Fallimento riproduttivo 1° trimestre di gravidanza

FALLIMENTO RIPRODUTTIVO 1° TRIMESTRE DI GRAVIDANZA

Gli aborti del primo trimestre sono abbastanza frequenti. Non sempre hanno una particolare importanza patologica, in alcuni casi sicuramente si! Lo stato di gravidanza è lo stato fisiologico in cui l'organismo della donna porta il prodotto del concepimento, il concepimento è avvenuto, l'embrione si è impiantato. Ci accorgiamo della presenza di uno stato di gravidanza con il dosaggio del beta HCG nelle urine o nel plasma. Il beta HCG viene prodotto dal trofoblasto dopo l'impianto. Quindi non ci dice nulla su tutti gli embrioni che si sono formati ma che non si sono impiantati, alla signora verrà una mestruazione normale e non lo sapremo mai. In un ciclo regolare al 14° giorno si ha l'ovulazione e se non si ha l'impianto (non la fecondazione, notiamo questa piccola differenza) si avrà la mestruazione dopo altri 14 giorni. Quindi la mestruazione si avrà quando non si è verificata la fecondazione o quando c'è stata la fecondazione, ma non c'è stato l'impianto. Se invece c'è stata la fecondazione e l'impianto siamo all'inizio del periodo prenatale. Quindi la fecondazione avviene al 14 giorno a livello tubarico, si forma lo zigote che è una cellula con i due pronuclei maschile e femminile, quindi avrà 23 cromosomi masch e 23 femm . Si è calcolato che questa cellula singola fino ad arrivare a formare l'embrione si divide 200 miliardi di volte. A differenza dell'ovocita che si divide per meiosi lo zigote si divide per mitosi. Si inizia a dividere in 2- 4 cell, queste cell si chiamano "blastomeri" e ciò si verifica prima dell'impianto. Poi si forma la morula quando ci sono più di 16 cellule, poi si forma la "blastocisti" al 5°-6° giorno dalla fecondazione, essa esce la suo guscio che è la zona pellucida e si va ad impiantare nell'endometrio. L'impianto si verifica 6-7 giorni dopo la fecondazione. L'endometrio in questa fase è preparato all'impianto (come sappiamo l'endometrio subisce delle modificazioni durante il ciclo ovarico: la fase PROLIFERATIVA va dal 1° al 14° giorno del ciclo ovarico, quindi fino all'ovulazione, poi subentra la fase SECRETIVA in cui il corpo luteo produce progesterone che agendo sull'endometrio segna il passaggio a questa fase in cui l'endometrio è pronto per l'eventuale impianto: l'endometrio cambia la sua morfologia, si ispessisce; se avviene l'impianto e quindi si forma il corpo luteo gravidico che continua a produrre il progesterone l'endometrio si mantiene con queste caratteristiche, se invece non avviene l'impianto si riducono i valori di estrogeni e di progesterone, l'endometrio sfalda e si ha la mestruazione. Quindi la mestruazione non è altro che l'endometrio che sfalda perché non ha più il supporto ormonale dal corpo luteo. Quindi il beta HCG viene prodotto subito dopo l'impianto e già al primo giorno di mancata mestruazione è dosabile a livello ematico. L'impianto può avvenire nel fondo dell'utero o lateralmente. Si possono avere anomalie dell'impianto ad es se questo avviene nella regione istimica. Quindi si possono avere degli aborti dovuti all'impianto in sede anomala. Ci possono anche essere delle gravidanze extrauterine quando l'impianto si verifica al di fuori dell'utero, più frequentemente a livello delle tube, ma, più raramente, anche a livello del cavo di Douglas, dietro le ovaie. Il periodo dell'embrione va dalla 2° alla 8° settimana di gestazione. Dobbiamo distinguere le settimane di gestazione dalle settimane di amenorrea. Non possiamo sapere esattamente quando è avvenuta la fecondazione, quindi vediamo le settimane di amenorrea. Una gravidanza dura 40 settimane di amenorrea, quindi 38 settimane di gestazione.

