Fibrosi cistica

FIBROSI CISTICA

Sinonimi: Mucoviscidosi (vecchia denominazione; in Francia "mucoviscidose", in Germania "mucoviszidose")

Nome Inglese: Cystic Fibrosis (CF)

Frequenza: Frequenza stimata nella popolazione di origine caucasica in Europa e Nord-America circa 1:2.000-1:6.000 nati

Che cos'è la Fibrosi Cistica: La fibrosi cistica, nota anche col nome di mucoviscidosi, è una malattia genetica.

Paradossalmente, è poco conosciuta, eppure si tratta della più comune fra le malattie genetiche mortali nelle popolazioni di origine caucasica.

Nelle popolazioni occidentali, una persona su ventisette è portatrice della mutazione del gene che provoca la malattia, senza avere alcun sintomo e un bambino ogni 2000-6000 nati è colpito dalla malattia. In Italia vi sono circa 3500 pazienti seguiti nei centri regionali. Ogni anno dovrebbero nascere circa 200 nuovi bambini colpiti dalla malattia.

Nella sua forma più grave, la fibrosi cistica colpisce diversi organi, principalmente il pancreas (da cui il nome fibrosi cistica del pancreas), i polmoni, il fegato, l'intestino.

Il danno al pancreas è precocissimo e provoca difficoltà nella digestione e nell'assimiliazione dei grassi. Un tempo, i bambini morivano di malnutrizione. Da molto tempo, questo aspetto della malattia è correggibile.

Il danno polmonare compare più o meno tardi con infezioni ripetute fino all'infezione cronica che danneggia, in maniera progressiva e irreversibile, il tessuto polmonare. L'insufficienza respiratoria è la causa principale di morte.

Oltre a queste principali manifestazioni la fibrosi cistica provoca diabete (15% dei pazienti giovani adulti), malattia epatica grave (3% dei pazienti giovani), pancreatiti ricorrenti, sterilità maschile (quasi sempre), sterilità femminile (alcuni casi), sinusite e poliposi nasale, occlusioni intestinali.

Le diverse forme di Fibrosi Cistica: Esistono forme classiche di fibrosi cistica, quelle in cui sono presenti i principali sintomi e che, storicamente, hanno condotto alla descrizione della malattia (insufficienza pancreatica, infezioni respiratorie), ma non solo le sole. Circa il 20% dei pazienti non presenta le manifestazioni intestinali (il pancreas è sufficiente) e quindi nei primi mesi di vita crescono bene senza bisogno di supplementazioni. Vi sono poi forme a decorso lieve che si manifestano tardivamente, forme dette atipiche, di cui ci si può accorgere da adulti e, infine, forme che si limitano alla sterilità maschile e non si associano ad alcun altro sintomo della malattia classica.

Le stesse mutazioni del gene CFTR si ritrovano in pazienti con diversa espressione della malattia. Quindi, la genetica non aiuta a prevederne l'andamento. Fratelli che condividono le stesse mutazioni nel gene possono presentare condizioni cliniche molto diverse. Invece, la malattia ha lo stesso andamento in gemelli monoovulari.

Come si manifesta: In circa il 15% dei casi la malattia può esordire alla nascita con una grave forma di occlusione intestinale (ileo da meconio) ch espesso deve essere risolta chirurgicamente. Nella maggior parte dei casi, i sintomi si manifestano nelle prime settimane o nei primi mesi di vita con ritardo di crescita dovuto alla scarsa assimilazione dei grassi per insufficienza pancreatica. Le feci sono untuose e il peso del bambino non aumenta. In altri casi le prime manifestazioni sono quelle di infezioni ripetute delle vie aeree. Queste comunque tendono a comparire nel corso della storia naturale della malattia, con sintomi più o meno gravi.

Le cause: La malattia è determinata dal funzionamento anomalo di una proteina detta CFTR ( acronimo di cystic fibrosis transmembrane regulator) che regola il passaggio del cloro attraverso la membrana di cellule epiteliali. Questa proteina viene codificata da un gene (CFTR) le cui mutazioni ne provocano difetti di sintesi o addirittura ne impediscono la formazione. Il difetto della CFTR comporta diverse conseguenze, difficili da ricondurre a un'interpretazione unitaria. Vi sono alterazioni di alcune secrezioni, per esempio il sudore, ricco di sale, oppure delle secrezioni delle vie respiratorie, che sono più dense perché povere di acqua, alterazioni della bile, che è spessa. Ma altre anomalie, precipue, legate al malfunzionamento della proteina CFTR, ma meno comprensibilmente legate alla sua funzione di canale del cloro, sono la propensione a risposte infiammatorie esagerate delle vie respiratorie, anche a fronte a stimoli assai banali, la facilità all'infezione cronica dei bronchi, da parti di particolari germi come la Pseudomonas aeruginosa o lo stafilococco. Questi batteri aderiscono facilmente alla mucosa delle vie aeree dei pazienti, che non se ne sanno liberare, e provocano un'infiammazione e un'infezione cronica.

Come si trasmette: Dato che tratta di una malattia recessiva i portatori non presentano alcuna manifestazione della malattia. Per avere la fibrosi cistica bisogna ereditare i geni mutati da entrambi i genitori.

