Disordini del pavimento pelvico

Disordini del pavimento pelvico

Sono una patologia emergente.

Per disordini del pavimento pelvico, noi intendiamo prolasso completo, quello cioè di utero-vescica-retto, ma nello stesso ambito anche i difetti isolati compresa l'incontinenza urinaria.

L'incontinenza urinaria, è una patologia di confine tra urologo e ginecologo. Pian piano il ginecologo sta strappando competenze all'urologo. Infatti oggi nella nostra sede trattiamo la > parte di queste patologie perché l'urologo nn è in grado di trattare il prolasso dell' utero, mentre il ginecologo è in grado di trattare quello della vescica. E questa è una tendenza un po' di tutta l'Europa.

Il distretto pelvico è l'unico distretto corporeo dove tutte le strutture che si presentano nn sono strutture a se stanti, ma dobbiamo immaginare un'unica unità funzionale costituita principalmente da una impalcatura ossea collegata da strutture tendinee e legamentose a dei visceri quali utero, retto, vescica e uretra che contornano la vagina.

La vagina deve essere considerata un dito di guanto sulla quale poggiano queste strutture. Sopra la vescica, all' apice l'utero e in basso o meglio sotto, il retto.

Il concetto da stressare da subito e che esiste dal 1995, da quando cioè è stata promossa la teoria integrale del pavimento pelvico, è che esiste il fulcro di tutto il sistema viscero-neuro-ligamentoso del pavimento pelvico che è l' UNITA' DI MACHEROTT. Essa è data da la cervice uterina che è collegata posteriormente al sacro dai legamenti utero-sacrali, e lateralmente dai legamenti cardinali alle pareti laterali del bacino. Nn si tratta di muscoli, visceri e ossa, ma questa unità funzionale ha dei legamenti che " vivono"

Promotrice la minzione è il parasimpatico della catena sacrale, inibitrice è la catena toraco-lombare della catena parasimpatica. Tutte queste fini funzioni trovano una fine regolazione al pavimento pelvico. Pensiamo al erigono inibito e al detrusore vescicole promosso nell'atto della minzione.

Senza l'unità di Macherott

L'isterectomia è fattore di rischio per prolasso genitale perché durante l'intervento l'unità viene tolta, e la paziente avrà una probabilità doppia di prolasso genitale. Un'altra importante struttura è la linea bianca degli otturatori ed è una sorta di legamento che costeggia tutta la struttura ossea e alla quale la vagina è attaccata lateralmente. Quindi la vagina all'apice abbiamo l'unità di Macherrot che la collega lateralmente, tramite i cardinali, alla struttura ossea; posteriormente tramite gli utero sacrali al sacro e soprattutto all'articolazione sacro-iliaca e anteriormente la collegano, tramite i legamenti pubo-uretrali e uretro-pelvici, alla sinfisi pubica.

Il diaframma pelvico è ricoperto dal m elevatore dell'ano che ha anch'esso una funzione fondamentale. Il nostro pavimento pelvico si trova in uno stato di contrazione tonica, si rilassa solo 3-7 volte al gg per defecare o mingere, diverso è l'atto sessuale.

Adesso dobbiamo fare riferimento al m più imp del pavimento pelvico (PP) che è il m elevatore dell'ano che oggi grazie a studi di RMN si è visto essere fondamentale per il giusto orientamento spaziale della vagina. La vagina nel suo primo 1/3 prossimale è orizzontale, poi scende verso il basso nel suo ultimo tratto perché viene tirata dalla fionda pubo-rettale che è la branca più mediale del m elevatore dell'ano. Questa parte dalla sinfisi pubica, accarezza la vagina e si porta subito dietro il retto. Questa branca del m elevatore dell'ano è quella responsabile del diverso orientamento della vagina. Le altre 2 branche sono pure importanti, specialmente perché esercitano la forza tonica durante tutto l'arco della giornata e sono il m pubo-coccigeo e l'ileo-coccigeo. Il m elevatore dell'ano ha una struttura a farfalla. Uretra, vagina e retto hanno assetto ortogonale rispetto al piano dell' ortostatismo. Visto il PP dall'interno si vede bene come la fionda pubo-rettale circonda proprio come una fionda retto, vagina e uretra e come la linea bianca a dx e a sn , sia un punto di appoggio e di aggancio sia per il m elevatore dell'ano sia posteriormente per i legamenti cardinali.

