Gli Streptococchi

Gli streptococchi sono batteri Gram⁺, sferici o ovali, con cellule di diametro di 1-1,5 mm, disposte in coppie o catenelle. [1] Sono capsulati, asporigeni, immobili, ad eccezione di alcuni enterococchi; sono ossidasi e catalasi^-.

Gli Streptococchi sono anaerobi facoltativi, con la preferenza a crescere in anaerobiosi; sono omofermentativi e producono acido lattico.

Gli Streptococchi costituiscono la maggior parte della popolazione microbica orale e faringea e possono essere rinvenuto lungo tutto il tratto intestinale a livello vaginale e cutaneo. Le malattie causate sono da settiche locali a sistemiche, spesso ascessuali, in cavità corporee. Lo Streptococcus Pyogens (b-emolitico di gruppo A) è causa di importanti sequele non suppurative come Febbre Reumatica e GN.

Classificazione per EMOLISI

a: emolisi incompleta, ristretta, con alone verdastro legato a degradazione di Hb; sono detti viridanti; a questa famiglia appartengono i pneumococchi, gruppo B e D, commensali del cavo orofaringeo; determinano granulomi ed endocarditi batteriche subacute.a

b: emolisi completa: Pyogenes, Agalactiae, Millri ed enterococchi, commensali del cavo orale. Sono diversi in base ai gruppi:

A: Pyogenes; hanno il maggior potere invasivo e determinano scarlattiva, encodarditi e glomerulonefriti e faringotonsilliti.

B: Agalactiae; colonizzano la vagina e sono responsabili di polmoniti ed infezioni vaginali e neonatali.

C e G: infezioni faringee.

D: enterococchi o non enterococchi; determinano infezioni urinarie, setticemie, endocarditi e colangiti.

F: Milleri; meningiti, endocarditi e infezioni suppurative.

g: anemolitici: gruppo B e D, tra cui lo St. Mutanas, che determina carie dentarie ed i peptostreptococchi, anaerobi, a bassa virulenza, che determinano infezione dei tessuti con esiti purulenti e necrotici.

Classificazione per Polisaccaride C

Lancefield scoprì un antigene polisaccaridico in molte specie di Streptococco. Se ne conoscono, fino ad oggi, 18 tipi diversi, identificati con lettere maiuscole da A a H e da K a T. Questo polisaccaride rappresenta circa il 10% del peso secco del batterio e può essere estratto sospendendo i batteri in una soluzione HCl 1/5 normale.

Questo polisaccaride è costituito da uno scheletro di L-Ramnoso, legato al Peptidoglicano, con dei residui do Glucosamina, che può variare in base ai diversi gruppi.

Gli Streptococchi sono caratterizzati dalla capacità di sopravvivere a 60°C per 1 h, di crescere bene in terreni ricchi di NaCl (gruppo D: enterococchi), e per la capacità di produrre glucani (destrano e levano, legati alla capacità di determinare endocardite - gruppo A).

Gli Streptococchi sono sensibili alla penicillina; in caso di ipersensibilità, si preferisce usare l'eritromicina.

Le Streptococcie sono malattie infettive sostenute da streptococchi tramite 3 meccanismi:

Invasione diretta dei tessuti: piodermiti, ascessi, eresipela, setticemie, tonsillite, pomoniti.

Azione delle tossine: forme tossiche come la scarlattina

Meccanismi autoimmuni: malattie post-streptococciche non suppurative, come l'endocardite batterica o la glomerulonefrite post-streptococcica.

Gruppo A - Streptococcus Pyogens

Lo S. Pyogens è un batterio G+, sferico e ovaliforme, dal diametro di 1,5 mm, disposti in catenelle. È anaerobio facoltativo. La sorgente primaria d'infezione è l'uomo stesso; questi è, infatti, presente nella saliva. È responsabile di forme patologiche suppurative e non suppurative. Le forme suppurative sono l'angina streptococcica acuta (che si accompagna ad un classico eritema, la scarlattina), l'impetigine e l'eresipela. Se il batterio non è eliminato del tutto, tende a formare forme L che, a distanza di 2 o 3 settimane, possono determinare batteriemia e diffusione e le sequele non suppurative che sono: febbre reumatica, GN acuta ed eritema nodoso (soprattutto i ceppi M1-M3-M5). È causa della drammatica sequela detta fascite necrotizzante.

È un batterio capsulato, immobile e asporigeno, ossidasi e catalasi -.

Antigeni e fattori di virulenza

Antigene C: è la capsula di acido ialuronico, non immunogenetico, che offre resistenza.