ABORTO: si intende per aborto l'interruzione di gravidanza che si verifica fino alla 24°- 26° sett di gravidanza, cioè fino al 6° mese circa ( oggi in realtà si parla di 180° giorno di amenorrea, cioè dall'inizio dell'ultima regolare mestruazione, che corrisponde a 25 settimane e 5 giorni). Si differenzia dalla morte endouterina, perché in questo caso l'interruzione di gravidanza avviene in un periodo successivo nel quale il feto potrebbe riuscire a sopravvivere al di fuori dell'utero cioè  ha la potenzialità di avere una vita autonoma. Oggi alcune società americane indicano come cut-off tra l'aborto e la morte endouterina le 23 settimane perché sostengono che il feto già a partire da questo momento potrebbe avere una vita autonoma. Questo è importante soprattutto dal punto di vista etico.

L'aborto può essere:

-spontaneo: si verifica per cause naturali, senza il concorso di fattori esterni di ordine meccanico. È una delle complicanze più frequenti della gravidanza, la prevalenza è tra il 10-20%

-provocato: cioè dovuto all'azione di cause esterne; a sua volta può essere volontario (IVG) ( in questo caso ci sono 2 termini: il primo è entro il 3° mese, le indicazioni sono legate a motivi familiari, psicologici, sociali .. ed esiste una procedura che prevede la visita psicologica; il secondo è dopo il 3° mese, ma entro i limiti dell'aborto ,cioè entro le 24/25 settimane cioè entro il 6° mese; questo è un aborto terapeutico, che si fa quando la madre ha scoperto che il feto ha determinate malformazioni organiche oppure cromosomiche e decide di interrompere la gravidanza (alla fine sempre per motivi psicologici)

-sporadico

- ricorrente: lo definiamo ricorrente dopo 3-4 aborti spontanei dal 1° trimestre. Siamo quindi nell'ambito di una patologia che richiede una diagnostica più approfondita. La > parte degli aborti del primo trimestre (nel 60% ) sono dovuti ad anomalie cromosomiche, dopo 3-4 aborti generalmente la donna senza alcuna terapia rimarrà incinta e riuscirà a portare a termine la gravidanza perché è una questione di probabilità, non c'è una causa reale dell'aborto spontaneo. Invece dopo 4 aborti iniziamo ad approfondire le cause.

EZIOPATOGENESI

Cause cromosomiche e genetiche: sono la prima causa di aborto. La > parte, circa il 30%, degli embrioni che si formano hanno anomalie cromosomiche incompatibili con la vita. Quindi un embrione su tre. Questa % è ovviamente correlata con l'età della gestante. Tutto ciò si è visto con la diagnosi pre-  impianto nella fecondazione in vitro: 1-2 su 5 embrioni avevano anomalie cromosomiche. Se andiamo a chiedere, molte donne riferiranno che nella loro vita riproduttiva hanno avuto un aborto, ma non è nulla di patologico: è facile che quando i due gameti si uniscono si vengano a formare delle anomalie cromosomiche non compatibili con la vita e che l'embrione non si sviluppi; si potrà anche avere un aborto biochimico, cioè solo il beta HCG è positivo, ma non vediamo nulla ecograficamente, oppure l'aborto può verificarsi nel primo trimestre.

Diverse invece possono essere le cause del 2° o del 3° trimestre: si tratta quasi sempre di cause fetali o materne, cioè di anomalie strutturali dell'apparato genitale come setti uterini, miomi ., o ancora cause placentari, endocrine

La > parte degli aborti si verificano nel primo trimestre. Gli aborti spontanei vanno visti in gran parte come meccanismo regolatore della natura, tramite essi si ha la garanzia che la nascita di un bambino malformato costituisca un evento realmente raro. La natura autonomamente se ci sono gravi alterazioni cromosomiche o malformazioni blocca la gravidanza. La madre non centra niente è una causalità , la madre non dovrebbe colpevolizzarsi!