Vescica, utero e retto hanno bisogno di integrarsi nella loro funzione col m elevatore dell'ano. Infatti le famose dissinergie che si studiano in urologia e neurologia sono proprio dovute a mancata coordinazione e integrazione tra m elevatore dell'ano e organi pelvici. Il m elev dell'ano lo possiamo considerare come una "amaca" dove vescica, utero e retto si poggiano, ma nn in maniera passiva.

Altro aspetto fondamentale è la struttura che si interpone tra vescica e vagina e tra retto e vagina. Sono la fascia prerettale, f prevescicale, f pubo-vescico-cervicale. Queste strutture fasciali una volta erano utilizzate per ridurre le ernie genitali; cosi come facevano una volta i chirurghi generali che utilizzavano la tecnica secondo Bassini per ridurre le ernie inguinali, utilizzando le stesse fasce muscolari del pz. Oggi sia in chir generale che in ginecologia si usano invece delle fasce sintetiche in proprietilene che scongiurano la recidiva.

Cmq oggi si è visto che queste strutture nn sono delle vere e proprie fasce (queste del PP) perché nn sono formate da collagene di tipo 1 ma da altri meno densi e resistenti.

Se le forze del m elev dell'ano nn fossero perfettamente bilanciate dalle sue componenti e cioè il pubo-rettale che spinge in avanti, l'ileo-coccigeo trae lateralmente la vagina, tutto quello che è minzione, defecazione e atto sessuale nn potrebbero avvenire o cmq avverrebbero in maniera diversa dal fisiologico.

La 1° fionda del m pubo-rettale ha attività sfinterica. L'attività della continenza nn è data infatti dal collo della vescica, come si pensava un tempo, ma dal suo terzo medio grazie a branche di muscolatura striata volontaria che si partono dal m pubo-rettale fino ad arrivare al terzo medio della vescica per garantire proprio la continenza. Infatti anche donne col colo assolutamente beante sono continenti.

Quindi possiamo definire il PP un sistema in perfetto bilanciamento dove cioè forze dirette verso la sinfisi pubica sono perfettamente bilanciate da forze dirette lateralmente e posteriormente.

Immaginiamo un ipotonia o una dissinergie quali quelle che si potrebbero avere in una donna con neuropatia diabetica o con sclerosi multipla e funzioni più la branca del puborettale rispetto alle altre 2 branche, in questo caso avremo un'ostruzione uretrale e quindi problemi minzionali che a lungo andare porta ad idroureteronefrosi con tutte le complicanze di questa.

Quindi noi dobbiamo considerare come una bilancia con al centro l'unità di macherrot che è il fulcro. Questa nn deve mai pendere né anteriormente verso vescica e vagina né posteriormente verso retto e cavo del Douglas.

Cosa succede se la fascia prevescicale o prerettale si rompe? Il viscere cioè vescica o retto prolassa ed ernia nella vagina: PROLASSO GENITALE. Esso può essere:

URETROCELE: nel caso dell'uretra

CISTOCELE: nel caso della vescica

ISTEROCELE: nel caso dell'utero

ELITOCELE: nel caso del cavo del Dauglas

RETTOCELE: nel caso del retto

Quando la parete posteriore della vescica arriva ad uscire fuori dal canale vaginale, la vescica nn si svuota più facilmente infatti si viene a trovare sotto l'uretra e l'urina dovrebbe andare contro la gravità. Si dice in questi casi che si ha un effetto kinking del cistocele, dovuto proprio all'effetto ostruttivo del prolasso attraverso la parete veginale anteriore.

Il parto è il 1° fattore di rischio nell'insorgenza del prolasso e dell'incontinenza urinaria; infatti il parto per via vaginale, può rompere la linea bianca di congiunzione con l'impalcatura ossea e rompe soprattutto il piano d'appoggio che l'uretra ha rispetto alla parete pelvica. Si calcola che questa evenienza si verifica in circa il 6-7% dei parti naturali con feti macrosomici.

