Le palpebre

Le palpebre

Le palpebre sono lamine fibro-muscolari, rivestite esternamente da cute, ed internamente dalla congiuntiva, superiore ed inferiore.

Funzioni: difesa meccanica del bulbo, distribuzione delle lacrime sulla superficie corneale, partecipazione alla limitazione della quantità di luce che penetra nell'occhio, estetica.

Sono formate da:

• Strato cutaneo
• Strato muscolare: m. orbicolare, m. elevatore della palpebra, m. di Muller
• Strato fibroso: tarso
• Componente ghiandolare : gh. Sebacee di Meibomio e Zeiss, gh. Sudoripare di Moll
• Ciglia

Innervazione

• Sensitiva: nervo trigemino e nervo facciale
• Motoria: nervo facciale, oculomotore comune e simpatico

Vascolarizzazione

• Arteriosa: a. palpebrali, mediale e laterale, superiore ed inferiore( rami dell'a. oftalmica e dell'a. lacrimale)
• Venosa: rete sottocutanea (drenata dalle v. temporale superficiale, v. faciale, v.oftalmica);    rete profonda (drenata dalle v. Oftalmica superiore ed inferiore)
• Linfatica: drenano nei linfonodi sottomandibolari, parotidei e preauricolari

Blefaropatie

• Congenite
• Acquisite
1. Infiammatorie
2. Tumorali
3. Traumatiche

Blefaropatie congenite

1. Coloboma: mancato sviluppo di una porzione della palebra, bordo incluso, con conseguente mancata copertura del bulbo oculare sottostante. Può essere mono- o bi-laterale. Si manifesta più frequentemente nella metà nasale della palpebra superiore.
2. Ptosi  

a)     miogena: sempice oassociata a blefarofimosi                         

b)     neurogena sincinetica: S.Marcus Gunn; innervazione paradossa del terzo nervo cranico

3. Epicanto: piega cutanea verticale, ad arco, con concavità esterna, che dalla palpebra superiore va a ricoprire il canto interno. E' bilaterale, con l'età, tende a ridursi. E' causa di pseudoesotropia..
4. Epiblefaron: piega cutanea che decorre orizzontalmente lungo il  bordo palpebrale, provocando spesso una retroversione irritante delle ciglia. Più frequentemente nella parte mediale della palpebra inferiore. Bilaterale che si autocorregge entro il primo anno di vita.
5. Telecanto: aumento d'ampiezza tra i canti mediali in presenza di distanza interpupillare normale.
6. Blefarocalasi: raramente congenita, è caratterizzata da atrofia e rilassamento della cute palpebrale superiore, che ricade in avanti, sormontando il bordo palpebrale.
7. Anchiloblefaron: condizione rarissima, caratterizzata da una imperfetta separazione delle palpebre, con una rima palpebrale interrotta da sepimenti cutanei fra palpebra superiore ed inferiore.
8. Entropion: rovesciamento verso l'interno del margine  palpebrale
9. Ectropion: rovesciamento verso l'esterno del margine  palpebrale
10. Distichiasi: anomalia isolata o a carattere autosomico dominante, caratterizzata dalla presenza di una fila accessoria di ciglia in prossimità degli orifizi della ghiandola di Meibomio. In genere e' interessata la palpebra inferiore. Crioterapia
11. Ciglia ectopiche: condizione rara caratterizzata dalla presenza di ciglia isolate, o a ciuffetti in sede anomala.
12. Poliosi
13. Madarosi
14. Tricomegalia

Tutte le blefarepatie congenite, ad eccezione dell'epicanto e dell'epiblefaron, che possono autoridursi con l'età, possono richiedere chirurgia correttiva o ricostruttiva.

Blefaropatie acquisite infiammatorie

1. Dermatiti: infiammazioni della cute e del tessuto sottocutaneo.
1. da contatto
2. atopica
3. batteriche
4. virali
2. Blefariti: infiammazioni del margine libero della palpebra, spesso associati a difetti di refrazione non corretti
1. stafilococcica
2. seborroica
3. meibomite
3. Tarsiti: infiammazioni dei tessuti profondi.

Dermatite da ZHV

ZHV: virus neurotropo che rimane latente nel ganglio del trigemino e che in condizioni di immunosoppressione, si slatentizza causando una infezione che interessa, più spesso, i territori cutanei di distribuzione della prima branca del trigemino (palpebra superiore, fronte, cuoio capelluto).

Caratteristiche sintomatologiche:

Unilaterale

Violenta emicrania

Iperemia cutanea in metà fronte

Vescicole disposte a grappolo

Cicatrici indelebili

Complicanze piu' frequenti : cheratocongiuntivite e iridociclite. Possono essere interessati il n. ottico e i m. axtra-oculari

Terapia : Acicloviran, per via locale e generale, analgesici e Vit. Complesso B.

Orzaiolo esterno

Piccolo ascesso causato dall'infezione stafilococcica acuta di un follicolo ciliare e della ghiandola di Zeis o di Moll associata.

Orzaiolo interno

Piccolo ascesso causato da un'infezione stafilococcica acuta di una o più ghiandole di Meibomio.