Antigene M: è una proteina stabile al calore a pH acido. È il principale fattore di virulenza, perché mediante questa il batterio può aderire alle mucose, perché è organizzata nelle fibrille; ha una notevole attività antifagocitaria. Gli Ab anti-M sono gli unici ad offrire protezione.

Streptolisina O: tossina termolabile, immunogenetica, e solo la forma ridotta è tossica. Danneggia i globuli rossi e piastrine e leucotici. Si ricerca col TAS.

Streptolisina S: è stabile al calore in presenza di ossigeno; la sua azione tossica è legata all'interazione con le membrane. Non è associata alla produzione di Ab inattivanti.

Tossina eritrogenica - pirogenica: SPEA - determina febbre ed ha estrema citotossicità e attività immunosoppressiva.

Esoenzimi: proteasi, DNAasi, NADasi (deplezione di NAD e deficit linfocitario), streptocinasi (attiva il plasminogeno: plasmina che solubilizza la fibrina), proteinasi e ialuronidasi.

Malattie da St. gruppo A

Faringo-Tonsilliti

Costituiscono la più frequente malattia streptococcica. Esse possono manifestarsi sotto forma di angina eritematosa, con intenso arrossamento arrossamento e congestione del faringe e delle tonsille. Un'altra manifestazione possibile è sottoforma di un'angina eitemato-follicolare, nella quale si nota la presenza di zaffi di essudato giallo-grigiastro; raramente si ha una angina pseudomembranosa, che può simulare la difterite o la mononucleosi. La sintomatologia è tipica delle faringo-tonsilliti.:

Esordio brusco con febbre elevata.

Faringodinia intensa.

Tumefazione dei linfonodi latero-cervicali.

Suppurative: ascessi peritonsillari con sinutiti ed otiti (d cui meningiti).

Non suppurative.

È necessario distinguere l'angina streptococcica da quella da Adenovirus, perché necessitra di terapia specifica. La guarigione avviene, tipicamente, in 4-5 giorni. le complicanze suppurative necessitano di escissione chirurgica.

Dermatosi piogeniche o piodermiti

Sono lesioni divise in forme dermo-epidermiche e dermiche.

Forma dermo-epidermica: impetigine contagiosa; colpisce spt i bambini tra 2-5. La diffusione avviene per contagio diretto. Si può avere inoculazione intradermica mediante soluzioni di continuo. Questa è una eruzione papulosa circoscritta che evolve in vescicola, pustola e squamo-crosta gialliccia. [3] Questa lesione determina prurito e bruciore ma non dolore. E guarisce in alcuni giorni lasciando, spesso, una macchia pigmentaria transitoria. Lalocalizzazione è per lo più nelle zone scoperte ed in particolare al volto e alle mani. Se l'infezione si approfonda nel derma si verifica necrosi. Il TAS è basso, a differenza delle faringo-tonsilliti.

Forma follicolare: follicolite.

Forma dermica: eresipela; è un'infezione suppurativa del derma profondo e del'ipoderma, caratterizzata da febbre, sintomi sistemici e leucocitosi. Il contagio può essere autogeno. Colpisce spt i bambini e gli adulti tra i 20-50 anni. L'inizio è brusco, con febbre e brivido ed entro 24 ore si forma una placca rilevata eritemato-edematosa di colore rosso vivo, lucente a superficie liscia a buccia d'arancio, a margini netti che tende a diffondersi con un apprezzabile margine sollevato (segno dello scalino). La lesione è accompagnata da bruciore e dolore. È tipica al viso, ai genitali, al padiglione auricolare e nelle zone ricche di connettivo. È presente linfadenite. La guarigione avviene entro 10 giorni con desquamazione.

Le conseguenze principali sono:

Cellulite: diffusione al sottocutaneo ed al grasso sottocutaneo.

Fascite necrotizzante: è tipico negli immunodepressi o nei diabetici. Il quadro è drammatico ed inizia con febbre elevata e setticemia; la cute diventa violacea e le bolle evolvono in escare. L'unico trattamento è quello chirurgico.

Forma ipodermica: ascesso e flemmone; è un processo suppurativo del derma profondo e dell'ipoderma che si manifesta spt negli arti inferiori e nei diabetici. Il pus che si produce in queste lesioni è molto fluido, per la produzione di enzimi litici. Compare una placca eritematosa ed infiltrata, calda e dolente, con infangite e linfadenite satellite. Segue poi l'ascessualizzazione della placca ed il suo svuotamento (spontaneo o chirurgico). Dopo l'ascessualizzazione è necessaria l'incisione chirurgica.

