Arteriosclerosi

Arteriosclerosi

ngruppo di condizioni patologiche che hanno in comune l'ispessimento e la perdita dell'elasticita delle pareti arteriose

o      aterosclerosi

o      sclerosi calcifica mediale di monckeberg

o      arteriolosclerosi

1.aterosclerosi

interessa gen arterie elastiche e arterie muscolari di grande-medio calibro

la distribuzione e ubiquitaria ma maggiormente interessate sono

arterie che irrorano cuore(art coronarie)-infarto miocardio

arterie che irrorano cervello(art carotidi interne e vasi del poligono di willis)-infarto cerebrale

aorta(++aorta addominale sottorenale)-aneurisma aortico

arterie degli arti inferiori come art femorale superficiale e profonda,art poplitea

arterie renali e arterie mesenteriche(+a livello degli osti)

le lesioni prediligono le biforcazioni e i punti di angolatura arteriosa in qto sono punti emodinamicamente favorevoli,infatti il flusso ematico laminare in sede di biforcazione subisce delle importanti modificazioni con formazione di moti vorticosi e turbolenza che ha azione lesiva sulla tonaca intima;inoltre il cambiamento di direzione del flusso a livello delle biforcazioni impone sulla tonaca intima una depressione della parte convessa piu profonda della curvaura-effetto air-foil-che promuove l'ulteriore crescita della placca aterosclerotica in qte sedi

la malattia spesso inizia nell'infanzia ma i sintomi evidenti si hanno durante l'eta media o avanzata quando si hanno danni organici.

vengono considerati come fattori di rischio

maggiori

a)non controllabili :eta avanzata,sesso maschile,predisposizione genetica e storia famigliare

b)potenzialmente controllabili:dislipidemia,ipertensione arteriosa, diabete, fumo di sigaretta

minori

a)incerti,non controllabili:obesita,inattivita fisica,stress,carenza estrogenica post-menopausa,dieta ricca di carboidrati o povera di grassi insaturi,alcool

dal punto di vista patogenetico ci sono 2 teorie storiche

proliferazione cellulare dell'intima come reazione all'insudazione delle proteine plasmatiche e dei lipidi ematici

organizzazione e crescita ripetuta di trombi come elemento fondamentale delle placche ateromasiche

attualmente l'ipotesi piu accreditata e l'ipotesi della reazione al danno

• secondo la quale l'aterosclerosi e una risposta infiammatoria della parete vascolare ad un danno dell'endotelio causato da agenti fisici, chimici o immunologici

la lesione endoteliale e il primo movens nel determinismo di una reazione a catena che porta alla formazione della placca ateromatosa;le cellule endoteliali danneggiate perdono le caratteristiche di permeabilita e l'adesione al connettivo sottoendoteliale con successiva insudazione di lipoproteine (++ldl) nella parete vasale e denudamento ed esposizione al flusso ematico;il denudamento da la possibilita ai piastrine e monociti di aderire alla parete e di trasformarsi (x qto ricguarda i monociti) in macrofogi e qdi cell.schiumose.tutte qte cellule attivate liberano una serie di prodotti ad effetto mitogeno (come pdgf) determinando la migrazione e la proliferazione delle cellule muscolari lisce,la sintesi di matrice di collagene e l' infarcimento con lipidi e successiva necrosi,disfacimento e accumulo extracellulare di grassi=>nasce cosi l'ateroma

classificazione delle lesioni ateromatosiche sec american heart association

tipo 1-lesione iniziale =isolati macrofagi schiumosi

tipo 2-stria lipidica=accumulo di lipidi prevalentemente intracellulari

tipo 3-lesione intermedia=stria lipidica con accumulo lipidi extracellulari

tipo 4-ateroma=stria lipidica e formazione di nucleo di lipidi extracellulari

tipo 5-fibroateroma=nucleo lipidico e starto fibrotico

tipo 6-lesione complicata=danno di superficie con ematomi,emorragie,trombi

modalita di accrescimento

tipo 1-tipo 4-la lesione si accresce per accumulo di lipidi

tipo 4-tipo 5-la lesione si accresce per crescita di muscolo liscio e collagene

tipo 5-tipo 6-la lesione si accresce per trombosi e per formazione ematoma

sintomatologia

tipo1-tipo 3-la lesione e asintomatica

tipo 3-tipo 6-la lasione e asintomatica o manifesta

quadro anatomo-patologico

stria lipidica

sono precursori della placca atromatosa che compaiono gia in eta infantile soprattutto a livello dell'aorta e nelle art coronariche anche se bisogna precisare che non tutte le strie lipidiche sono destinate a trasformarsi in placche ateromasiche;

