Retinopatia del prematuro ( ROP )

Retinopatia del prematuro ( ROP )

La retinopatia del prematuro è una malattia cofattoriale che interessa prevalentemente il neonato prematuro e di basso peso. Consiste in una mancata vascolarizzazione della periferia retinica, che può evolvere in distacco di retina e cecità.

Maggiore incidenza della ROP

Neonati di peso inferiore ai 1500 grammi

Età gestazionale inferiore alla 30ma settimana

Razza bianca rispetto alla nera

Nati al di fuori dell'ospedale

Gemelli rispetto ai nati singoli

Fattori di rischio principali

Materni

Età

Caratteristiche gravidanza

Assunzione farmaci in gravidanza

Traumi durante il parto

Tipo di parto

Fetali

Indice di APGAR

Età gestazionale

Peso alla nascita

Ossigenoterapia protratta

Ventilazione meccanica

Ipocapnia - ipercapnia

Sepsi

Patogenesi

Al centro dell'ipotesi patogenetica attuale si trova il danno mediato dall'azione tossica dei radicali liberi, che seguono ad iperossia, ipossia e deficit del sistema antiossidante.

Fattori patogenetici associati

Deficienza di vitamina E

Exanguinotrasfusione

Emorragie intraventricolari

Apnea ricorrente

Distress respiratorio

Livelli di illuminazione in neonatologia

Classificazione (ICROP, 1984)

I STADIO linea di demarcazione

con zona anteriore (3/4) con cellule fusiformi (spindle cells) e zona posteriore con cellule densamente stipate (precursori dei capillari neoformati)

II STADIO: cresta intraretinica

con proliferazione di spindle cells ed edema intraretinico

III STADIO: cresta + proliferazione vascolare

a) mite

b) moderata

c) severa

Treshold

Plus disease

Rush disease

IV STADIO: Distacco di Retina parziale

a) senza coinvolgimento maculare

b) con coinvolgimento maculare

V STADIO:  Distacco di Retina totale

a) imbuto aperto ant. e post.

b) imbuto aperto ant. e chiuso post.

c) imbuto aperto post. e chiuso ant.

d) imbuto chiuso ant. e post.

Classificazione degli stadi cicatriziali

ALTERAZIONI PERIFERIA RETINICA

assenza vascolarizzazione retina periferica

anomalie di ramificazione vasi periferici

vasi teleangectasici

anomalie pigmentarie

anomalie interfaccia vitreo-retinica

membrane vitreali

degenerazioni retiniche

ALTERAZIONI AL POLO POSTERIORE

tortuosità vasale

restringimento arcate vascolari

distorsione ed ectopia maculare

piega falciforme

distacco retinico trazionale

Esame clinico

Tempo di osservazione

I visita:seconda-terza settimana di vita (neonati peso<1500 gr. ed età gestaz.<32 sett.)

quarta settimana di vita (tutti gli altri neonati prematuri)

Successive visite: dopo 15 gg. se non c'è stato nessun riscontro di ROP

dopo 7 gg. in caso di ROP I stadio

ogni 3-4 gg. in caso di ROP II-III stadio

Metodica d'osservazione

Segmento anteriore: lampada a fessura portatile

- opalescenza corneale transitoria

- persistenza tunica vascolare lentis

- cataratta congenita

Fondo oculare: oftalmoscopio binoculare indiretto ( perché la parte di retina più frequentemente interessata è la periferia)

lenti addizionali di +28, +20, +14 Diottrie

indentatore sclerale per neonato (o uncino)

Trattamento

Primo e secondo stadio: regrediscono senza esiti cicatriziali

Terzo stadio threshold: trattamento parachirurgico (Crio/Laser). L'obiettivo di questi trattamenti consiste nella distruzione delle aree avascolari.

Quarto stadio: con distacco sia essudativo che trazionale. Cerchiaggio sclerale

Quinto stadio: vitrectomia open-sky

vitrectomia via pars plicata

Terapia farmacologia

Argon laser

Lunghezza d'onda   → Blu 448 nm.

Verde 514 nm

radiazione arriva corioretina

Nessuna lesione mezzi diottrici

Laser a diodo semiconduttore

Lunghezza d'onda infrarosso prossimo 810 nm.

Collimazione con laser a luce rossa 650 nm.

Nessuna lesione mezzi diottrici

Interessamento dello strato più profondo della retina

Difficoltà d'esecuzione specie con paziente sveglio

Metodo Crio

Retina avascolare (anteriormente alla cresta)

Tempo d'applicazione: sbiancamento retina

Criosonda secondo esperienza del chirurgo

2-3 applicazioni per quadrante o applicazioni contigue se ROP più aggressiva

Metodo Laser

Retina avascolare (anteriormente alla cresta)

Tempo d'applicazione: sbiancamento retina

Potenza: sbiancamento retina

4 - 5 file di spots

Preparazione paziente

Dilatazione: Tropicamide 0.5% 60' e 45'

Tropicamide e Fenilefrina 30' e 15' (diluizione al 50%

Ibopamina 1% 30' e 15'

Anestesia topica: Benoxinato cloruro

Controllo paziente

Monitorizzazione ECG

Incannulamento vena periferica

Monitorizzazione saturimetrica

Controllo anestesiologico e neonatologico

Potenziali complicazioni

Emorragia sottocongiuntivale

Sofferenza corneale

Cataratta acuta

Emorragia preretinica

Formazione di membrane preretiniche

Emorragia coroideale

Neovascolarizzazione coroideale

Riflesso oculo - cardiaco

Vantaggi e svantaggi del LASER nei confronti della CRIO

Buona esperienza del chirurgo

Difficoltà con: scarsa midriasi

persistenza tunica vasculosa

opacità corneali e/o cristallino

Rischio di fotocoagulare aree indesiderate

Maggiore durata di trattamento rispetto alla Crio

Pochi effetti locali

Minore incidenza Miopia

Ottima efficacia

Buon tempo di regressione

ROP zona I: no apertura congiuntiva

Si evita aggressione sclerale

Migliore dosaggio rispetto alla Crio

Minimi effetti sistemici

Cicatrice Crio → Maggiore incidenza Miopia

Indebolimento fibre sclerali

Produzione mediatori chimici responsabili della crescita dell'occhio

Vantaggi e svantaggi del laser a DIODO nei confronti dell'ARGON laser

Migliore dosaggio

Maggiore compattezza e praticità

Agisce più in profondità

"Passa" meglio il cristallino

Più doloroso

Conclusioni

Tutti i prematuri necessitano di una prima visita oculistica completa entro la quarta settimana di vita

E' necessario eseguire periodici controlli per una corretta diagnosi

Tutti i prematuri (con ROP o senza) possono presentare una elevata percentuale di vizi refrattivi (miopia, astigmatismo) ed alterazioni della motilità oculare

E' necessario un lungo training per l'oculista

Essenziale il rapporto di collaborazione con i neonatologi