Screening del carcinoma della cervice uterina o portio

SCREENING DEL CARCINOMA DELLA CERVICE UTERINA O PORTIO

L'esame citologico è la forma di screening + valida ed attendibile rispetto alla profilassi di tutti i tumori, non esiste un altro tumore che abbia la stessa possibilità di screening e di prevenzione come il carcinoma della cervice uterina.

Quando parliamo di portio ci riferiamo all'esocervice, cioè al collo dell' utero, abbiamo una porzione ext che si chiama esocervice ed una int che si chiama endocervice, che poi sarebbe il canale cervicale. Tale distinzione tra eso ed endocervice non ha solo carattere scolastico, ma le due parti si differenziano anche x la fisiologia, la patologia e le influenze ormonali. Infatti l'esocervice va incontro a tumori che sono carcinomi basocellulari, quindi tumori epiteliali, mentre l'endocervice va incontro a proliferazioni di tipo neoplastico molto + rare risp a quelle dell' esocervice che riconoscono un istogenesi differente. Due storie cliniche differenti, anche in ambito di fattori di rischio, di frequenza e di capacità diagnostiche e screening.

Lo screening del k della cervice è molto semplice xkè le cell della portio sfaldano-desqamano e si raccolgono nel fornice post e da li si può fare il prelievo, e se ci sono cell tumorali ce ne possiamo accorgere nell'immediato.

L'idea di questa forma di screening nasce dall'attività di George Papanicolau, greco che di mestiere faceva l'allevatore di porcellini d'India, era un biologo anche se non si è certi che fosse laureato, cmq non era un medico. X chi ha un allevamento di animali l'importante è che questi si riproducano, x cui bisogna sapere quando questi hanno l'estro(sono in calore), in tale periodo gli animali producono i ferormoni che sono segnali che indicano la loro predisposizione all'accoppiamento. In passato anche l'uomo si riproduceva e si accoppiava secondo le modalità animali, l'evoluzione ha portato alla perdita di tali capacità a favore di altre. L' estro e la produzione di ferormoni fanno sicuramente parte dell'istinto primordiale e ciò sta alla base della riproduzione negli animali, ma molto tempo fa anche nell'uomo, finchè non si sono sviluppati altri centri che elaborano concetti diversi, il concetto x es. del piacere è arrivato molto molto tempo dopo, l'associazione rapporto piacere fa parte di una porzione del cervello molto + evoluta e recente risp all'uomo primitivo. Di questo istinto primordiale l'uomo ha conservato alcuni aspetti che sono legati alla fisiologia delladonna nella quale nel periodo ovulatorio si determinano delle modificazioni ormonali che in qualche modo rendono la donna + disponibile al rapporto (>del desiderio), anche se è una situazione molto sfumata visto che ormai non si hanno + rapporti ai fin i riproduttivi ma anzi protettivi.

