Anemie megaloblastiche - bambino

ANEMIE MEGALOBLASTICHE - BAMBINO

Le anemie megaloblastiche sono un gruppo di anemie caratterizzate da:

presenza di globuli rossi più grandi del normale (MCV>100 fl) non solo nel sangue periferico ma anche a livello midollare dove ad ogni stadio dello sviluppo queste cellule si presentano più grandi;

Asincronia tra la maturazione del nucleo e del citoplasma;

Eritropoiesi inefficace per morte prematura delle cellule e riduzione della quantità di cellule rilasciate dal midollo;

Altro segno caratteristico che non riguarda la serie rossa è la presenza di neutrofili ipersegmentati (con più di 5 lobi).

La quasi totalità delle anemie megaloblastiche è causata da deficit di folato o vitamina B₁₂, questi composti sono necessari per la sintesi di nucleoproteine e la loro carenza determina deficit della sintesi di DNA ed RNA, ciò spiega anche le anomalie maturative a carico dei globuli rossi in questo tipo di anemia.

Anemia da carenza di folati

I folati sono presenti in molti cibi, frutta, ortaggi verdi e organi animali (fegato, rene) ed essendo labili al calore la bollitura dei cibi ne riduce la quantità assorbibile. Sono presenti sottoforma di poliglutammati e devono essere trasformati in monoglutammati dall'enzima folato coniugasi presente sull'orletto a spazzola delle cellule intestinali. L'assorbimento dei folati avviene in pratica lungo tutto l'intestino tenue. Una volta assorbito circola nel sangue legato all'albumina, prima di essere trasportato nelle cellule viene trasformato in tetraidrofolato dalla "diidrofolato reduttasi", all'interno delle cellule il tetraidrofolato viene poliglutammato e usato come riserva.

Una carenza di acido folico può riscontrarsi a causa di:

inadeguato apporto:questa condizione è rara ma può verificarsi in particolare condizioni che richiedono un aumento dell'intake di acido folico come la gravidanza, la crescita, l'anemia emolitica, in gravidanza soprattutto vengono consigliate alla madre supplementazioni di acido folico per favorire la crescita del feto e prevenire difetti del tubo neurale;

ridotto assorbimento: La diminuzione dell'assorbimento dei folati può verificarsi in numerose patologie gastroenteriche infettive e non (diarrea cronica, malattie infiammatorie sistemiche, morbo celiaco, fistole enteroenteriche, enterocoliti infettive), infine alcuni anticonvulsionanti possono interferire con l'assorbimento intestinale di acido folico (fenitoina, pimidone, fenobarbital);

disordini congeniti e acquisiti del metabolismo dei folati: questi disordini sono molto rari e comprendono la carenza congenita di tetraidrofolato reduttasi e di metilene tetraidrofolato reduttasi, questi pazienti vengono trattati con successo con grandi quantità di acido folico o folinico. I disordini acquisiti possono derivare da farmaci che interferiscono con l'attività della tetraidrofolato retuttasi, tra questi ricordiamo il metrotrexato, la pirimetamina e il trimetroprim.

La diagnosi di certezza viene effettuata mediante il dosaggio delle acido folico nel siero (v.n 5-20 ng/ml) o più accuratamente con il dosaggio dei livelli eritrocitari di acido folico che sono un indicatore migliore di deficienza cronica (150-160 ng/dl).

La terapia si basa sulla somministrazione di acido folico per via orale o parenterale alla dosi di 0.5-1 mg al giorno.