I legamenti che servono a tenere sospesa la vescica sono i pubo-cervicali, la famosa fascia prevescicale, se questa si rompe la vescica tende a erniare in vagina.

Il meccanismo di sfregamento della mucosa vaginale con mutandine o assorbenti può portare alla degenerazione di questa, perché l'epitelio vaginale nn è fatto per far fronte a questo tipo di stress.

Ogni anno negli USA circa 200000 donne vanno incontro ad intervento per prolasso o incontinenza, ed il costo è di circa 1000 milioni di $.

SINTOMI DEL PROLASSO

È una patologia benigna che però può portare delle conseguenze importanti. Es ostruzione uretrale per effetto kinking e conseguente idroureteronefrosi

All'inizio nessun sintomo, successivamente:

-senso di pesantezza,

dolore,

spesso incontinenza,

sintomi irritativi o meglio sintomi pseudoirritativi in assenza di cistite (la pz va spesso in bagno perché nn riesce a svuotare del tutto la vescica)

sintomi ostruttivi

FATTORI PREDISPONENTI

parto per via vaginale (6-7% transitorio, 3-4% definitivo anche in assenza di macrosoma)

isterectomia (perché si toglie l'unità di Macherrot rischio doppio)

FATTORI DECOMPENSANTI

età

lungodegenza per patologie neurologiche

comorbilità (BPCO che aumenta la press endoaddominale e il PP a lungo andare sotto questo continuo stress può cedere)

obesità

fumo

sforzi fisici eccessivi

anomalie congenite (sindr di Marfan)

problemi neurologici (sclerosi multipla)

patologie del connettivo

Durante un parto naturale, il feto attraversa il canale soprattutto posteriormente (accertarsi che la vescica sia vuota) le strutture sono quindi sottoposte a stress meccanico notevole che può portare a rotture assolute o lassità delle strutture legamentose.

Dopo la menopausa c'è una predisposizione al prolasso. Questo perché l'attività estrogenica modula l'attività dei fibroblasti del pavimento pelvico e nn solo. gli estrogeni stimolerebbero l'attività dei fibroblasti a produrre collageno tipo1 ,che è quello più denso e resistente, e a ridurre quella di tipo3. In menopausa diminuiscono gli estrogeni, così i fibroblasti tendono a fare più collagene tipo3. Inoltre gli estrogeni nn inibiscono più le metallo proteasi che sono quegli enzimi che riescono a modellare il collagene in modo da renderlo più fragile.

Quindi gli estrogeni:

favoriscono la produzione di collagene tipo1

inibiscono la produzione di collagene tipo2

inibiscono le metallo proteasi

TAGLIO CESAREO

Nn è vero che protegge dall'incontinenza e dal prolasso. Infatti è la stessa gravidanza che modifica la struttura del collageno. Probabilmente è la relaxina prodotta dall'ovaio e che serve ad ammorbidire tutte le strutture costituite da collagene; essa agisce infiltrando con l'ac ialuronico tutte le strutture connetivali. È vero che il parto vaginale predispone di più del cesareo, ma anche donne che hanno fatto cesareo possono andare incontro a prolasso ed incontinenza.

Anche le nullipare o le vergini possono andare incontro a prolasso o incontinenza per calo di estrogeni o per collagenopatie.

Ancora oggi la chirurgia riparativa nn è priva di complicanze o recidive. Nn può essere solo una riparazione anatomica, come per l'ernia inguinale, ma deve essere anche riparazione funzionale. Il ginecologo deve cioè fare in modo che la pz minga normalmente, possa avere una normale attività sessuale e possa defecare senza problemi. Quindi si parla di CHIRURGIA FUNZIONALE.

Si può verificare quando è stata fatta isterectomia, e nn c'è più l'unità di Macherrot, e nn solo si può erniare la cupola vaginale ma anche il piccolo intestino.

Come trattarlo il prolasso vaginale?

