Anatomia-istolgia vescica cenni - tumori

Anatomia-istolgia vescica cenni

la vescica e un organo extraperitoneale localizzata profondamente nella pelvi dietro alla sinfisi pubica e davanti al retto (nel maschio) o all'utero (nella donna) e che gen viene anatomicamente suddivisa in piu parti=>collo vescicale,trigono,base ,2 pareti laterali,1 parete anteriore e cupola.

la parete vescicale e costituita da

tonaca mucosa costituita da epitelio transizionale e lamina propria

l'urotelio o epitelio transizionale è costituito da cellule epiteliali disposte  in 3-7 strati che poggiano su una membrana basale dove sono presenti cellule cubiche di rimpiazzo a differenza delle cellule dei strati superficiali che risulta costituito da grandi elementi con superficie convessa-cellule a ombrello

tonaca muscolare con fasci muscolari a disposizione longitudinale esternamente e a disposizione longitudinale internamente

tonaca sierosa che divide l'organo dalle altre strutture contenute nell0 scavo pelvico

tumori vescica

le neoplasie vescicali hanno nel 95 % dei casi origine epiteliale (originando dall' epitelio transizionale) e solo per il 5% dei casi origine mesenchimale.

itumori epiteliali vengono distinti in

tumori epiteliali benigni tumori epiteliali maligni

wpapilloma a cellule transizionali       wcarcinoma a cellule transizionali

wpapilloma invertito (raro)                    w carcinoma a cellule squaomose

nb .alcuni autori considerano i papillomi      wadenocarcinoma

a cellule transizionali come i carcinomi a      wcarcinoma a piccole cellule indiferen-

cellule transizionali di 1° grado per la            ziate

difficile diagnosi diff frq le 2 neoplasie.

=>le neoplasie vescicali si presentano gen tra 50-70aa(la loro incidenza aumenta con l'aumentare dell'eta);+freq colpito sesso maschile(il tipo di incidenza e simile al carcinoma broncogeno)

=>rappresentano il 70% delle neoplasie del tratto urinario e 5-7% di tutte le neoplasie (!!al momento della diagnosi 6% dei tumori sono infiltranti)

=>fattori di rischio sono fumo di sigaretta,idrocarburi derivati dall'anilina ,amine aromatiche,infezioni parasitarie da schistosoma haematobium x ca a cellule squamose(la deposizione di uova sulla parte vescicale induce un processo infiammatorio cronico con progressiva metaplasma squamosa della mucosa,displasia e infine lesione neoplastica),dolcificanti artificiali,farmaci alcuni analgesici-fenacetina/c immunosopressori-ciclofosfamide(provoca cistiti emorragiche)

aspetto macroscopico

delle varie lesioni neoplastiche a livello della vescica

tumori epiteliali benigni

papilloma a cellule transizionali-papilloma esofitico

ttumore epiteliale benigno a localizzazione varia e casuale ( puo originare in qualsiasi punto della mucosa vescicale) difficilmente distin -guibile da un carcinoma papillifero di 1° grado

macroscopicamente

• la lesione neoplastica si presenta sotto forma di lesione esofitica di piccole dimensioni 0,5-2cm e consistenza soffice che aderisce alla mucosa per mezzo di un sottile peduncolo

istologicamente

• le papille digitiformi che costituiscono la lesione presentano un asse centrale di tessuto fibrovascolare a struttura lassa ricoperto da cellule transizionali di aspetto normale(ricordano l'architettura normale dell'urotelio) disposte in 7 o meno strati

decorso-si tratta di una lesione benigna facilmente asportabile per via trans -uretrale (in qto attaccata solo alla lamina propria);possibile recidive dopo asportazione ma qsi sempre i nuovi processi proliferativi hanno carattere benigno e solo nel 3-5% dei casi si osserva un maggior grado di irregolarita cellulari (cct di grado 1° )-in ogni caso sia i pappilomi che i cct di grado 1° sono raramente invasivi e la sopravvivenza a 10 anni e del 95-98%

papilloma invertito

ttumore epiteliale benigno simile al papilloma a cellule transizionali caratterizzato da una crescita endofitica-si tratta infatti di un nodulo mucoso solitario talora polipoide di dimensioni variabili da 1-3cm nel quale le strutture che costituiscono il peduncolo crescono all'interno della lamina propria (talvolta interessamento muscolare e anaplasia cellulare sono presenti)

tumori epiteliali maligni

carcinoma a cellule transizionali

ttumore epiteliale maligno con 3 gradi di differenziazione oltre al carcinoma in situ

=>rapp 90% dei tumori della vescica

=>gen si localizza a livello delle pareti postero-laterali 70% o trigono 20% e molte sono multicentriche (indagare sempre levie urinari superiori da dove possono partire cellule neoplastiche che scendendo raggiungono il trigono-spesso infatti una neoplasie delle vie urinarie inferiori si accompagna a una delle vie superiori)

macroscopicamente

• le lesioni neoplastiche vengono distinte in lesioni papillifere ovvero lesioni polipoidi esofitiche connesse alla mucosa tramite un peduncolo di dimensioni variabili da piccole escrescenza rossastre di 1cm a lesioni che superano 5cm di asse maggiore e lesioni piatte ovvero ispessimenti a placca della mucosa senza evidenzia di strutture papillari ben definite.
• entrambe le lesioni possono essere non invasiveo superficiali per distiguerle da ca in situ  (proliferazioni di cellule neoplastico senza superamento della membrana basale) o invasive (proliferazioni di cellule neoplastiche con superamento della membrana basale della mucosa e diffusione alla parete vescicale ed ev estensione alle strutture contigue)