Anemia da carenza di vitamina B₁₂

La vitamina B₁₂ deriva dalla cobalamina presente nei cibi (soprattutto di origine animale) a seguito del metabolismo ad opera dei batteri intestinali. L'assorbimento, il trasporto e il metabolismo della cobalamina avviene attraverso una serie di tappe descritte in seguito:

le cobalamine nell'ambiente acido gastrico si combinano con le proteine R e con il fattore intrinseco (IF) prodotto dalle cellule parietali dello stomaco;

Nel duodeno le proteasi pancreatiche digeriscono le proteine R ed il complesso cobalamina-fattore intrinseco progredisce lungo l'intestino;

Giunti a livello della parte terminale dell'ileo questo complesso viene assorbito grazie alla presenza di recettori per il complesso fattore intrinseco-cobalamina;

Nel siero la cobalamina viene trasportata da una proteina specifica, la trascobalamina II (TC II);

La cobalamina insieme al suo trasportatore giunge ai siti di deposito (soprattutto fegato e midollo osseo) dove viene endocitata grazie alla presenza di specifici recettori per la cobalamina;

Una volta nelle cellule la cobalamina viene convertita in forme attive (metilcobalamina, adenosilcobalamina) che fungono da donatori di gruppi metile per la sintesi del DNA.

La carenza dei vitamina B₁₂ porta ad anemia megaloblastica, oltre ai sintomi tipici dell'enemia (anoressia, irritabilità, astenia ecc) possono verificarsi anche manifestazioni neurologiche come atassia, parestesie, iporeflessia, clonie e babinski positivo.

La carenza di vitamina B₁₂ può verificarsi per:

Inadeguato apporto con la dieta (è una condizione rara che si sviluppa esculsivamente in vegetariani stretti);

Mancanza di fattore intrinseco: la mancanza di fattore intrinseco può verificarsi in diverse condizioni:

anemia perniciosa congenita, raro disturbo autosomico recessivo caratterizzato dalla mancata produzione di FI o dovuto alla produzione di un fattore funzionalmente anomalo;

anemia perniciosa giovanile, raro disturbo immunologico caratterizzato dalla produzione di anticorpi contro cellule parietali e fattore intrinseco con conseguente sviluppo di una gastrite atrofica con ipocloridria;

resezioni gastriche;

Difettoso assorbimento della vitamina B₁₂: a causa di enteriti necrotizzanti ,enterite regionali o resezioni ileali. E' stato inoltre descritto un raro difetto a carico del recettore del complesso fattore intrinseco-cobalamina associato a proteinuria (sindrome di Imerslund-Grasbeck) dovuto a difetti del gene CUBN sul cromosoma 10;

Assenza della proteina di trasporto della cobalammina (TC II): a differenza delle altre eziologie in questa patologia i livelli tissutali della vitamina sono normali (ricordiamo che oltre alla TC II, esistono anche TC I e TC III che fungono da forme di deposito) ma ciò che viene meno è la possibilità di utilizzo della vitamina.

Diagnosi: Nelle anemie da deficit di vitamina B₁₂ i livelli di cobalamina sono ridotti mentre sono aumentati i livelli di acido metilmalonico, omocisteina, ferro e acido folico. In caso di anemia megaloblastica clinicamente evidente senza riduzione delle riserve di cobalamina si deve pensare ad un deficit di TC II, quando la cobalamina è ridotta la diagnosi eziologica viene supportata dal test di Shilling, un test di medicina nucleare effettuato con cobalammina marcata con cobalto27: si fa ingerire una piccolo quantita di cobalamina marcata, e dopo 2 ore si somministra per via parenterale un bolo rapido di 1 mg di cobalamina non marcata (in modo che questa vada a saturare tutti i siti di deposito), in queste condizioni dopo 24 ore il 10-30% della cobalamina marcata dovrebbe ritrovarsi nelle urine, percentuali minori indicano un difettoso assorbimento della vitamina. Se il test di Shilling viene corretto dalla somministrazione di IF, ci si può orientare verso un'anemia perniciosa da carenza di fattore intrinseco.

Terapia

Carenza dietetica→ supplementazione orale di vitamina B₁₂;

Mancanza di fattore intrinseco→ supplementazione parenterale di vitamina B₁₂ (1 mg/die);

Alterato assorbimento→ supplementazione parenterale di vitamina B₁₂ (1 mg/die);

Difetto di trasporto→alte dosi di vitamina B₁₂ sembrano correggere il difetto di trasporto.