Approcio transvaginale ( preferito dai ginecologi)

" transaddominale ( preferito da chirurghi generale e urologi)

" laparoscopico (preferito un po' da tutti)

usare gli stessi tessuti o reti sintetiche?

Con il patch di propietilene nn ci sono recidive perché metti un muro che verrà poi colonizzato da fibroblasti e vascolarizzato, che nn si espone più alle recidive, ma nn è scevro da rischi.

Loro usano reti sintetiche per evitare il 60% di recidive che si avrebbero dopo 6 mesi se si utilizzasse la chirurgia fasciale tradizionale. Con le reti sintetiche la recidiva è del 3%.

Bisogna:

ristabilire la funzione urinaria

ristabilire la funzione defecatoria

ristabilire la funzione sessuale

dare un buon supporto anteriore, posteriore e apicale.

MOTIVI DI FALLIMENTO DELLA CHIRURGIA

tecnica inadeguata (es. usare fascia naturale per un prolasso di 3° grado, che esce fuori dalla vagina)

inappropiatezza dei materiali

scarsa esperienza chirurgica

scarsità del tess connettivo a disposizione

La % del successo con mesch sintetiche dopo 3 anni è pari alla quasi totalità dei casi. Però ci possono essere complicanze quali le EROSIONI: esposizioni del materiale sintetico utilizzato in corrispondenza dell'innesto. I meccanismi che portano all'erosione sono principalmente di compressione e che quindi causano devascolarizzazione, le infezioni e scarso tess fasciale rimasto tra mesch e mucosa vaginale.

TIPI DI MESCH:

- Marlex (utilizzato nel passato)

- Mersilene (utilizzato nel cerchiaggio in gravidanza)

- Gore-tex

- Polipropilene (è il più adatto perché ha una struttura molto regolare con fori grandi che permettono una perfetta rivascolarizzazione , colonizzazione da parte dei fibroblasti e passaggio dei macrofagi). Ha una migliore elasticità, forza prensile e porosità)

Il peggiore nemico degli innesti protesici in qualsiasi distretto corporeo è l'infezione. Se si crea un'infezione la protesi va rimossa, per questo è importante che i macrofagi riescano a passare.

Emmanuel Delorm dal 2002 ha proposto un nuovo approccio alla chirurgia uro-ginecologica, fruttando i forami otturatori per la terapia del prolasso.

In che punti angoliamo le protesi?

Dobbiamo fare passare le mesch attraverso dei punti ma mantenendo la "tension free", cioè senza causare tensione dei tessuti, così posso avere un buon effetto velcro in modo da garantire una buona tenuta. Grazie a Delorm si sono scoperte delle zone particolarmente sicure, quali le branche ischio-pubiche. Infatti in questa zona abbiamo circa 3 cm di sicurezza dal fascio neuromuscolare dell' otturatorio. Ricordiamo che il fascio otturatorio è di pertinenza del ramo anteriore dell'art. iliaca interna o ipogastrica. L'unica complicanza che ha questa tecnica ( transotturatoria) è la possibilità che le pz abbiamo un grado claudicatio, questo perché durante l'intervento potrebbe essere toccato l'adduttore. Cmq essa va via in 3-4 gg.  

Cos'è la mesch?

È una protesi che ha la forma di una farfalla, con 2 ali inserite dall'interno all'esterno e che grazie all'effetto velcro dei tessuti che vengono attraversati sostiene a mò di amaca la vescica.

Si esegue l'apertura della  vagina, incisione, facendoci un po' di spazio andiamo a posizionare la rete subito sotto la vescica, dando alle 4 ali dignità di legamenti neoformati. Con la mesch abbiamo praticamente risolto il problema delle recidive. Cmq dobbiamo aspettare ancora del tempo perché il primo innesto è stato fatto 5 anni fa (2002), quindi nn sappiamo ancora cosa succede dopo 10 anni dall'intervento, quindi nn possiamo sbilanciarci. Certo è però che quelli fasciali recidivano già dopo 6 mesi! Poi ci sn le erosioni che inficiano dal 2 al 14% gli interventi anti prolasso.