Ritornando al discorso degli animali il cui comportamento sessuale è determinato da risposte a stimoli ormonali, l'accoppiamento non è automatico ma ci sono molte variabili che influiscono, perciò gli allevatori tentano di individuare il periodo ovulatorio x avere un accoppiamento mirato(la stessa cosa che accade nelle donne in caso di problemi al concepimento, si suggerisce il rapporto mirato nel periodo ovulatorio, individuandolo coi vari sistemi quali temperatura basale e picco di LH), un sistema che si usava un tempo x individuare il periodo ovulatorio era l'esame cito-ormonale, cioè se noi preleviamo le cell di sfaldamento dai fornici lat della portio e le osserviamo al microscopio quelle cell ci riveleranno le alterazioni ormonali, hanno caratteristiche diverse a seconda il periodo del ciclo. La citologia ci può aiutare, nel periodo proliferativi, prima parte del ciclo, le cell sono + grandi con un citoplasma + basofilo e un nucleo + grande, nel periodo ovulatorio la membrana si ripiega su se stessa fino ad assumere un aspetto navicolare, tale aspetto è particolarmente presente in gravidanza. Quindi riassumendo potremmo dire che dai cambiamenti delle cell della portio si poteva desumere quale fosse il periodo ovulatorio. Gli allevatori di animali sfuttano tali sistemi x la riproduzione spontanea, anche Papanicolau utilizzava tale sistema. Egli faceva lo striscio ai porcellini d' India, e poi osservava le cell al microscopio quando vedeva che le cell presentavano i caratteri dell'ovulazione metteva le femmine insieme ai maschi x farli accoppiare. Mentre faceva questi test gli capitò uno striscio strano, le cell erano giganti, ipercromatiche, con molti nucleoli ed inclusioni citoplasmatiche, raporto nucleo-citoplasma alterato a favore del nucleo, ispessimento della membrana nucleare, si rese conto che tempo dopo la porcellina a cui corrispondeva lo striscio patologico non solo non si riproduceva ma aveva una patologia genitale a cui conseguiva la morte. Tale evenienza si ripetè + volte negli anni e si rese conto che gli animali che avevano tale alterazione da li a breve sarebbero morti, associando lo striscio patologico ad una malattia, probabilmente uterina. Cominciò a scrivere dei lavori prospettando l' idea che ciò che accadeva negli animali poteva accadere anche nella donna. Le comunità scientifiche sono delle caste chiuse, delle lobby che condizionano la scienza per cui il fato che tali affermazioni venissero fatte da qualcuno che non fosse un medico ne un luminare, costituiva un problema, quindi ci fu una grossa resistenza ad accettare gli studi di Papanicolau, che rivestono tuttora un ruolo emblematico nello sreening del k della portio, conservando la loro validità(screening-> diagnosi precoce->trattamento tempestivo->mortalità ridotta).

Papanicolau approfondì i suoi studi osservando la presenza di eventuali microrganismi patogeni nel muco cervicale, alcuni a fresco altri tramite colorazione, cioè una volta fatto il prelievo, si strisciava si fissava e poi si colorava, infatti Papanicolau è passato alla storia proprio grazie alla sua colorazione tuttora utilizzata per lo screening delle cell tumorali. La colorazione mette in evidenza le cell tumorali e le infezioni da tricomonas che cmq si vede già a fresco per la particolare forma del corpo ondulante, della coda e di nucleoli,si vedono le spore miceliali in caso di infezione micotica, si vedono le inclusioni a forma di chiave inncaso di infez da gardnerella vaginalis, si possono fare molte osservazioni che non riguardano solo la citologia oncologica ma anche quella infettiva.

Lo striscio o esame citologico ha la possibilità non solo di fsre la diagnosi precoce del k ma anche di fare la diagnosi di tutti quei fattori di rischio che possono causare tumori.

I fattori di rischio del k alla cervice sono:

-precocità dei rapporti sessuali;

-precocità delle gravidanze(a 14-15 anni il sistema immunitario locale      vaginale è immaturo x cui le infezioni possono essere trasmesse);

-multipartnerialità o promiscuità sessuale;

-parti operativi( spesso determinano lesioni cervicali, trumi, flogosi);

-infezioni(soprattutto virali);

quindi lo striscio rappresenta una forma di prevenzione primaria, secondaria e terziaria, si può prevenire curando le infezioni e fare diagnosi precoce. Il k della cervice ha il vantaggio che x un certo periodo si mantiene in situ cioè non supera la membrana basale epiteliale per cui non può andare in circolo perché l'epitelio non ha vasi e può diffondere solo localmente tant'è vero che la terapia di tale tumore, detto una volta CIN ora SIL, è la laserterapia. Oggi si chiama SIL perché il tumore è immortale, non regredisce ha un suo andamento evolutivo che fa cambiare il nome da tumore a lesione. Si può fare anche la resezione a cono della portio-conizzazione perché può capitare che l'origine sia multifocale e anche se in un punto non ha superato la membr basale in un altro potrebbe averlo fatto, con la conizzazione hai la possibilità di fare biopsie multilple asportando un cono di tess anche ai fini terapeutici.