la lesione si presenta inizialmente come macchie giallastre multiple di diametro di 1mm che confluiscono e formano strie allungate di 1cm o piu senza sporgere nel lume in maniera significativa qdi senza determinare ostacolo al flusso

sono costituite da cellule schiumose che hanno fagocitato i lipidi,linfociti t,lipidi extracellulari ma in quantita minore rispetto a quella presente nella placca e una quantita variabile di proteoglicani,collagene e fibre elastiche

ateroma

lesione caratteristica ateroma=placca ateromatosa ovvero ispessimento dell'intima focale ed accumulo di lipidi che protrude nel lume e indebolisce la tonaca media sottostante;tale lesione inizialmente focale tende col tempo ad interessare l'intera circonferenza dell'arteria colpita;tuttavia gen la circonferenza del vaso e interessata in modo parziale-lesioni eccentriche

le conseguenze sono in rapporto al diametro del vaso colpito

vaso di piccolo diametro =>viene ostruito e si ha compromissione del flusso ematico dei tessuti/organi distali qdi lesioni ischemiche

vaso di grosso diametro=>viene compromessa ed indebolita la parete con formazione di aneurismi (condizione che favorisce la formazione di trombi) e/o rottura

ateroma e una placca localizzata a livello della tonaca intima di colore biancastro o bianco-giallastro di diametro 0,3-1,5cm (singole place possono anche fondersi dando luogo a lesioni piu estese) che possiede

un nucleo centrale di consistenza molle e colorito giallastro che puo contenere materiale poltaceo,colesterolo e i suoi derivati e

un capuccio fibroso di consistenza sostenuta e colorito biancastro

le placche ateromatose presentano 3 componenti principali

elementi cellulari=cellule muscolari lisce,macrofagi,altri leucociti

tessuto connettivo della matrice extracellulare=collagene,fibre elastiche, proteoglicani

depositi lipidici intra ed extracellulari

tutti qti componenti sono presenti in proporzioni diverse da placca a placca dando origine ad un ampio spettro di lesioni

ateroma

1)cappucio fibroso

cost da cellule muscolari lisce,tessuto connettivo denso e scarsi leucociti

spalla o area cellulata situata sotto e a fianco della cappa fibrosa cost da macrofagi,cellule muscolari lisce e linfociti t

2)nucleo centrale

cost da lipidi (colesterolo ed esteri del colesterolo),detriti cellulari, cellule schiummose cariche di lipidi,fibrina,trombi in vario stadio di organizzazione il tutto sotto forma di una massa disorganizzata

nb.la maggior parte delle cellule schiumose derivano da monociti circolanti che si transformano in macrofagi ma anche le cellule muscolari lisce possono assorbire lipidi e diventare cellule schiumose

3)aree di neovascolarizzazione

alla periferia della lesioni ci puo essere una proliferazione di vasi

nell'aterosclerosi in fase avanzata la fibrosi progressiva puo trasformare l'ateroma lipidico in semplice cicatrice fibrosa

lesioni complicate

calcificazione=>la deposizione progressiva di sali di calcio porta a calcificazione diffusa o focale trasformando le arterie in tubi rigidi e fragili "a gusci d'uovo"

ulcerazione della superficie luminale della placca ateromasica e rottura con conseguente esposizione di sostanze con proprieta trombogenetiche e formazione di trombi nonche l'immissione nel circolo di residui necrotici e conseguente microembolizzazione-emboli di colesterolo