Le alterazioni strutturali possono essere congenite o acquisite:

Congenite: ipoplasia uterina, setti uterini, utero bicorne, sinechie ( che possono anche essere acquisite, in pz che hanno avuto parecchi raschiamenti, quindi tanti raschiamenti possono portare a problemi di sterilità per la formazione di queste, ma anche perché c'è la possibilità di raschiare troppo e di portare endometrio che poi non si risvilupperà .), fibromiomi, retroversione fissa ( rara e non così determinante),incontinenza cervicale primitiva (rara, può anche essere secondaria a interventi sul collo dell'utero), essa può essere causa di aborto soprattutto nel 2° trimestre perché nel 1° non c'è un volume sufficiente a dilatare il collo, mentre nel 2° trimestre quando il volume della camera ovulare è importante ed essa spinge contro il collo, se il collo cede a questa spinta allora si ha un'incontinenza e si può instaurare il travaglio e si ha l' aborto. Allora è importante fare la visita per vedere se c'è continenza o no del collo, se non c'è si esegue una tecnica che si chiama cerchiaggio ( si lega con un nastro di poliestere il collo in modo da evitare tale incontinenza cervicale)

La > parte di queste situazioni gioca un ruolo indiretto nella patogenesi dell'aborto in quanto possono essere causa di alterata vascolarizzazione, nutrizione, o di alterato impianto.

Cause endocrine: sono causa di aborti molto precoci o addirittura di infertilità, di mancato impianto dell'embrione. Comprendono: l'insufficienza luteale ( il corpo luteo non funziona bene e la produzione di progesterone è insufficiente, l'endometrio non si sviluppa bene quindi l'embrione non si impianta oppure si impianta male e la gravidanza subito si interrompe), iperandrogenismo, distiroidismi ( l'alterazione tiroidea può influenzare proprio a monte, cioè sulla fecondazione, sull'impianto. Se la gravida prende già da prima dei farmaci per la funzione tiroidea, la terapia deve essere continuata durante la gravidanza)

Cause placentari: insufficiente sviluppo del trofoblasto ( cmq questo è correlato ad anomalie genetiche) degenerazione molare o corionepiteliomatosa del trofoblasto ( l'embrione si trasforma in mola vescicolare che è un tumore del trofoblasto; si tratta quasi sempre di embrioni polinucleati, triploidi ad es, che al momento dell'impianto si trasformano in tessuto degenerativo, tumorale. Si deve asportare e fare terapia con Metotrexate. È cmq raro, da valori di beta HCG elevatissimi 100000 ad es, molto più alti di una gravidanza normale. Ecograficamente si vede all'interno dell'utero una massa gelatinosa che cresce sempre più di dimensioni, e non si apprezza la camera di gestazione. Quindi la diagnosi è facile e precoce perché la signora pensa di essere incinta e fa il controllo ecografico subito.)

Cause materne: infezioni vaginali , endometriti, diabete ( influisce sull'angiogenesi placentare quindi il feto ha meno risorse), deficienze alimentari,aumento dell'età materna(la fertilizzazione ha una aumentata incidenza di anomalie cromosomiche,  c'è un incidenza > di aborto spontaneo) fumo ( è un vasocostrittore l'irrorazione è quindi insufficiente e il bambino cresce di meno, il peso alla nascita è basso, es 2kg e 2 in una gravidanza a termine e nei casi estremi si può addirittura arrivare all'aborto.)

INCIDENZA DELL'ABORTO SPONTANEO IN FUNZIONE DELL'EPOCA DELLA GRAVIDANZA

Preclinica :solo beta HCG è positivo

Clinica: si vede la camera gestazionale

Eco BCF: quando vediamo il battito cardiaco fetale ( in 7°/8° settimana, quindi non ha senso fare una ecografia prima della 7° settimana, quindi se una donna riferisce un ritardo della mestruazione le consigliamo di fare il beta HCG che è l'unico esame che ci consente di monitorare nelle prime settimane la gravidanza; i valori di beta HCG non sono assoluti, cioè non dobbiamo confrontare il valore singolo con la settimana di riferimento del laboratorio, bisogna confrontare i valori con quelli precedenti della stessa pz, es prima è 500, dopo 1 settimana è 3000, dopo un'altra ancora è 20.000, il valore di riferimento è relativo e non assoluto perché non possiamo sapere con certezza quando è avvenuta la fecondazione. Per trovare un embrione con BCF il beta HCG dovrà essere almeno a 20.000)

