Fratture della mandibola

Fratture della mandibola

Nella mandibola, così come in tutte la altre ossa, vi sono dei punti di debolezza che in caso di trauma rendono più fragile la mandibola, fornendo una certa protezione delle strutture nobili poste più cranialmente e che pertanto, in caso trauma, vengono maggiormente protette mediante la frattura delle strutture sottostanti es. la frattura del processo articolare fa si che il trauma non comporti una lesione delle strutture della fossa cranica media). Questo tipo di fratture si classificano in parziali e totali. Le totali si distinguono in funzione dei muscoli poiché la loro posizione condiziona lo spostamento. Per le fratture retro dentali bisogna operare poiché se mancano i denti, i frammenti potrebbero ritrovarsi per tutto l'arco mandibolare. Una delle diagnosi per la frattura infrageniene consiste nel far stringere una matita tra i denti del paziente, e in tal caso la parte fratturata risale mentre la parte intatta rimane nella sua posizione. Le fratture della mandibola possono essere dirette ed indirette e vengono classificate in: fratture del processo coronoide: frattura passante attraverso il processo coronoide della mandibola, che si presenta con apertura dolorosa della bocca, limitazione dei movimenti mandibolari, deviazione della mandibola verso il lato della frattura durante l'apertura della bocca, trisma. Fratture del ramo della mandibola: sono poste tra l'angolo e la base del processo coronoide, che si presentano con asimmetria facciale, limitazione dei movimenti con apertura dolorosa della bocca, spesso associati a trisma, con possibile parestesia del labbro e del mento per lesione del nervo alveolare inferiore. Fratture dell'angolo della mandibola: interessano la superficie superiore del corpo della mandibola fino all'angolo mandibolare e si presentano con asimmetria facciale crepitazione, grave limitazione dei movimenti di escursione mandibolare con apertura dolorosa, spesso trisma, possibile mobilità dei denti contigui alla frattura e possibile parestesia del labbro e del mento. Fratture del corpo della mandibola: interessano la parte della mandibola compresa tra l'incisura antigoniale e l'area corrispondente al canino, si caratterizzano con asimmetria, crepitazione, ecchimosi della regione vestibolare, limitazione dei movimenti mandibolari elevata sintomatologia algica, spesso associata a trisma, che impedisce di fatto l'apertura mandibolare, in caso di frattura scomposta si ha slivellamento del piano occlusale e spesso si ha lacerazione della gengiva, spesso parestesie del labbro e del mento. Fratture della sinfisi mandibolare: sono situate tra la regione dei due canini e si presentano con crepitazione, ecchimosi del pavimento buccale, limitazione dei movimenti e sintomatologia algica nei tentativi di apertura della bocca, a cui spesso si associa trisma, inoltre vi è slivellamento del piano occlusale e mobilità dei denti contigui al focolaio di frattura. Fratture alveolari della mandibola: le fratture dento-alveolari sono fratture parziali dell'osso alveolare che possono coinvolgere un numero variabile di denti, che possono essere stati avulsi o sublussati. Fratture da schiacciamento della mandibola (flail fracture : con questa definizione si intendono tutte le fratture complete o comminute della sinfisi del ramo o dell'angolo mandibolare; data la gravità del quadro clinico possono presentarsi con ostruzione delle vie aeree, crepitazione, ecchimosi della regione vestibolare, grave limitazione dei movimenti mandibolari, trisma, frequentemente marcato slivellamento del piano occlusale, inoltre si ha deviazione della mandibola (omolaterale alla sede del focolaio di frattura), mobilità degli elementi dentari contigui al sito di frattura. Fratture bilaterali del corpo mandibolare edentulo: interessano entrambi i lati del corpo mandibolare in pz edentuli che molto frequentemente presentano un quadro di grave atrofia diffusa a tutta l'arcata mandibolare, specialmente in corrispondenza del corpo, che si presenta notevolmente assottigliato; si presentano con ostruzione delle vie aeree, crepitazione, ecchimosi del pavimento buccale e della regione vestibolare corrispondente, limitazione dei movimenti di apertura della bocca, trisma, spesso associati a parestesie del labbro e del mento per lesione del fascio vascolo-nervoso alveolare inferiore. Fratture del condilo mandibolare: costituiscono circa il - % delle fratture mandibolari; la loro frequenza è dovuta alla peculiare costituzione morfologica del collo condilare che rende questa regione la meno resistente