Calazio

Infiammazione lipogranulomatosa cronica secondaria a ritenzione di sebo, causata da un'ostruzione del dotto escretore di una ghiandola di meibomio. Lesione solida, rotondeggiante, indolore, a crescita lenta, situata a livello tarsale. Spesso associato a difetti refrattivi non corretti.

Per tutte le precedenti patologie è necessaria una terapia antibiotica o l'asportazione chirurgica

Anomalie della dinamica palpebrale

1) Entropion

Involutivo o senile

Cicatriziale

Congenito

Spastico acuto

2) Ectropion

Involutivo o senile

Cicatriziale

Congenito

Paralitico

Entropion

È un'inversione, ovvero un rovesciamento verso l'interno, del margine palpebrale. Ciò causa lo sfregamento delle ciglia sulla cornea, che determina erosioni dolorose dell'epitelio corneale. Talvolta si può giungere alla formazione di vere e proprie ulcere.

Ectropion

È un'eversione del margine palpebrale, spesso associata ad eversione del puntino lacrimale, con conseguente epifora e congiuntivite cronica. Casi di lunga durata possono causare ipertrofia e cheratinizzazione congiuntivale, condizioni tutte che amplificherebbero l'ectropion stesso. Si distingue un ectropion di:

1 grado : semplice allontanamento del bordo palpebrale

2 grado : quando è messa a nudo la congiuntiva tarsale

3 grado : quando l'eversione della palpebra è totale

Terapia dell'entropion

1) Infiltrazione sottocutanea della tossina botulinica

2) Blefaroplastica

Terapia dell'ectropion

L'obiettivo è quello di prevenire una cheratopatia da lagoftalmo. La terapia varia a seconda della durata della paralisi:

1) Nei casi temporanei:

a) Instillazione di lacrime artificiali

b) Applicazione di pomate oftalmiche e chiusura delle palpebre con un cerotto, durante il sonno.

2) Casi permanenti:

a) Tarsorraffia: sutura del margine palpebrale superiore con quello inferiore a livello del canto esterno. Soddisfacente, ma poco estetico.

b) Cantoplastica

c) blefaroplastica

Ptosi palpebrale

È caratterizzata dall'incapacità, parziale o totale, di innalzare la palpebra superiore, che si presenta abbassata, oltre il livello normale, che  in posizione primaria di sguardo, nel bambino è a livello limbare, mentre nell'adulto è 2mm al di sotto del limbus. Può essere:

Unilaterale: si valuta osservando l'occhio controlaterale

Bilaterale: si misura la quantita' di cornea, in mm, ricoperta dalla palpebra, e poi si sottrae 2mm

Esistono 3 gradi di ptosi:

Media: 3mm

Grave: magg. di 4mm

Pseudoptosi: dovuta ad un bulbo piccolo (microftalmo, tisi bulbare ad una retrazione palpebrale controlaterale.

Classificazione della ptosi:

1)Neurogena: si ha un difetto, congenito o acquisito dell' innervazione dell'elevatore della palpebra

a) Paralisi del terzo n. cranico

b) S. di Horner

c) Sincinetica

- S. Di Marcus Gunn

- Innervazione paradossa del terzo n. cranico

2) Aponeurotica: si ha un difetto dell'aponeurosi dell'elevatore, che può consistere in una deiescenza, in una disinserzione localizzata, oppure in uno stiramento generalizzato.

a) Involutiva o senile

b) Postoperatoria

c) Blefarocalasi

3) Meccanica

a) Peso eccessivo: per edema, tumore o dermatocalasi.

b) Cicatrizzazione congiuntivale

4) Miogena: causata da un deficit del muscolo elevatore della palpebra, o ad un difetto a livello della giunzione neuromuscolare

a) Congenita: in cui si ha una distrofia dell' elevatore. Può essere semplice, o blefarofimosi

b) Acquisita: le più importanti cause includono, la myastenia gravis, la distrofia miotonica, la miopatia oculare, e la distrofia muscolare oculo-faringea.

Terapia

È importante valutare la funzione del m. elevatore (buona 9-15mm), che comporta la colaborazione del pz.

- dopo i 3-4aa (nelle p. congenite)       

- immediatamente (se c'è rischio di ambliopia)

Funzione elevatore:

• Maggiore 10mm, ptosi inf. 2mm → Chirurgia aponeurotica
• Maggiore 4mm, ptosi mag.2mm → Resezione dell'elevatore
• Inferiore 4mm → Sospensione al frontale

Blefaropatie tumorali

Tumori benigni:

1. Papilloma squamoso
2. Cheratosi senile( attinica )
3. Corno cutaneo
4. Xantelasma
5. Verruca volgare
6. Emangioma
7. Epitelioma basocellulare

Tumori maligni:

1. Epitelioma spinocellulare
2. Noduloulcerativa o sclerosante
3. Noduloulcerativa o papillomatosa
4. Carcinoma delle ghiandole di Meibomio

Terapia dei tumori palpebrali maligni:

• Tecnica micrografica lamellare di Mohs
• Escissione chirurgica
• Radioterapia
• Crioterapia