Sindrome di sjogren

SINDROME DI SJOGREN

DEFINIZIONE

La Sdr di Sjogren è una malattia infiammatoria cronica a patogenesi autoimmune caratterizzata da riuzione della secrezioni delle ghiandole saliari e lacrimali con conseguente "sindrome secca" costituita da cheratocongiuntivite secca e xerostomia.

La malattia può coinvolgere tutte le ghiandole esocrine dell'organismo. Se ne distinguono due forme:

forma primaria: sindrome sicca con o senza impegno sistemico

forma secondaria (overalp o da sovrapposizione): in associazione con un'altra malattia autoimmune (AR nel 60% dei casi)

EPIDEMIOLOGIA

E' più frequente nelle donne in età compresa tra i 30 e i 40 anni con M:F = 1:10.

ezioPATOGENESI

L'eziologia rimane sconosciuta, ma è verosimilmente multifattoriale per il concorso di :

Fattori genetici: HLADR3 per la forma primaria HLADR4 per la forma secondaria

Fattori ormonali: come testimoniato dalla maggior frequenza nel sesso femminile

Fattori immunologici e virali: in soggetti geneticamente predisposti la risposta autoimmune potrebbe essere scatenata da alcuni agenti infettivi (herpes virus, CMV, EBV). E' stato inoltre dimostrato nel sangue periferico di questi soggetti un deficit di lyn T suppressor ed un incremento relativo dei T helper.  

La patogenesi sarebbe da ricondurre quindi ad un'infezione virale delle ghiandole salivari e/o lacrimali con conseguente attivazione delle cellule epiteliali che si comportano da APC. Avrebbe così inizio l'infiltrazione linfocitaria da parte di cellule T con produzione locale di citochine attivanti i Lyn B nella sintesi di Autoanticorpi nei confronti di antigeni self.

Inoltre nella sdr di Sjogren è stato dimostrato un alterato funzionamento dei meccanismi che presiedono l'apoptosi per cui i Lyn T indurrebbero quindi l'apoptosi delle cellule epiteliali ghiandolari attraverso meccanismi di citotossicità diretta o fas-ligand mediata. I costituenti antigenici liberati dalle cellule epiteliali apoptotiche altro non farebbero se non perpetuare e amplificare la risposta immunitaria contro il self.

anatomia patologica

Lesioni elementari:

Infiltrato linfoepiteliale benigno a livello delle ghiandole salivari e/o lacrimali

Atrofia degli acini ghiandolari

quadro clinico

CHERATOCONGIUNTIVITE SECCA

Si manifesta con sensazione di corpo estraneo, stanchezza visiva, difficoltà a leggere o guardare la tv, bruciore oculare e fotofobia, fino a frequenti complicanze infettive safilococciche  che possono causare ulcerazioni corneali.

xerostomia

Sensazione di bocca secca, difficoltà alla masticazione e alla deglutizione. E' favorita la comparsa di carie dentale, piorrea alveolare e sovrainfezioni da Candida

Tumefazioni ricorrenti alla parotidi

Spesso accompagnate da febbre ed edema distrettuale

ALTRE LOCALIZZAZIONI MUCOSE

Benché nella maggior parte dei casi l'esocrinopatia rimane limitata alle ghiandole lacrimali e/o salivari, in alcuni casi vi può essere interessamento delle mucose nasali con crostosità ed epistassi; interessamento del tratto respiratorio, dell'apparato genitale con prurito e secchezza vaginale, dell'apparato gastroenterico con gastrite cronica atrofica.

IMPEGNO SISTEMICO

Sono frequenti le artralgie e le artriti in genere poliarticolari con carattere simmetrico e intermittente. Non hanno carattere erosivo e rispondono rapidamente ai FANS.

L'estensione del processo proliferativo può causare danni renali (acidosi tubulare, diabete insipido), muscolare (miosite), polmonare (fibrosi) e tiroideo (gozzo tossico con tiroidine autoimmune e insorgenza di MALTomi)

diagnosi

L'anamnesi  precede diversi test mirati ad appurare la presenza della sindrome sicca:

Test per valutare la cheratocongiuntivite secca:

Test di Schirmer: valuta l'entità della secrezione lacrimale. Consiste nell'apposizione di una strisciolina di carta bibula nel fornice palpebrale inferiore e nella successiva misurazione dei mm di carta bibula imbibiti da lacrime. Vanno considerati patologici valori < 5 mm in 5 min

Tempo di rottura del film lacrimale: si colora il film corneale con fluoresceina e lo si espone a lampada a fessura per provocarne la rottura. Se il film si rompe in 10 sec il pz è sano

Test al rosa bengala o alla fluoresceina: il colorante permane nella congiuntiva sclerale o corneale e ne evidenzia la disepitelizzazione.

Test per valutare la xerostomia:

Scialometria: si misura la saliva prodotta dal pz in un determinato tempo T tramite misuratori collocati allo sbocco dei dotti di Stesone.

Test di Saxon: consiste nel misurare la quantità di saliva assorbita in una spugnetta prepesata che il pz deve masticare per un paio di minuti.

Test Scialochimico: valuta la composizione chimica della saliva. Nel pz con Sjogren avremo un della ₂-microglobulina IgA secretorie e una del lisozima

Esami strumentali:

Scialografia: iniezione di mdc nel dotto di stenone per valutare l'arborizzazione duttale

Scintigrafia con Tc99: valutazione funzionale delle parotidi e delle sottomandibolari sia spontanea che dopo stimolo con limone

Ecografia

Scialo-RM

Esami bioptici:

La biopsia delle ghiandole salivari minori rivela infiltrato linfocitario in FOCI, cioè aggregati di almeno 50 mononucleati per 4 mm². Vengono considerati diagnostici 1 focus e 2 o più foci.

Esami di laboratorio:

VES

IgA e IgG

C3 e C4

Leuco-monopenia

FR positivo

ANA

Ab anti-SSA e anti-SSB

terapia

Terapia sintomatica: lacrime artificiali, policarpica (stimola la secrezione salivare), frequente assunzione di liquidi

Terapia preventiva: igiene orale, visite oculistiche periodiche, umidificazione degli ambienti

Terapia farmacologica: FANS, steroidi a basse dosi, immunosoppressori.