Scarlattina

È una malattia infettiva contagiosa causata dagli Stretpococchi di gruppo A produttori della tossina SPEA, che si manifesta con una tonsillite eritemato-follicolare e con un tipico esantema diffuso; questi St. sono stati infettati precedentemente da un fago lisogeno; è, quindi, una infezione a patogenesi tossica.

In questa patologia il microrganismo patogeno è localizzato alla porta d'entrata, per lo più al rino-faringe, dove provoca un'angina streptococcica, mentre la tossina passa in circolo ove determina il classico esantema ed emantema.

Il periodo d'incubazione è breve, dai 2 ai 5 giorni. L'inizio è brusco, con febbre elevata, malessere, cefalea, disfagia. Le tonsille appaiono arrossate ed ingrossate, punteggiate di essudato grigiastro. Entro 12-36 ore dalla febbre iniziale si presenta l'esantema con un altro rialzo febbrile; questo inizia alla radice degli arti e si estende al tronco, agli arti ed al volto con la tipica maschera scarlattinosa di Filatov. L'esatema è costituito da elementi maculo-papulosi, assai piccoli (1 mm di diametro), leggermente rilevati, rosso-scuro, molto ravvicinati. La cute fra un elemento e l'altro è eritematosa. È presente il segno della mano gialla (degradazione della Hb in emosiderina). La risoluzione si ha in 5-7 giorni, per desquamazione furfuracea.

A livello delle mucose e del cavo orale si ha l'enantema: la lingua appare impaniata con bordi rossi ed ipertofia delle papille (fragola invertita) e poi, per desquamazione furfuracea, si ha eliminazione della patina con la formazione della classica lingua a lampone. Anche qui il decorso è di circa 5-7 giorni.

È sempre presente una certa neutrofilia ed eosinofila, con aumento di VES, TAS e PCR.

Diagnosi diretta: si effettuano prelievi sull'essudato faringeo.

Esame microscopico diretto inutile per presenza di altri streptococchi.

Esame colturale: semina in superficie su piastre di agar-sangue con sangue di pecora al 5% (inibisce la crescita di Haemophilus haemolyticus che offre la stessa emolisi) e ricerca di emolisi; si può aggiungere estratto di cervello. Dopo 12-24 h l'esame è pronto e si può effettuare antibiogramma.

Identificazione presuntiva: sensibilità alla bacitracina.

Diagnosi indiretta

Ricerca Ab anti-C e anti-M.

TAS: titolo anti-streptolisina:

Adulto, 200: infezione pregressa.

Adulto 800-1600: infezione in atto.

Bambino 200: sospetto di infezione, esame da ripetere dopo 10-15 gg.

Ricerca Ab anti-DNAasi.

Terapia

Penicillina: 2-4 milioni U/6h/10gg i.m. / 2-4g/10gg per os

Ampicillina, eritromicina, amoxicillina, macrolidi e CFS I e II in caso di resistenza.

Gruppo B - Streptococcus Agalactiae

La streptococco di tipo B, detto S. Agalactiae - b-emoliotico, è l'agente etiologico della mastite bovina e anche di rare infezione delle vie urinarie; non solo, ma è anche il secondo agente per importanza, dopo E. Coli, della meningite neonatale, (nel sierotipo III, il più virulento, estrazione di acido sialico come in K1 di E. Coli). Lo S. Agalactiae può essere presente come commensale dell'uretra maschile e nella vagina. Nelle puerpere può determinare infezione del feto determinando una manifestazione precoce (72 h) con polmonite e meningite, o con manifestazione tardiva (primi 3 mesi) con meningite purulenta. Per la diagnosi si usa il CAMP test (emolisi sui globuli rossi di pecora). L'eradicazione della meningite da S. Agalactiae nei neonati è quasi impossibile e letale; lo si può eradicare nell'adulto con Ampicillina e Penicillina.

Gruppo C

S. equisimilis b-emolitico.

Gruppo D

S. faecalis e S. faecium: sono detti enterostreptococchi e appartengono alla flora intestinale. Sono g-emolitici ed a volte b-emolitici. S. faecalis è più patogeno di S. faecium; possono provocare infezioni urinarie e endocarditi; quelle da S. faecalis sono difficili da trattare per l'alta farmaco-resistenza.

S. bovis: appartiene al gruppo D, ma ha la capacità di formare glucani, come gli St. Viridanti orali; tende ad aderire alle superfici cardiache.