>Di 16 settimane

La > parte degli aborti spontanei sono nella fase preclinica e clinica, il feto neanche si forma, abbiamo già detto che la causa principale è data dalle anomalie cromosomiche( 60 % dei casi)

Anomalie cromosomiche:

trisomie (3 cromosomi) : trisomia 21, 18,13

triploidia (3 corredi cromosomici)

mosaicisti

Abortività associata ad anomalie cromosomiche:

-arresto dello sviluppo embrionario

-il trofoblasto funziona per un certo tempo fino nonostante l'arresto di crescita dell'embrione

-i livelli di beta HCG possono continuare ad aumentare, anche se l'embrione è fermo, è il sacco gestazionale a crescere

- la morte dell'embrione invia segnali al trofoblasto, che inizia a deteriorarsi. La signora non si accorge di niente quando però va a farsi l'ecografia, o non c'è l'embrione, o c'è l'embrione senza BCF, c'è solo il trofoblasto. Quando l'embrione si ferma da segno di ciò dopo una settimana circa, quando incomincia a deteriorarsi il trofoblasto, quindi l'utero inizia a contrarsi per autoproteggersi e la signora avverte queste contrazioni che servono a fare uscire tutto il materiale che c'è all'interno e avrà perdite di sangue. Quindi non dobbiamo mai avere fretta nel caso di aborti del primo trimestre, perché nella > parte delle volte l'evoluzione è naturale, verrà una mestruazione un po' più forte e finisce tutto così senza il bisogno di fare il raschiamento (revisione chirurgica della cavità uterina). Quindi non bisogna fare il raschiamento subito ma bisogna avere la pazienza di aspettare che la situazione evolva da sola, anche se molto spesso la donna è ansiosa è vuole fare il raschiamento il più presto possibile. Non è rischioso aspettare, tranne se la signora abbia la febbre, in tal caso c'è un episodio infettivo o se c'è una metroraggia importante ( diamo il tranex allora). È più rischioso invece effettuare ripetuti raschiamenti perché la cavità uterina ne risente.

% di anomalie cromosomiche e di aborti riscontrabili nelle varie epoche gestazionali: la maggior parte sono nel primo trimestre, circa il 70%, è invece improbabile che vi siano anomalie dopo la 20 settimana, già il feto è completo, e se ci fossero anomalie importanti la gravidanza non andrebbe avanti, ci possono però essere anomalie che non danno malformazioni così gravi da non fare crescere il feto

età gestazionale( sett)     anomalie cromosomiche(%)

17,5

50,6

47,0

32

Per quanto riguarda l'età della gestante, con l'avanzare dell'età > il rischio di anomalie cromosomiche:

35-37 anni : 1,4%

38-40 anni: 1,8%

40-44 anni: 4,7%

44 anni: 8,5%

Questo è dovuto principalmente al deterioramento dell'ovocita perché rimane fermo in una fase di divisione che si chiama metafase seconda per troppo tempo, quindi diminuisce la capacità riproduttiva dell'ovocita e si ha un aumento dell'anomalie cromosomiche. Ricordiamo che la fertilità non finisce al momento della menopausa( che avviene quando non ci sono più ovociti) ma circa 10 anni prima perché gli ovociti non sono più fertili. Quindi non ritardiamo a fare figli (ps tanti BUBETTI!). Già dopo i 35 anni c'è una riduzione notevole della fertilità. Così come gli ovociti( circa il 24% quindi 1:4), anche una % di spermatozoi, circa l'11%, presenta anomalie cromosomiche, anomalie che poi si hanno nell'embrione formato. Anche l'incidenza della S. di down > con l'aumentare dell'età:

< 30 anni = 1:1.500

30-34 anni = 1: 580

35-39 anni = 1: 280

Le alterazioni del cariotipo alla nascita senza diagnosi prenatale sono circa l'1%.