trombosi che si sovrappone spesso a ulcerazione e/o rottura ed e la complicanza piu temuta in qto puo occludere il lume vascolare o venir incorporata nel contesto della placca intimale attraverso un processo di organizzazione

emorragia all'interno della placca ateromasica(++art coronarie) in seguito alla rottura del capuccio fibroso superficiale o dei sottili capillari che vascolarizzano la placca con formazione di un ematoma e rottura della placca stessa

dilatazione aneurismatica per atrofia ischemica o da compressione della tonaca media che perde la componente elastica e si indebolisce consen -tendo la dilatazione

nb-esistono 3 morfotipi di aortosclerosi e in ogni individuo un tipo predomina sugli altri(in alcune zone dell'aorta puo predominare un tipo e in altre zone un altro tipo)

aortosclerosi atrofica

-e la forma piu ad alto rischio di aneurisma dissecante;in qta forma si nota maggiormente l'ectasia del lume vascolare elastico con rarafazione della quota elastica e poverta di aree calcifiche o ateromi

aortosclerosi calcifica

e la forma che da meno complicanze ma l'aorta e acinetica perche trasformata in un tubo di calcio(difficile di togliere all'intervento-si spaccano le forbici)

aortoscelrosi produttiva

-e la forma che si complica con aneurisma classico per maggiori ateromi e numerosi emboli

le principali conseguenze patologiche e cliniche dell'aterosclerosi sono

stenosi con ostacolo parziale o totale del flusso ematico e qdi ischemia

trombosi con occlusione del vaso nella sede di formazione del trombo o in sedi diversi/lontane per framentazione e migrazione del trombo

aneurisma per indebolimento della tonaca media e perdita della componente elastica (=>rischio di dissecazione e rottura)

2.sclerosi calcifica mediale di monckeberg

nmalattia di origine sconosciuta che colpisce gen soggetti di eta> 50anni essendo caratterizzata da calcificazioni ad anello della tonaca media della arterie muscolari di piccolo e medio calibro

le calcificazioni non sono associati ad alcuna reazione infiammatoria e non detrminano riduzione del lume(possibile riscontro di metaplasia ossea nella aree calcifiche con formazione anche di midollo)

si prenta gen nella art femorali,tibiali,radiali,ulnari e nelle art dell'app genitale(poco rilievo clinico cmq ma sono ben visibili all'rx e determinano nodularita alla palpazione del vaso)

3.arteriolosclerosi

nlesione dei piccoli vasi legata all'ipertensione arteriosa o diabete mellito

(si ricorda che l'ipertensione accelera il processo aterogenico e determina alterazioni strutturali dei vasi con maggior rischio di dissecazione aortica ed emorragia cerebrale)

a)arteriolosclerosi ialina

tipica dei soggetti anziani(normotesi o ipertesi) e dei soggetti diabetici

e caratterizzata da un ispessimento omogeneo ed eosinofilo delle pareti arteriolari che determina la perdita dei detagli strutturali ed il restringimento del lume

qte lesioni sono la conseguenza di uno stress emodinamico o metabolico cronico con passaggio di vari componenti del plasma attraverso l'endotelio vascolare e aumentata sintesi di matrice extracellulare da parte delle cellule muscolari lisce che porta a stenosi del lume e ipoperfusione o ischemia dei organi /tessuti a vale(es arteriolosclerosi renale-quadro della nefrosclerosi benigna che determina ischemia renale diffusa e riduzione bilaterale del parenchima)

b)arteriolosclerosi proliferativa

tipica dei soggetti con ipertensione arteriosa maligna (diast> 110mm/hg )

e caratterizzata da un ispessimento a strati cincentrici detto "a bulbo di cipolla" delle pareti arteriolari per proliferazione delle cellule muscolari lisce ed ispessimento della mb che appare dupplicata che determina restringimento progressivo del lume

frequentemente (ma non costantemente) si repertano depositi di sostanza fibrinoide e necrosi acuta delle pareti vasali=arteriolite necrotizzante

puo colpire qualsiasi distretto corporeo ma gen arteriole del rene,tess adiposo perisurrenalico,colecisti,tess peripancreatico,intestino