Anemie da deficit enzimatici - bambino

ANEMIE DA DEFICIT ENZIMATICI - BAMBINO

Le anemie da deficit enzimatico si dividono in:

Anemie da deficit di enzimi della via gli colitica;

Anemie da deficit di enzimi della via degli esoso monofosfati.

Deficit via glicolitica

Per quanto riguarda la via glicolitica gli enzimi coinvolti possono essere molteplici (fosfofruttochinasi, l'aldolasi, la trioso fosfato isomerasi, la fosfoglicerato chinasi, l'esochinasi), il deficit più frequente e meglio conosciuto è a carico della piruvato chinasi (PK), l'anemia si sviluppa in soggetti omozigoti per un gene autosomico recessivo, che causa una ridotta produzione dell'enzima o la produzione di una proteina poco attiva. I mammiferi presentano due geni per la PK, ma gli eritrociti ne espimono solo uno, il gene PKLR localizzato sul cromosoma 1, di cui sono state trovate circa 130 mutazioni. Il numero così elevato di mutazioni spiega l'estrema variabilità dei casi clinici.

Il deficit di PK determina:

Riduzione dei livelli di ATP;

Riduzione dei livelli di piruvato;

Riduzione dei livelli di NAD.

La PK determina la trasformazione del fosfoenolpiruvato in piruvato, ultima tappa della glicolisi. Il deficit energetico determina l'impossibilità da parte dei globuli rossi di mantenere il giusto contenuto di potassio e acqua con conseguente irrigidimento cellulare ed emolisi.

La diagnosi si basa sul dosaggio dell'attività della piruvato chinasi che risulta ridotta.

Il trattamento prevede le exsanguinotrasfusioni se l'emolisi si sviluppa nel neonato e determina un ittero patologico, nel bambino più grande con emolisi e anemia grave è indicata la splenectomia.

Deficit via degli esosi monofosfati

Il deficit più frequente nella via degli esosi monofosfati riguarda la glucosio-6-fosfato deidrogenasi, il gene mutato è presente sul cromosoma X e questa carenza enzimatica colpisce più di 200 milioni di persone. Essendo il gene mutato presente sul cromosoma X i maschi sono maggiormente colpiti mentre molte femmine eterozigoti sono quasi sempre asintomatiche (pur avendo un'alternanza di globuli rossi con normale attività enzimatica e con attività ridotta).

Esistono tre varianti principali di G6PD con attività ridotta:

G6PD A variante mutante presente nel 13% degli afroamericani (attività enzimatica 5-15% di quella normale), questa variante ha una caratteristica peculiare poiché il deficit enzimatico si fa man mano più evidente con l'invecchiamento del globulo rosso;

G6PD B (mediterranea) presente in gruppi etnici mediterranei come gli italiani, i greci oltre che in africani e asiatici (attività enzimatica <5% del normale);

G6PD di Canton prersente nel 5% della popolazione cinese.

La via degli esosi monofosfati ha come fine ultimo quello di mantenere il glutatione allo stato ridotto, forma nella quale il glutatione può fungere da antiossidante.

Il deficit enzimatico riducendo la quantità di GSH determina una maggiore sensibilità dell'eritrocita all'azione di sostanze ossidanti, l'accumulo di tale sostanze determina ossidazione dell'emoglobina e conseguente aggregazione delle membrane eritrocitarie, dell'emoglobina in inclusioni eritrocitarie chiamate corpi di Heinz.

I globuli rossi con tali inclusioni si rompono determinando un'emolisi acuta intravascolare e vengono poi rimossi dal circolo.

Oltre ad una serie di farmaci anche l'ingestione di fave può determinare un'emolisi acuta chiamata favismo, ciò deriva dai prodotti del metabolismo delle fave la "vicina" e "convicina" che vengono idrolizzati a "divicina" e "isouramile" con produzione di perossido.

La diagnosi dipende dalla dimostrazione diretta o indiretta della ridotta attività dell'enzima.

La terapia preventiva consiste nell'evitare l'uso di sostanze ossidanti, in caso di crisi emolitica può invece essere necessaria la trasfusione.