C'è una teoria che si chiama " TWO HIT MODEL" per la quale il fatto che gli ovociti rimangono in metafase seconda per molti anni, quindi in una fase intermedia di disgiunzione dei cromosomi, porta ad mutazioni cromosomiche durante la fecondazione.

Prevenzione primaria delle malformazioni congenite (che ovviamente non siano dovute ad alterazioni cromosomiche genetiche)

- Vaccinazioni contro il virus della rosolia..per prevenire le malformazioni da cause infettive

- Trattamento delle malattie pregresse come le mal tiroidee, il diabete

- Rimozione di cause teratogene come l'alcol, il fumo, i farmaci

Una cosa che bisogna sapere è che quando abbiamo intenzione di concepire possiamo fare qualcosa per limitare le malformazioni. Prima del concepimento la donna dovrebbe iniziare a prendere acido folico (vit B9) che serve a limitare i difetti, le malformazioni del tubo neurale. Prima si prende e meglio è. La quantità minima da prendere è 400 microgrammi al giorno. Ricordiamo però che questa dose non serve a prevenire l'anemia in gravidanza, è invece utile se la donna la prende nel periodo preconcezionale o nelle primissime fasi del concepimento per limitare i difetti del tubo neurale. Serve solo per la prevenzione, è inutile darla all'8°-9° mese, già è inutile dopo i tre mesi. Dopo si danno 5-10 mg per la prevenzione delle anemie secondarie gravidiche. Chiaramente durante la gravidanza l'alimentazione cambia, prevede anche la supplementazione di altre vitamine; ci sono multivitaminici specifici per la gravidanza che permettono di ovviare alle carenze della alimentazione odierna, essi contengono a. folico, vit A, ferro. conviene assumerli perchè riducono l'incidenza di patologie della gravidanza come la gestosi, l'ipertensione. I difetti del tubo neurale comprendono il meningocele, la spina bifida, idrocele, mielomeningocele..

Clinica dell'aborto spontaneo

La donna si accorge che sta succedendo qualcosa o casualmente durante una ecografia oppure perché c'è una metrorragia( dovuta al distacco del trofoblasto dall'endometrio) o ci sono dolori addominali( perché l'utero comincia a contrarsi perché vuole espellere la gravidanza). Ricordiamo però che non tutti i sanguinamenti del primo trimestre sono aborti. Essi possono essere dovuti a:

- anomalie di impianto della placenta, impianto basso

- minaccia di aborto

- distacco del trofoblasto

Quindi il sanguinamento del primo trimestre non deve essere sottovalutato  e richiede dei controlli clinici ed ecografici. Il sanguinamento avviene nel 20-25% di tutte le gravidanze e il 15% sfocia o è già un aborto.

Queste sono le definizioni prima dell'avvento degli ultrasuoni:

-aborto inevitabile: quando c'è dilatazione del canale cervicale e già c'è l'espulsione della gravidanza

-aborto incompleto: è stato espulso qualcosa, ma ancora dentro l'utero rimane del materiale trofoblastico

-aborto interno: se il materiale è ritenuto

- aborto ricorrente: se avviene più volte

Sintomi e segni: metroraggie, dolori addominali, orifizio esterno nelle prime fasi è chiuso di solito.

