Colecistite acuta associata a coledocolitiasi - presentazione e dimensione del problema

COLECISTITE ACUTA ASSOCIATA A COLEDOCOLITIASI - PRESENTAZIONE E DIMENSIONE DEL PROBLEMA

Come precedentemente accennato, si stima che tra la popolazione mondiale una quota pari a un terzo sia portatrice di calcoli della colecisti. Di questi a sua volta circa un  terzo sviluppa una colecistite acuta litiasica e circa il 10% va incontro a litiasi del coledoco. ¹

In un numero non trascurabile di pazienti le due  sopracitate complicanze (colecistite acuta e coledoco litiasi) si presentano associate. Stima ad oggi che in una quota oscillante tra il 7 e il 15 % la calcolosi del coledoco si associa a colecistite acuta. ¹⁸

Studi mirati in era pre-laparoscopica rilevavano una frequenza compresa tra 7 e 33% e suggerivano percorsi diagnostici e terapeutici ben precisi, allo scopo di risolvere contemporaneamente il problema. Infatti in tale epoca la colangiografia intraoperatoria veniva eseguita di routine durante gli interventi di colecistectomia per colecistite acuta. Nel caso il colangiogramma  evidenziasse la presenza di formazioni litiasiche queste venivano rimosse in un tempo durante la stessa procedura operatoria. ^32-38

Con l'avvento della laparoscopia il trattamento delle patologia litiasica della colecisti si è evoluto ed ha preso piede in tutto il mondo, diventando il gold standard terapeutico per la colelitiasi e la colecistite acuta .Inoltre molti pazienti con coledoco litiasi vengono trattati in elezione per via laparoscopica . ^{39, 40}

Tuttavia mancano precisi orientamenti e algoritmi diagnostico-terapeutici per il trattamento della colecistite acuta associata a coledocolitiasi.

Questo deriva in buona parte dal fatto che nella maggior parte degli studi che si riferiscono al trattamento laparoscopico della colecistite acuta , si omette di eseguire la colangiografia intraoperatoria, evadendo il problema della eventuale coledocolitiasi associata. Questa poi se clinicamente evidente sarà trattata elettivamente dopo la risoluzione del processo acuto.

Nell'ultimo decennio la tendenza generale è stata quella di eseguire esami strumentali quali Eco addome e Colangio Rm e analizzare i parametri bio-umorali di ipertensione bilio-pancreatica al fine di ottenere una diagnosi preoperatoria e una bonifica tramite ERCP. Una volta fatta diagnosi di coledoco litiasi, questa veniva preventivamente trattata per via endoscopica con incisione della papilla, dopo di che, in un secondo tempo veniva eseguita la colecistectomia laparoscopica.^41-44

Questo algoritmo clinico risolve con successo casi di coledoco litiasi in molti pazienti, anche se in una percentuale che oscilla tra il 20% e il  60% non vengono riscontrate formazioni litiasiche e in alcuni rari casi la bonifica endoscopica della calcolosi del coledoco si conculde con complicanze spesso mortali. ⁴⁵

Inoltre come dimostrato nel nostro studio circa il 60% degli esami laboratoristici e il 75% risulta negativo e in questi casi la coledoco litiasi viene trovata come reperto occasionale durante l'esecuzione della colangiografia intraoperatoria.

In tal caso fino ad ora la maggior parte dei chirurghi preferiva convertire la tecnica da laparoscopica a open o trattare per via endoscopica in elezione dopo aver portato a termine la colecistectomia laparoscopica.

Alla base di questo studio abbiamo posto i seguenti quesiti:

Qual è la reale incidenza della calcolosi della colecisti complicata da colecistite acuta con coledocolitiasi associata?

Esiste comunque un ruolo per la laparoscopia ?

E' possibile un trattamento laparoscopico combinato contemporaneo?

Come deve essere effettuato il trattamento contemporaneo ?

Abbiamo quindi avanzato l'ipotesi che la calcolosi del coledoco in corso di colecistite acuta potesse essere diagnosticata in sede intraoperatoria con l'esecuzione di una colangiografia, e trattata, se presente  in un tempo insieme alla colecistectomia per via laparoscopica .