Cos'è l'erosione?E' la pressione necrotizzante che scatena l'erosione , perché deve essere messa priva di punti e tensione (tension free), altrimenti erode perché nn potrà essere colonizzata dai nuovi vasi e soprattutto avrà una reazione abnorme da corpo estraneo. Cmq negli ultimi tre anni la percentuale degli interventi complicati da erosione è diminuita dal 19 al 4 %. L'esperienza del chirurgo è fondamentale perché si tratta di un tipo di chirurgia funzionale e nn solo anatomica.

Fatti chiave per la biocompatibilità delle mesch sono : natura chimica, compatibilità di superficie (la protesi viene sagomata al laser)

Messaggio finale: in tutti i tipi di chirurgia oggi si deve fare attenzione nn solo al risultato anatomico ma anche a quello funzionale, specialmente in un organo come la vescica dove attorno girano minzione, defecazione e atto sessuale.

INCONTINENZA URINARIA

Prolasso e incontinenza urinaria nn sono sinonimi.

Cosa garantisce la continenza nella donna?

sfintere striato esterno di pertinenza del pubo-rettale che si diparte medialmente dal musc pubo-rettale e arriva al terzo medio dell'uretra

plesso vascolare sottomucoso estrogeno-dipendente; all'interno dell'uretra nn abbiamo soltanto un rivestimento di urotelio. Ma tra questo ed il collagene che forma il canale uretrale, c'è un fitto plesso vascolare estrogeno dipendente che se c'è tanto flusso ematico è turgido. Quindi internamente la mucosa del canale uretrale nn la vedremo mai beante a meno che nn ci si trovi in uno stato di menopausa avanzata. È beante in post-menopausa perché venendo meno gli estrogeni questo plesso vascolare è ridotto, quindi ci sarà collabimento dell'urotelio.

Legamenti pubo-ureterali e uretro-pelvici che sospendono l'uretra alla sinfisi pubica.

Tutto questo vuol dire che se viene meno 1 soltanto di questi 3 elementi la continenza è ancora preservata. Se ne vengono meno 2, allora si avrà l'incontinenza urinaria.

Ipermobilità uretrale nn vuol dire incontinenza, ma che i legamenti pubo-ureterali e uretro-pelvici sono danneggiati. Cmq abbiamo ancora gli altri 2 elementi che garantiscono la continenza.

In questi primissimi casi di incontinenza lieve la pz nn si tocca , ma si fa la terapia con ginnastica dei muscoli. Se però la pz ha un uretra iper mobile e lo stress test è positivo bisogna operare.

Stress test: atto di tosse a vescica piena in posizione ginecologica. Risulta positivo (quindi esce urina) quando almeno 2 elementi della minzione sn compromessi.

Oggi la chirurgia consiste nel ricostruire i legamenti con delle banderelle in polipropilene sempre in maniera tension free.

Per garantire la continenza è necessario che tutte le forze che agiscono sul pavimento pelvico siano assolutamente controbilanciate.quindi le forze anteriori, vescica e uretra, devono essere bilanciate dalle forze posteriori, retto e Douglas.

La chirurgia consiste nel ricostruire i legamenti attraverso queste banderelle senza però agganciarle all'uretra, altrimenti rischiamo di strozzarla. Si possono usare 2 tecniche: TVT e TOT.

TVT : tension free vaginal tape; TOT: trans otturated tape, posizionando al benderella al di sotto dell'uretra.

La TVT ricostruisce i pubo-uretrali, la TOT ricostruisce gli uretro-pelvici.

La TVT va dal basso verso l'alto; la TOT va da medialmente verso il laterale.

Vantaggi della TOT

evita lo spazio di Ratius (perché nn va dal basso verso l'alto)

evita la cistoscopia post-operatoria (imp per risparmiare tempo in sala operatoria)

i sintomi ostruttivi sono inferiori

L'operazione va effettuata in Trenderemburg per mimare l'ortostatismo.

Complicanze

Si può fare danno al fascio neuromuscolare.

Loro qui a Ct usano la TOT perché è più veloce e più semplice, ma tutti gli studi effettuati fino a oggi dimostrano che TVT e TOT sn equivalenti.