Quando c'è una minaccia di aborto dobbiamo vedere se il feto è vivo o se non è più vitale: se la donna ha sanguinamento e il feto è ancora vivo, la causa del sanguinamento sarà materna e non fetale, ad es sarà un distacco di placenta, impianto di placenta basso. se invece non c'è metroraggia e il feto non è più vitale, la causa sarà legata alterazioni cromosomiche. Con la ecografia potremo così distinguere una gravidanza in evoluzione ( cosa che si verifica nel 50% ei casi di metroraggia e dolori addominali ), un blated ovum (presenza di cavità ovulare in cui l'embrione non si è formato ,sempre dovuto ad anomalie cromosomiche) , aborto interno, incompleto, gravidanza ectopica( la metroraggia è dovuta al fatto che cmq si forma la decidua nell'endometrio che inizia a sanguinare. In una prima fase la gravidanza ectopica non da dolore alla donna, ma se c'è beta HCG elevato, 1000-2000,in cui si dovrebbe vedere la camera ovulare e non si vede niente, si vede uno spessore della decidua notevole si può sospettare anche se la signora non ha dolori una gravidanza ectopica. La diagnosi di grav. ectopica non è semplice ecograficamente, è quasi impossibile, il diametro della camera, che può essere 5-6 mm, rispetto a tutti gli altri vasi, all'intestino è difficile da vedere. è una diagnosi che si fa per esclusione: se il beta è 10.000 e dentro l'utero non c'è niente e la signora non ha avuto aborto).

Tecniche diagnostiche: eco e beta HCG

L a terapia della metrorragia è l'anticoagulante (il tranex) e il riposo che è fondamentale.

Il sanguinamento vaginale può anche essere dovuto a una pieghetta a una pseudoerosione della portio( in gravidanza c'è una vasodilatazione notevole e inizia a sanguinare), per questo la visita è fondamentale!!!!

Correlazione tra età gestazionale,cosa vediamo all'eco transvaginale e beta HCG:

Sotto le 10 sett conviene fare l'eco trans vaginale, perché con la sonda addominale (che ha una frequenza più bassa perché va a una profondità > a differenza di quella transvaginale che ha una frequenza > e una definizione più alta) abbiamo una definizione minore. Dopo le 10 settimane l'utero inizia a uscire dalla sede pelvica e di avvicina di più alla parete addominale e quindi conviene fare l'eco addominale.

Altre cause (più rare) di sanguinamenti sono

-traumi cervicali o vaginali

-cancro cervicale, polipi cervicali

Diagnosi differenziale di sacco gestazionale assente:

-gravidanza minore di 5 sett con beta HCG basso

-aborto completo ( endometrio lineare e beta HCG in discesa)

-aborto incompleto ( c'è ancora all'interno materiale trofoblastico disorganizzato)

-impianto extrauterino con reazione deciduale marcata e valore di beta > a 2.600, può essere a livello della tuba, nella fimbria, in cavità addominale. Un impianto anomalo a livello uterino può essere in sede angolare, istimica,nel canale cervicale. Se la sede è a livello tubarico il fastidio, il dolore compare quando la tuba inizia a dilatarsi e se essa si rompe la donna va in shock ipovolemico con emorragia interna, è una situazione molto grave.

Cause di gravidanza tubarica

Salpingiti (soprattutto), cause infettive che danneggiano la funzionalità tubarica, anche se le tube rimangono pervie. Le tube sono degli organi che hanno una loro contrattilità, riescono a spostare l'ovocita e poi l'embrione, e hanno un epitelio ciliato per trasportare dall' ovaio l'ovocita e verso l'utero l'embrione formato. Le donne che hanno una gravidanza extrauterina hanno un alto rischio di averne un'altra nell'altra tuba perché la salpingite è un infezione che di solito risale dalla vagina e passa l'utero e va in entrambe le tube.

Flogosi pelviche

Induzione della ovulazione, FIVET, fumo di sigaretta

Diagnosi: eco, beta, eventualmente laparoscopia. Non è detto che si veda la tumefazione annessiale, ma il fatto che non si veda non esclude che non sia una extrauterina. Certe volte le gravidanze extrauterine tubariche possono spegnersi da sole, quindi l'intervento non è sempre indispensabile; vediamo il beta, se inizia a scendere e la signora non ha una sintomatologia evidente si può anche soprassedere e aspettare oppure fare terapia con metotrexate che blocca il ciclo cellulare e quindi lo sviluppo dell'embrione. Se la signora ha dolore e la gravidanza è in evoluzione allora si deve operare, l'intervento in elezione è la laparoscopia :si effettua una salpingectomia conviene togliere tutta la tuba, però in casi urgenti, se c'è shock emorragico si fa la laparotomia. Chiaramente la tuba salta sia che la gravidanza si spegne da sola sia che si interviene chirurgicamente, la tuba è danneggiata irrimediabilmente. Raramente per la diagnosi è necessaria una laparoscopia esplorativa, andiamo a vedere ripetutamente il beta che ha un andamento tipico:sale poco e non ha un andamento regolare a differenza che in una gravidanza normale in cui ha una crescita esponenziale e nell'aborto in cui cala repentinamente. La risoluzione spontanea della gravidanza extrauterina si ha nel 50 % dei casi e non lo sapremo mai a volte.

