resistente meno dell'1% dei ceppi

-claritromicina: a cui sono resistenti molti ceppi, con gradiente Nord-Sud

-Metronidazolo: viene ridotto e induce mutazioni del DNA batterico e morte batterica. Resistenza 35%.

-Levofloxacina e Moxifloxacina. Resistenza batterica al farmaco è 15%.

La terapia è una TRIPLICE TERAPIA= un inibitore di pompa b.i.d.(pantoprazolo)+ Claritromicina 500mg b.i.d.+ amoxicillina b.i.d.

TRIPLICE TERAPIA (in caso di resistenza)= un inibitore di pompa+ amoxicillina+ metronidazolo

Tempo della terapia: in Europa 7-10 gg, in America 10-14gg. Dopo 14gg di terapia vi è il 4-5% in più di riuscita della terapia.

TERAPIA SEQUENZIALE: in Italia si usa IPP+ amoxicillina per 14gg e poi la triplice terapia per 7 gg successivi.

ULCERA DUODENALE: dopo 14 gg di terapia l'ulcera se ne va e non torna.

ULCERA GASTRICA: dopo la terapia va continuata per 4-8 settimane con IPP soli e poi verificare con biopsia l'eradicazione dell'HP.

TERAPIA DI SECONDA LINEA: sono:

-QUADRUPLICE TERAPIA: IPP+bismuto120mg/die o ranitidina+ metronidazolo 500mg b.i.d.+ tetraciclina 500mg b.i.d.

- TRIPLICI TERAPIE DIVERSE: cioè usando il Metronidazolo invece della Claritromicina

-regimi con Rifabutina, parente della Rifampicina,che sono inibitori dell'RNA batterico, ma può dare resistenza contro micobatteri atipici.

- protocolli con FLuorochinoloni

- ci possono essere adiuvanti come LATTOBACILLI o BIFIDOBATTERI, che sono probiotici per levare spazio all'HP. Anche la LATTOFERRINA che sottrae il Fe++ ai batteri. Anche la Curcumina che è un antiossidante.

GERD:

la causa è il TLESR:rilasciamenti transienti dello sfintere esofageo inferiore.

Normalmente il LES ha una pressione di 15mmHg. Il recettore mGlu5 al glutammato se attivato apre il LES.

L'ADX 10059 in fase 3 di sperimentazione è un farmaco per il GERD che è un inibitore NAM dell'mGlu5.

Stadi del GERD:

-stadio 1 episodi <1-2 sett. con modificazione dello stile di vita

-stadio 2 episodi >2-3 sett.

-stadio 3 continuo

Stile di vita: importante è mangiare frazionato, no fumo, alcool, caffè, cioccolata. E camminare dopo pranzo. Si usano farmaci antiacido come gli IPP, che risolvono il problema transitoriamente.

La terapia d'attacco del Gerd è 6-8 sett+ il mantenimento è 52 sett.

L'antiacido con Simeticone o alginato o sucralfato in alternativa.

CLASSIFICAZIONE DI LOS ANGELES PER L'ESOFAGITE:

A:una colonna della mucosa viene colpita e presenta una lesione con erosione minore di 5mm

B:una colonna mucosa è colpita, ma l'erosione è maggiore di 5mm

C:<75% della superficie colpita

D:>75% della superficie colpita.