di tutta la mandibola. Schematicamente possono essere classificate in base al lato in monocondilare e bicondilare; in base alla sede in testa, collo (alte, basse), subcondilari (quando la linea di frattura coinvolge l incisura sigmoide); in base alle caratteristiche in monoframmentata, pluriframmentata, composta, scomposta senza dislocazione, scomposta con dislocazione del condilo fuori dall'alloggiamento glenoideo. Per la valutazione dell'evento traumatico e del grado della eventuale dislocazione ossea risultano determinanti la direzione, l'energia traumatica, la zona di impatto, l'occlusione dentale, il grado di apertura della bocca e lo stato di tensione muscolare al momento del trauma. Per la frattura del condilo bisogna operare partendo dallo zigomo e procedendo verso il basso. I sintomi sono: edema, lacerazione del mento, croste ematiche del condotto uditivo, deformazione regionale deviazione della linea mediana verso il lato fratturato e beanza tra incisivi superiori e inferiori. I bambini invece sono a rischio di ipoplasia mandibolare. Infatti nei bambini uno dei rischi della frattura intracapsulare del condilo della mandibola è la ecchimosi mandibolare , quindi il bambino non apre la bocca. Per intervenire nei bambini si ricorre alla terapia funzionale precoce che consiste nell'attivare la funzione del condilo con degli attivatori invece non è consigliabile intervenire istallando delle placche poiché ci sarà la crescita. Se abbiamo una lacerazione della cartilagine uno spostamento o un blocco del condilo mandibolare si può intervenire anche chirurgicamente. L'innesto osseo si utilizza solo in caso di neoplasie. Se il paziente è lucido e non ha deglutito corpi estranei si immobilizza la mandibola usando della garza e del ghiaccio in loco. La terapia di riduzione può essere immediata quindi manuale, o tardiva ricorrendo ad una trazione ortopedica con ferule ed elastici. Invece per la terapia di contenzione se non cruenta si utilizzano le ferule e i fili metallici ed entro 0 giorni la mandibola ritorna funzionale e l'unica complicanza è il dimagrimento del paziente. Mentre se è cruenta si utilizzano placche e viti perciò è di tipo chirurgico. Nei bambini con malformazioni cranio-facciali si utilizzano le placche di materiale riassorbibile spostando tutta la volta cranica queste scompaiono e non c è bisogno di rioperare per rimuoverle, mentre non possono essere usate le placche rigide in quanto non ci sarebbe l'espansione del cranio data dalla crescita. Nelle fratture della mandibola questo tipo di placche non è molto usato. Nei bambini poiché i denti hanno una forma diversa non si può far passare il filo né fare osteosintesi con chiodi perché si va a ledere la gemma dentaria preformata che darà vita ai denti permanenti. Nel trattamento odontoiatrico per frattura bilaterale se c è perdita dei denti si utilizzano protesi e poi impianti. Gli obiettivi da raggiungere dopo una terapia sono un occlusione stabile un restauro dell'apertura e dei movimenti e delle funzioni della mandibola evitare disordini interni dell' ATM contro laterale e i disturbi della crescita ottenere il ripristino dell'estetica. La frattura del condilo mandibolare monolaterale si può verificare per un trauma diretto sull articolazione temporo mandibolare (ATM) o, più frequentemente, per un trauma indiretto sul corpo mandibolare controlaterale o sul ramo mandibolare omolaterale; le fratture bicondilari si verificano per un trauma esercitato sulla sinfisi mentoniera. La presenza degli elementi dentari in entrambe le arcate costituisce un elemento di difesa dagli insulti traumatici della mandibola, specialmente se i denti, al momento del trauma, si trovano in posizione di massima intercuspidazione; se invece al momento del trauma la bocca è dischiusa o se mancano alcuni elementi dentali (specialmente i denti posteriori), la forza di impatto viene trasmessa direttamente ai condili, con maggiore possibilità di frattura e vario grado di depiazzamento condilare. Devono inoltre essere considerate le intersezioni dei muscoli masticatori sulla mandibola per le trazioni che esercitano sui frammenti fratturati; per es. il muscolo pterigoideo esterno produce una trazione in avanti, medialmente ed in basso e, dato che le inserzioni muscolari in queste fratture si trovano sulla testa del condilo , frequentemente si determina uno spostamento o dislocazione del piccolo frammento in avanti, con sovrapposizione dei segmenti per la trazione verso l'alto esercitata dal massetere, dal temporale e dallo pterigoideo interno sul frammento maggiore della mandibola.