MINACCIA DI ABORTO: COLLO CHIUSO E FETO VITALE

ABORTO INEVITABILE: COLLO APERTO E EMORRAGIA

ABORTO INTERNO: COLLO CHIUSO E FETO NON VITALE, dopo un po' evolve in aborto completo grazie alla metroraggia,il feto si è fermato da qualche giorno, il trofoblasto degenera si stacca dall'utero c'è il sanguinamento, l'utero comincia a contrarsi e la signora avverte i sintomi.

Ecograficamente  a 6 sett vediamo il polo embrionale,a 8 sett vediamo il BCF e possiamo cominciare a vedere la testa, a 11 settimane l'embrione è ormai formato: vediamo gli arti, l'addome, la colonna, il nasino, gli occhi, la bocca, tutto!! Per questo il primo trimestre è il più importante perché se ci sono malformazioni si blocca lo sviluppo dell'embrione. Quindi attenzione a alcuni farmaci, a radiografie, a malattie della madre: nel primo trimestre è dove si crea il danno >, soprattutto nelle primissime fasi. Una volta superato il primo trimestre il feto è formato, l'incidenza dei fattoti esterni è <.

RASCHIAMENTO: dobbiamo passare il canale cervicale: esso può essere chiuso o aperto. Se è chiuso abbiamo 2 possibilità: o inserire delle candelette che si chiamano cervi che sono prostaglandine che lo fanno ammorbidire e aprire oppure meccanicamente attraverso dei dilatatori smussi che piano piano provocano dilatazioni prima di 5 mm poi di 6mm e via dicendo. Dopo averlo dilatato facciamo la curretage: la curette è un ferro chirurgico con una parte ad anello e una parte ruvida. Si va a grattare ( raschiare) le pareti uterine. Noi abbiamo dilatato per fare entrare il diametro di questo ferro che sarà di 9-10 mm circa . facciamo uscire il materiale anche con una pinza ad anelli. L'operazione ha termine quando capiamo che tutto il materiale è fuori. Lo capiamo perché all'interno della cavità uterina quando ripetiamo questo movimento si incomincia a formare una schiuma, perché una volta che non c'è più materiale entra dell'aria e il sangue diventa schiumoso. La > parte degli aborti si risolve spontaneamente, solo raramente in emorragie e infezioni e dobbiamo necessariamente intervenire. Giustifichiamo un atteggiamento di attesa soprattutto se all'ecografia ci sono piccoli residui, il ciclo successivo pulirà tutto l'utero, magari la mestruazione sarà un po' più forte. Se l'aborto interno si verifica a 12 settimane di sviluppo conviene fare il raschiamento. L'aborto ricorrente del 1° trimestre è dovuto ad altre possibilità: anomalie cromosomiche dei genitori, patologie materne come una trombofilia, diabete mal autoimmuni con autoab antinucleo antimitocondri infezioni del tratto genitale, malformazioni uterine ( esse non sono sempre causa di aborto, finchè non abbiamo una certezza che essa sia la causa non dobbiamo consigliare alla donna l'intervento per forza perché se no c'è l'aborto: ci sono state pz con utero bicorne che hanno avuto delle gravidanze normalissime senza avere alcun problema) , fattori psicologici (relativamente). Quindi faremo prevenzione: ad es se c'è una trombofilia faremo terapia con eparina, se ci sono setti faremo una resezione del setto.