istologicamente

• le neoplasie papillifere sono formate da strutture simili a felci costituite da delicati peduncoli di tessutto connetivo ricoperti da epitelio transizionale  con aspetti anaplastici variabili dal 1° -3° grado (gen le lesioni di 1° grado sono qsi sempre papilifere)mentre le lesioni piatte sono formate da ispessimenti a placca costituite da epitelio transizionale con maggior grado di anaplasia (gen 2° ,3° grado) rispetto alle lesioni papilifere

grading

grado 1-le cellule neoplastiche sono ben differenziate qdi simili all'uretelio normale che però sono disposte in piu di 7 strati mostrando lieve perdita di polarita ,atipia non marcata e rare mitosi                                                         

grado 2 -le cellule neoplastiche sono moderatamente differenziate ma ancora riconoscibili come transizionali che però sono disposte in piu di 10 strati mostrando un accentuata perdita di polarita ,atipia piu marcata e numerose mitosi nonché una maggiore variabilita di forma ,dimensioni,cromaticita delle cellule

grado 3 -le cellule neoplastiche sono poco differenziate perdendo l'aspetto transizionale,sono sempre disposte in piu di 10 strati mostrando marcata atipia,disorganizzazione e perdita di coesione con frammentazione degli strati cellulari superficiali;occasionalmente possiamo trovare cellule giganti e foci di differenziazione ghiandolare.

nb.meta dei carcinomi vescicali e anaplastico (grado 2° e 3° )

carcinoma in situ è una lesione ad alto grado che interessa l'intero spessore dell'epitelio vescicale e che si presenta come un'area estesa di mucosa rossastra,granulosa o ispessita senza la formazione di una massa endoluminale evidenti;può presentarsi in forma isolata 5-10% dei casi o associato ad una carcinoma franco e a lungo termine 50% di queste lesioni diventano invasive

carcinoma a cellule squamose

ttumore epiteliale maligno derivato verosimilmente da aree di meta -plasia squamosa della mucosa vescicale

=>rapp 3-7% di tutti i carcinomi vescicali potendosi presentare in forma pura o associato ad altri tipi di carcinomi (carcinomi transizionali misti)

=>gen sono invasivi di forma vegetante,ulcerata o infiltrante

=>il grado di differenziazione cellulare varia ampiamente da lesioni altamente differenziate che formano perle cheratoialine a tumori anaplastici a cellule giganti senza differenziazione squamosa

adenocarcinoma

ttumore epiteliale maligno derivato da residui dell'uraco,dalle ghiandole periuretrali e periprostatiche o da aree di metaplasia dell'epitelio transizionale

=>neoplasia rara 1% che puo presentarsi in forma pura (alcune varianti sono altamente maligne come carcinoma a cellule ad anello con castone) o in forma mista -adenocarcinoma/carcinoma a cellule transizionali

diffusione neoplastica

per continuita-diffusione superficiale e in  profondita della parete vescicale

per contiguita-diffusione negli organi confinanti:prostata,vescichette seminali,vagina,ureteri,peritoneo retrovescicale,retto,tessuti pelvici(possibilita di tragitti fistolosi con retto e vagina

per via linfatica-linfonodi regionali iliaci estermi e ipogastrici

per via ematica-polmone,fegato,ossa

classificazione tnm

t-dimensioni del tumore

t0-nessuna evidenza del tumore primitivo

tis-carcinoma in situ

ta-carcinoma papillare non invasivo

t1-carcinoma che invade in connettivo(lamina propria)

t2-carcinoma che invade la parete muscolare superficialmente

t3-carcinoma che invade la parete muscolare in profondita o il grasso perivescicale

t4-carcinoma che invade gli organi circostanti

n-linfonodi regionali

n0-assenza metastasi ai linfonodi regionali

n1-metastasi in 1 solo linfonodo con diametro < 2,5 cm

n2- metastasi in 1 solo linfonodo con diametro >2,5 cm e < 5cm

n3- metastasi in 1 solo linfonodo con diametro >5 cm

m-metastasi a distanza

m0- assenza metastasi a distanza

m1-presenza metastasi a distanza

dal punto di vista clinico i carcinomi vescicali danno ematuria (microscopica /macroscopica)intermittente,sintomi irritativi minzionali (simil cistite) idroureteronefrosi (se neoplasie infiltranti localizzate a livello del meato uretrale-compare colica!!!!),sintomi da compressione sui organi adiacenti come retto qdi dolore pelvico.

!!fare ecografia,tac addomino-pelvica,urografia,biopsia in corso di citoscopia o resezione transuretrale vescica (consente di avere prelievi bioptici in cui sono presenti tutte le tonache),ev esami citologici urinari(x follow up carcinoma superficiale) scintigrafia ossea total body+fosfatasi alcalina x vedere se c'e interessamento osseo

valutare sempre istotipo,stadio e grado neoplasia

trofismo,volume e base di impianto della neoplasia

urotelio circostante e stato di rigidita della parete

condizioni dell'apparto urinario superiore

terapia chirurgica

wforme invasive cistectomia radicale (tolgo vescica prostata,vescichette seminali o vescica,utero,annessi,parte della vagina)+ linf -adenectomia regionale+ chemioterapia adiuvante(radioterapia e un alternativa della chirurgia negli stadi avanzati)

wforme superficiali resezione transuretrale della lesione+ instillazioni endovescicali di chemioterapici o bacillo di calmette-guerin per ridurre l'incidenza di recidive che e molto alta (oltre 60%)

prognosi-sopravvivenza a 10anni e del 98% per carcinomi di grado 1 e 4 % per i carcinomi di grado 3;70% dei paz portatori di un carcinoma a cellule squamose muore entro 1 anno