Infezioni delle vie urinarie

Infezioni delle vie urinarie

Occupano il secondo posto, dopo le infezioni respiratorie, tra i più frequenti eventi morbosi.

Sono infezioni abitualmente caratterizzate da importante sintomatologia soggettiva, che richiama immediatamente l'attenzione sull'apparato urinario; ciò si dimostra assai utile, poiché queste forme, di per sé poco rilevanti, possono assumere carattere di pericolosità per la capacità di diffusione al parenchima renale. Le IVU sono prevalentemente provocate da germi della flora endogena vaginale, uretrale e perianale, virulentati in occasione di situazioni favorenti (infezioni aspecifiche). Assai più raramente riconoscono un'eziologia specifica come nel caso di quella tubercolare, e quindi di quella gonococcica, da Clamydia trachomatis e Ureaplama urealyticum.

Uretriti e cistiti aspecifiche

Rappresentano le più comuni infezioni delle vie urinarie e vengono considerate insieme poiché l'interessamento vescicole e uretrale è per lo più associato (uretrocistiti).

Eziologia ed epidemiologia. Agenti responsabili sono i microrganismi della flora residente che, tuttavia, provocano infezione soltanto in presenza di concause favorenti. L'eziologia è dunque correlata alla composizione della flora endogena.

La vagina ospita un'abbondante flora che, per vicinanza all'orifizio anale, è prevalentemente rappresentata da bacilli gram-negativi di provenienza intestinale e in particolare Escherichia coli. Sono abituali commensali pure miceti quali Candida albicans e Candida glabrata.

L'uretra è assai più debolmente contaminata, in virtù del periodico flusso urinario e delle secrezioni delle ghiandole parauretrali che tappezzano il lume.

E. coli da sola provoca il 90% delle uretrocistiti aspecifiche nella donna.

Serratia spp, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus determinano infezioni in seguito a manovre invasive.

Le cause predisponesti le infezioni da microrganismi della flora endogena sono molteplici; nella donna le uretrocistiti prevalgono sotto i 45 anni, mentre nell'uomo sopra i 45 anni. Nella donna sono fattori predisponesti l'attività sessuale, la gravidanza, il parto, l'aborto, l'uso di antibiotici e contraccettivi orali. La particolare suscettibilità della donna alle IVU dipende dalle ridotte dimensioni dell'uretra, non più lunga di 4 cm, che sbocca attraverso il meato esterno nella vulva, abbondantemente contaminata.

Nell'uomo l'iperplasia prostatica costituisce la causa favorente più comune, provocando l'incompleto svuotamento della vescica e quindi ristagno e rallentato transito delle urine attraverso l'uretra.

Anatomia patologica. Le risposte infiammatorie in corso di uretrocistiti aspecifiche sono morfologicamente sovrapponibili nelle varie forme eziologiche: iperemia, edema ed infiltrazione neutrofila della mucosa con stravaso nelle urine di globuli bianchi, emazie e muco.

Sintomatologia. Le manifestazioni cliniche più strettamente ascrivibili all'interessamento uretrale sono la disuria (semplice fastidio o dolore urente alla minzione), la stranguria e la pollachiuria, mentre l'infezione della vescica si manifesta peculiarmente con dolore o senso di tensione in sede sovrapubica.

Diagnosi. Si fonda sull'esame batteriologico quali-quantitativo delle urine e sull'esame del sedimento.

L'esame batteriologico costituisce l'esame fondamentale, infatti le urine risultano sempre inquinate dalla flora residente uretrale e dunque la coltura porta costantemente allo sviluppo di flora batterica.

Le metodiche quantitative sono atte a documentare le batteriurie significative. Tale concetto si basa sul presupposto che in presenza di infezione la specie batterica responsabile si moltiplica in modo abnorme e quindi è presente nelle urine in grande quantità. Secondo Kass viene considerata significativa una batteriuria superiore a 100.000 microrganismi/mL di urine (mitto intermedio); meno significativa e dunque espressione di contaminazione, una batteriuria inferiore a 1000 microrganismi/mL. Valori intermedi sono dubbi e l'esame va ripetuto.

La puntura vescicole percutanea sovrapubica è una manovra innocua e in grado di fornire campioni di urine vescicali non contaminate.

Tutti i campioni di urine vanno esaminati immediatamente o, se ciò non è possibile, refrigerati a 4°C, ma per non più di 6 ore.

L'esame del sedimento urinario deve essere eseguito in ogni sospetta IVU. La presenza di neutrofili in quantità superiore a 5-10 per campo medio ad ingrandimento (giuria) è espressione di infezione in atto.

La complicanza più temuta delle IVU è la pielonefrite.

Terapia. Effettuata l'urinocoltura e in attesa dell'antibiogramma, tenendo presente che E. coli è responsabile della maggioranza delle infezioni, si può somministrare per os un antibiotico attivo, di basso costo e scarsa tossicità.

Prostatiti batteriche

Sono infezioni comuni del soggetto adulto e dell'anziano. Possono decorrere in forma acuta (di facile isolamento) o cronica (difficilmente riconoscibili).

Eziologia ed anatomia patologica. Gli agenti eziologici maggiormenti implicati sono bacilli gram-negativi, ed E. coli è responsabile nell'80% dei casi. Le lesioni appaiono aspecifiche, inizialmente focali e poi diffuse, con iperemia, edema ed infiltrato linfo-plasmacellulare con presenza di macrofagi e neutrofili.

Sintomatologia. Nella prostatite batterica acuta è clamorosa, con febbre elevata preceduta da brivido, tensione o dolore perineale, disturbi della minzione. Il quadro della prostatite batterica cronica risulta variabile per intensità e completezza.

Diagnosi. Sulla scorta del sospetto clinico, la diagnosi deve essere convalidata dall'esplorazione rettale, che nella forma acuta dimostrerà una prostata ingrandita, edematosa e dolente, dall'ecografia e da indagini batteriologice quantitative condotte su campioni successivi di urine.

Dal momento che i batteri normalmente presenti nell'uretra possono contaminare il secreto prostatico ottenuto dopo massaggio, Meares e Stamy hanno introdotto una tecnica per giungere alla diagnosi di eziologica di prostatite cronica, tecnica basata sulla determinazione della carica batterica presente in diversi campioni quali:

1. urina del primo getto della minzione (CB1)
2. urina del mitto intermedio (CB2)
3. secrezione prostatica dopo massaggio (SPM)
4. urina raccolta dopo il massaggio (CB3)

In caso di prostatite batterica cronica la carica microbica in SPM e CB3 è decisamente maggiore (in SPM almeno 10 volte) di quella in CB1 e CB2.

Terapia. La terapia antibiotica è estremamente efficace sulla sintomatologia delle forme acute, che quando trattate recedono prontamente. La prostatite cronica appare di difficile cura; talvolta la guarigione definitiva è solo chirurgica.