In caso di k invasivo bisogna asportare l'utero.

Dopo lo striscio l'iter diagnostico prevede l'uso dell'acido acetico x asportare il muco cervicale(azione mucolitica) e poi bisogna adoperare il liquido di Lugol che non fa altro che colorare le zone normali mentre quelle anaplastiche rimangono non colorate, sulle zone iodio-negative noi andiamo a fare la biopsia mirata, il tutto nasce dalla positività dello striscio. Già a fresco si possono notare le alterazioni della portio la cosiddetta pseudoerosione o pieghetta,si chiama cosi xkè l'erosione rappresenta la perdita del tessuto mentre la pseudoerosione rappresenta la sostituzione dell' epitelio di rivestimento della portio che è pavimentoso stratificato con l'epitelio cilindrico che proviene dall'endocervice, è un epitelio più debole xkè monostratificato(aspetto arrossato), quindi può provenire dall'endocervice x scivolamento-ectropion, che si può avere anche nella virgo o essere una metaplasma, che si ha nella donna attiva sessualmente. Nella vagina ci sono altri sistemi di difesa come il pH acido ed il bacillo di Loderline, questi sistemi di difesa ci spiegano il perché sia + frequente riscontrare sogg HIV+ fra gli omosessuali maschi che hanno rapporti anali, il retto non ha capacità di difesa e li è + facile che ci siano delle lesioni. Lo striscio si fa una volta l'anno nella donna attiva sessualmente, dopo i 20 anni.

La storia naturale del k della cervice prevede che dallo stadio 0 allo stadio 1a passino diversi anni in base alla localizzazione e al tipo di tumore, ci sono dei tumori molto rari che in tre mesi diventano aggressivi, quindi in teoria una donna dovrebbe fare lo striscio ogni 3 mesi, cosa improponibile, ma siccome sono molto rari non si fa. Il tumore + frequente ha un intervallo di latenza superiore ad un anno e così facendo lo striscio ad intervallo di un anno andiamo a fare la diagnosi precoce della stragrande maggioranza dei k dell'esocervice. + tempo intercorre tra uno striscio e l'altro e > sarà il rischio, xkè allo stadio 0 abbiamo una guaribilità del 100%, allo stadio 1a del 95% etc.

Le classi di Papanicolau sono:

-cl.1=striscio negativo

-cl.2=striscio infiammatorio

-cl.3=striscio dubbio, cell displastiche(fare colposcopia e test di Shiller e biopsia mirata)

-cl.4=striscio neoplastico

COLPOSCOPIA-visione alla lente di ingrandimento della bocca dell'utero.

In che modo l'infezione vaginale può interferire con la fertilità e indurre aborto:

Qualunque infezione può modificare il pH e il muco vaginale interferendo con la capacità attrattiva del muco verso il liquido seminale, e provocando sterilità temporanea. Tutto ciò che modifica l'ambiente vaginale può interferire con la fertilità.

Le cause dell'aborto: al 1° posto ci sono le alterazioni genetiche, che selezionano l'embrione malato; poi ci sono fattori ormonali;poi fattori locali quali presenza di miomi, sinechie, alterazioni endometriali, alterazioni capacità decidualizzazione,poi ci sono fattori infettivi quali la toxoplasmosi cronica. Per il resto i fattori infettivi non hanno grossa capacità di interferire con la gravidanza, però hanno incidenza elevata nel partom prematuro perché possono causare la rottura precoce delle membrane. Le infezioni giocano un ruolo collaterale nella sterilità ma sicuramente reversibile, un ruolo pressoché inesistente fra le cause d'aborto apparte la toxoplasmosi, un ruolo molto importante nel determinismo del parto pretermine.

Nella popolazione ebraica l'incidenza del k uterino è minore, xkè gli uomini sono circoncisi ed hanno una < quantità di smegma, secrezione del solco balano-prepuziale, che rappresenta un fattore di rischio x il k della portio.