Preeclampsia: diagnosi e gestione clinica

PREECLAMPSIA: DIAGNOSI E GESTIONE CLINICA

Definizione

Riscontro di valori di Pressione Arteriosa  >= 140/90 mmHg associata a valori di proteinuria uguale o superiore a 300 mg. nelle urine delle 24 ore o di un rapporto proteinura/creatinina uguale o superiore a 30 mg/mmol (1), diagnosticate dopo la 20° settimana di gravidanza in donne precedentemente normotese e non proteinuriche.

Diagnosi di Preeclampsia Grave

La preeclampsia è considerata grave quando:

la Pressione Arteriosa presenta valori >= 160/110 mmHg;

la Pressione Arteriosa presenta valori <   160/110 mmHg ma è associata ad uno o più dei seguenti segni:

Proteinuria 5 g nelle urine delle 24 ore

Oliguria (diuresi < 500 ml/24 ore o < 80ml /4 ore)

Edema polmonare

Rialzo delle Transaminasi (AST, ALT)

Conta piastrinica < 100.000 / mm³

Epigastralgia e/o dolore a barra

Cefalea

Disturbi visivi

Convulsioni

Ascite

Coagulazione Intravascolare Disseminata (DIC)

Insufficienza Renale Acuta (IRA)

Ritardo di crescita fetale

Questo riconoscimento che la preeclampsia può comportare, oltre al rialzo pressorio ed alla comparsa di proteinuria, l'interessamento di più organi e sistemi, è molto importante. Infatti mentre in alcuni casi la progressione della patologia è lenta e si mantiene su valori clinicamente controllabili, in altri casi la malattia procede in maniera molto rapida passando da forme lievi a severe, nel giro di pochi giorni o di poche ore.

Quindi la preeclampsia dovrebbe essere " overdiagnosed " (1) perché uno dei maggiori scopi nel trattamento di questa sindrome è la prevenzione della morbosità e mortalità sia materna che perinatale, primariamente attraverso la scelta più appropriata del timing del parto.

Incidenza

I disturbi ipertensivi della gravidanza rappresentano la più frequente complicazione medica in campo ostetrico e sono ancora oggi la principale causa di morbosità e mortalità materna e perinatale (2).

In Italia la frequenza di gravidanze complicate da Ipertensione Arteriosa varia dal 5 al 7 % con una incidenza di preeclampsia del 1-2 % sul totale delle gravide e del 20-25 % sul totale delle gravide ipertese (3, 4).

Fattori di Rischio

Le gravide nullipare presentano un rischio maggiore di preeclampsia (70%) rispetto alle pluripare (30 %).

Un'anamnesi positiva per preeclampsia in precedenti gravidanze aumenta in maniera notevole, anche fino a 10 volte, il rischio di sviluppare la malattia nelle gravidanze successive

Le figlie e le sorelle di donne con storia di preeclampsia hanno un rischio maggiore di sviluppare tale condizione

L'incidenza della malattia cresce con l'aumentare dell'età materna (è circa doppia nelle donne quarantenni rispetto alle ventenni)

La preeclampsia è più frequente nelle donne con ipertensione cronica o con insufficienza renale cronica

Altri fattori di rischio sono rappresentati dal diabete, dalla sindrome di anticorpi antifosfolipidi, dalla gravidanza molare e dalle gravidanze multiple

Conduzione Clinica

Se vengono confermati i valori pressori che indicano la presenza di uno stato di preeclampsia si procederà al ricovero ospedaliero, in caso contrario si proseguirà con un monitoraggio ambulatoriale.

Monitoraggio Materno Fetale in caso di Ricovero

a) monitoraggio materno:

valutazione giornaliera del peso corporeo

valutazione giornaliera della diuresi

valutazione quotidiana della proteinuria delle 24 ore

controllo pressorio ogni 4-6 ore durante le ore diurne.

Particolare attenzione va rivolta alla comparsa di disturbi visivi, dolore epigastrico, stato di agitazione, contrazioni uterine, sanguinamento.

Gli esami da eseguire all'ingresso e successivamente con frequenza variabile a seconda della gravità del caso clinico sono:

esami ematochimici di routine:

- azotemia, uricemia, creatininemia + clearance

- AST, ALT, LDH, bilirubinemia totale e frazionata

- quadro sieroproteico

- emocromo con piastrine, PT, PTT, fibrinogeno

- esame completo delle urine (successivamente Proteinuria/ urine 24 ore)

- elettrocardiogramma

b) controllo del benessere fetale

CTG

ecografia fetale

profilo biofisico fetale

flussimetria doppler

Trattamento

Preeclampsia non grave

In caso di conferma di Preeclampsia non grave in base alla evoluzione della malattia e dell'epoca gestazionale gli atteggiamenti possibili sono:

Trattamento conservativo con osservazione in ospedale durante il quale si esegue:

a)     bed-rest non restrittivo, deambulazione libera,

b)     dieta normale senza restrizione salina

La terapia antiipertensiva viene consigliata da alcuni Autori quando i valori della PAD >= 105 mmHg, mentre da Altri  non viene prescritta in quanto potrebbe mascherare il passaggio di quest'ultima in una forma grave (1, 2, 5, 6, 7, 8)

Espletamento del parto in caso di:

a)     sofferenza fetale

b)     evoluzione in forma  grave (vedi preeclampsia severa)

c)     epoca gestazionale 37 settimane

Preeclampsia grave

In presenza di  Preeclampsia Grave si procederà nel seguente modo:

Trattamento materno:

a.    bed-rest

b.   idratazione: cristalloidi 85 ml/ora (2000 ml nelle 24 ore)

c.   terapia antiipertensiva: attualmente non c'è alcuna evidenza per raccomandare l'uso di un antipertensivo piuttosto che un altro. I farmaci da noi usati prevedono:

i.     terapia d'attacco: Nifedipina 10 mg/os (20 gtt. o 1 cpr) ripetibile ogni 15-30 minuti fino ad un massimo di 30 mg oppure Labetalolo 10-20 mg in bolo. Successivamente infondere 40 mg/ora, raddoppiando il dosaggio ogni 10 minuti fino ad un massimo di 160 mg/ora (necessario monitoraggio cardiologico)

ii.   terapia di mantenimento: se dopo il trattamento antiipertensivo iniziale la P.A.D. si mantiene 100 mmHg iniziare terapia di mantenimento utilizzando possibilmente lo stesso farmaco della terapia d'attacco: Nifedipina retard (cps 20mg) fino ad un massimo di 120 mg/die o Labetalolo (cps 100 e 200 mg) fino ad un massimo di 800 mg

d.   monitoraggio diuresi:

i.     se la diuresi è maggiore di 0,5 ml/kg/ora continuare idratazione di mantenimento

ii.   se la diuresi è minore di 0,5 ml/kg/ora valutare la necessità di applicazione di PVC e rivedere l'imput e la composizione dei liquidi e considerare la necessità di prescrivere diuretici o dopamina.

e.   profilassi anticonvulsivante: la paziente con Preeclampsia Grave presenta un alto rischio di convulsione in travaglio di parto ed  è indicata la profilassi anticonvulsivante (9,10,11). Lo schema raccomandato è:

i.     Preparazione: 10 fl di Solfato di Magnesio ( 1 fl=2g. in 10ml) in 400 ml di Ringer L o fisiologica = 20 g. in 500ml = 2g. ogni 50ml

ii.   Carico:  4 g ev ( 100ml) in 20 minuti (pompa di infusione a 300ml/ora per 20 minuti)

iii. Mantenimento: infusione di 1 g/ora (25ml) per 24 ore.

iv. Controllo orario di: riflessi tendinei, frequenza degli atti respiratori (>16/m'), diuresi

Timing del Parto

Se la Preeclampsia Grave compare durante la gravidanza il timing del parto prevede:

parto immediato in caso di

a)     Indicazioni fetali:

epoca gestazionale >= 34 settimane

sofferenza fetale

oligoidramnios

grave iposviluppo fetale

flusso arteria ombelicale riverse e flusso diastolico assente

morte endouterina del feto

b)     Indicazioni materne:

ipertensione non controllata dalla terapia antipertensiva

eclampsia

edema polmonare

insufficienza renale acuta

persistenza di disturbi neurologici

piastrinopenia (<100.000/nl

transaminasi (AST,ALT) patologiche con dolore epigastrico e/o a barra quadranti superiori

in assenza di indicazioni materne e/o fetali all'espletamento immediato del parto, la conduzione clinica dipende dalla risposta alla terapia. In caso di miglioramento si opta per un trattamento conservativo fino al raggiungimento della maturazione fetale, in caso contrario si procederà all'espletamento del parto, dopo induzione della maturazione polmonare fetale mediante la somministrazione di Betametasone 12 mg i.m. x 2 giorni.

Modalità di espletamento del parto (12): la via vaginale, sia spontanea che indotta è possibile se:

a)     feto in presentazione cefalica

b)     epoca gestazionale ≥ 34 settimane

c)     travaglio in atto

d)     condizioni cervicali favorevoli

Tipo di anestesia (1, 13) : non esiste controindicazione all'uso dell'anestesia loco regionale sia in travaglio di parto che per l'esecuzione del taglio cesareo in caso di Preeclampsia Grave. L'unica controindicazione a tale tipo di anestesia è rappresentata dalla presenza di coagulopatia per il rischio potenziale di complicazioni emorragiche.

Conduzione Clinica Post Parto

La puerpera viene monitorizzata in maniera intensiva per 48-72 ore con ripetizione degli esami bioumorali in tempi ravvicinati anche per permettere il riscontro tempestivo delle possibili gravi complicazioni alle quali vanno incontro queste pazienti (DIC, edema polmonare, IRA, edema cerebrale, distacco di retina, ematoma epatico ecc.).

Bibliografia

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