Tutte e tre le specie hanno la capacità di crescere in terreni addizionati di bile al 40% e di scindere l'esculina.

Viridanti orali

Sono solitamente a-emolitici. I più importanti sono S. mutans ed S. milleri. [4] S. mutans è una delle principali cause di endocarditi; S. milleri, al contrario, non produce glucani ed è uno delle principali cause di carie dentarie. A questo gruppo appartiene anche lo SteptococcusViridans, a-emolitico, agente eziologico di endocarditi ed ascessi dentali.

PNEUMOCOCCO  - streptococco pneumoniae

Diplococco, streptococcus pneumoniae (piriformi e pedina di dama): asporigeno, immobile, capsulato, anaerobio facoltativo; Ha fermentazione lattica. Forma piccole colonie di 1mm di diametro. È a-emolitico in O₂ e b-emolitico in assenza di O₂; catalasi e per ossidasi -, autolitici.

Localizzazione: cavo orale, faringe, prime vie respiratorie. Da qui contagia i seni, l'orecchio medio, può sviluppare una importante  batteriemia (importante per la ricerca diagnostica); i siti di ulteriore contagio sono le meningi e le sierose, come il pericardio. È il principale agente etiologico della polmonite lobare franca. Una patologia grave cui è legato è la meningite a liquor torbido.

Antigeni

polisaccaride C (antifagocitario - secondo questo antigene immunogenetico è diviso in 80 sierotipi - in presenza di Ca²⁺ determina precipitazione della beta-globulina (proteina C reattiva del sangue)).

acido teicoico (attiva la via del complemento).

N-acetil-glucosamina-6P + fosforilcolina (si lega al fattore attivante le piastrine attivante la fosfodiesterasi che ne permette l'ingresso nella cellula ospite);  l'antigne C, Fattori di virulenza:

Adesine proteiche mediante le quali si lega a cellule epiteliali.

Proteolisi delle IgA secretorie percui è eliminato in maniera ridotta.

Antigene M non immunogenetico e non antifagocitario.

Patogenicità

pneumolisina: simile alla Streptolisina O di S. Pyogenes, da cui lisi cellulare.

neuroaminidasi: lisi si glicoproteine e glicolipidi.

Perossido di idrogeno legato all'assenza di perossidasi e catalasi.

Ialuronidasi: degradazione dell'acido ialuronico.

Mimetismi antigene + attiovià antifagocitaria (capsula e pneumolisina) + attivazione coagulazione vasale.

Lo pneumococco non determina necrosi tessutale né suppurazione, inducendo, però, la formazione di un essudato fibrinoso. La prognosi è tende ad essere negativa nei soggetti diabetici, negli etilisti, negli immunocompromessi, in caso di sovrainfezione, in caso di insufficienza respiratoria o cardiaca, in caso di patologie da deficit immunoglobulinici, in caso di asplenia. In caso di meningite la prognosi è sempre gravissima. La profilassi si basa su un vaccino 23-valente con un sicuro effetto protettivo sulla polmonite, ma non sulla meningite e sull'otite.

Laboratorio

Reperto microscopico di diplococchi gram+ capsulati in caso di polmonite è sufficiente.

Diagnosi diretta: coltura del batterio in terreni di agar-sangue (di montone o pecora) con incubazione in atmosfera al 10% in CO₂. per distinguerlo dagli altri S. viridanti (simili e con un alone di α-emolisi tutti) si usa il test all'optochina: l'optochina lisa il batterio e se nel mezzo di coltura si inserisce l'optochina, si otterrà un alone di inibizione. Può essere usata, ancora, il test ai sali biliari, che, come l'optochina, lisano lo Pneumococco.

Test di Neufeld: incubazione di uguali quantità di escreato (liquor etc.) e antisiero specifico. La reazione di rigonfiamento è positiva per lo Pneumococco se la capsula apparirà molto più "gonfia" rispetto allo stesso campione incubato in fisiologica - ricordiamo che la capsula è sinonimo di resistenza alla fagocitosi; Pneumococchi con capsula molto spessa sono più virulenti -.

Diagnosi indiretta: è inutile perché esistono troppi tipi di sierotipi.

Terapia: benzopenicillina (penicillina G) 1-2 milioni U/6h per 10gg. Cefalosporine e macrolidi in caso di intolleranza alla penicillina. Nella meningite vanno usate 20-30 milioni U/die o ampicillina (10-12 g/die) per superare la barriera emato-liquorale.