La diagnosi: Diagnosi per screening neonatale - La fibrosi cistica si può diagnosticare alla nascita con un'analisi sul sangue del neonato. In Italia, alcune regioni hanno messo in atto programmi di screening alla nascita e, vengono eseguiti esami per ricercare la fibrosi cistica e altre malattie congenite. Se i primi esami sono positivi il neonato viene sottoposto a prove più specifiche (il test del sudore) che permettono di diagnosticare in maniera specifica la fibrosi cistica. In seguito, si eseguono indagini genetiche per sapere quali siano le mutazioni presenti (vengono identificate circa nell'85% dei casi). Questo permette di fare poi indagini sulla famiglia per riconoscere i portatori. Per definizione, la diagnosi per screening precede l'insorgenza di sintomi.

Diagnosi per sintomi. Come abbiamo detto, una certa percentuale di casi si manifesta nei primi giorni di vita, prima che possano essere eseguiti i test di screening, con ileo da meconio. Laddove lo screening non venga eseguito la diagnosi viene fatta, a partire dai sintomi che la rendono sospetta, eseguendo il test del sudore, a cui si fanno seguire le indagini genetiche.

Diagnosi per familiarità. In alcuni casi, la fibrosi cistica si manifesta in maniera molto lieve e viene scoperta quasi per caso, a partire da un caso più grave verificatosi in un parente stretto.

Test del sudore . Questo test, per quanto diffuso, deve essere eseguito in ambienti specializzati perché soggetto a elevato rischio di errore E' l'esame che viene eseguito su una goccia di sudore per determinare la quantità di cloro in esso contenuta. I pazienti con fibrosi cistica hanno una concentrazione di cloro nel sudore elevata. (Una nonna ci ha detto: "quando baciavo la bambina mi restava un sapore salato sulle labbra, lo dicevo ai dottori, mi prendevano in giro". Aveva ragione.)

Il test del sudore permette di stabilire la diagnosi nella gran maggioranza dei casi. In alcuni casi il suo significato resta dubbio e l'esame deve essere ripetuto anche più volte. Esistono esami più sofisticati, eseguiti in pochi centri che permettono di arrivare alla diagnosi in casi che restano dubbi malgrado le indagini genetiche e malgrado il test del sudore. Uno di questi esami consiste nella misurazione dei potenziali nasali. Attraverso un elettrodo appoggiato sulla mucosa nasale viene direttamente valutato il funzionamento del canale CFTR nelle cellule delle vie respiratorie.

Le mutazioni del gene colpito nella fibrosi cistica sono più di mille e non è possibile ricercarle tutte per identificare con certezza un portatore. Quando però in una famiglia vi sia una persona affetta dalla malattia e si conoscano le sue mutazioni, queste possono essere ricercate nei parenti più stretti con una elevata probabilità di individuare i portatori sani. In casi particolari si possono eseguire indagini sofisticate che permettono di trovare mutazioni anche senza partire da un familiare affetto, ma queste tecniche genetiche non sono applicabili alla popolazione generale. E ad esse si deve ricorrere solo in casi ben definiti dopo consulenza genetica. Conoscendo le mutazioni di cui i genitori sono portatori, queste possono essere ricercate sul feto con prelievo dei villi coriali.

Esiste una terapia: Non vi è una terapia risolutiva né si può parlare, oggi, di possibilità di guarigione dalla malattia. Vi sono cure croniche (enzimi pancreatici, fisioterapia) e cure frequenti o subcontinue (terapia antibiotica, aerosol per dilatare le vie respiratorie e migliorarne il drenaggio). Se compaiono complicazioni come il danno epatico o il diabete, vanno affrontate in maniera specifica. Circa il 3% dei pazienti può arrivare alla necessità di un trapianto di fegato (mediamente in età giovanile). Più numerosi sono i pazienti in cui si rende necessario un trapianto di polmone. La malattia non si riproduce nel fegato e nel polmone trapiantati. In alcuni casi di sterilità maschile possono essere usate tecniche di fecondazioni assistita.

I pazienti affetti da fibrosi cistica devono essere presi in carico molto presto da centri specialistici. In Italia, in ogni regione, esiste un centro fibrosi cistica e possono esservi servizi di supporto. Dato che la malattia tende a dare segni precoci nella sua forma classica, le prime cure sono indirizzate a normalizzare la digestione e a prevenire il danno respiratorio. Per il primo aspetto si somministrano enzimi pancreatici che devono essere assunti cronicamente, mentre per affrontare o prevenire i sintomi respiratori si inizia quanto prima un programma di fisioterapia per permettere l'espettorazione del muco denso che tende ad accumularsi nelle basse vie aeree e a infettarsi L'aspetto digestivo è quasi sempre facilmente controllabile, ma il bambino con fibrosi cistica può finire per presentare infezioni respiratorie (broncopolmoniti) ricorrenti. Alcuni batteri tendono a colonizzare le vie aeree in maniera cronica e a causare un processo infiammatorio persistente che si manifesta con un'infezione cronica che, più o meno spesso, si riacutizza.

Un tempo la fibrosi cistica era considerata una malattia mortale nell'infanzia. Oggi il 50% dei pazienti supera il 37-40 anni. Questo dato dipende da diversi fattori come la diagnosi precoce, il miglioramento delle cure, la diagnosi sempre più frequente di forme lievi che un tempo non venivano considerate fibrosi cistiche. Il trapianto di polmone, diventato più frequente solo negli ultimi 10 anni, si sta rivelando un fattore decisivo per il prolungamento ulteriore dell'aspettativa di vita nelle forme classiche gravi.