Piastrinopenie

PIASTRINOPENIE

Una quantità di piastrine sotto il normale range di 150.000-440.000/ml. Le piastrine hanno vita media di 7-10 gg. Indipendentemente dalla causa, una grave trombocitopenia provoca un quadro emorragico tipico: petecchie multiple cutanee, evidenziabili in particolare verso l'estremità inferiore delle gambe e piccole ecchimosi sparse in seguito a traumi di lieve entità; sanguinamenti delle mucose (epistassi, emorragie del tratto GI, GU, sanguinamento vaginale); e sanguinamento eccessivo dopo interventi chirurgici. Gravi sanguinamenti del tratto GI e sanguinamenti nel SNC possono essere letali. Tuttavia, la trombocitopenia non causa sanguinamenti massivi nei tessuti (p. es., ematomi viscerali profondiemartri), che sono caratteristici di emorragie secondarie a deficit di fattori della coagulazione.

Figura : Classificazione delle piastrinopenie.

Porpora trombocitopenia idiopatica (immunologica)

Un disordine emorragico non associato a una malattia sistemica, che è tipicamente cronica negli adulti ma è di solito acuta e autolimitante nei bambini. È la piastrinopenia più frequente nell'infanzia, e colpisce egualmente maschi e femmine. C'è aumento della distruzione delle piastrine dovuto alla presenza di Ac diretti contro antigeni di superficie piastrinici, i quali vengono prodotti a seguito di infezione virale o vaccinazione probabilmente per meccanismi di cross-reazione con glicoproteine di membrana. È correlata con l'allotipo allotipo RR131-FCgRIIA. Oltre all'aumento della distruzione c'è una riduzione della megacariocitopoiesi.

PTI acuta: Solitamente benigna, nel 76% dei casi è autolimitante nel giro di 4-8 settimane, massimo 6 mesi. È più frequente sotto i 10 anni.

PTI cronica: Persistenza della piastrinopenia oltre i 6 mesi; è l'evoluzione del 9% delle PTI acute e nel 36% dei casi guarisce spontaneamente.

Diagnosi

P circolanti < 150,000/mL (60% < 20,000/mL, 20% < 10,000/mL);

Lieve > MPV (v.n.7,2-11,1 fl);

Morfologia Piastrinica: > Volume, > granulazione (P giovani), > aggregazione;

Anemia lieve in caso di diatesi emorragica importante (15%);

Aspirato Midollare: Megacariopoiesi normale o aumentata (MK1>MK2);

Anticorpi anti-piastrine IgG positivi nel 30-50% dei casi;

Altri tests: HIV, Coombs, Ab-Antinucleo, Rh0(D).

Terapia: innanzitutto va prescritta una limitazione motoria e proibito l'uso di ASA; si programmano controlli serrati per provvedere all'ospedalizzazione in caso di emorragie severe, quadro clinico sospetto o diminuzione <20.000 delle piastrine. L'algoritmo terapeutico è riassunto dalla tabella.

Trombocitopenia amegacariocitica

Patologia rarissima caratterizzata da piastrinopenia severa associata ad anemia aplastica. È dovuta alla mutazione del gene c-mpl che codifica per il recettore della trombopoietina.

Terapia: steroidi, fattori di crescita, trapianto CSE.

Malattia di Von Willebrand

Malattia emorragica autosomica dominante che consegue a un'alterazione quantitativa (tipo 1 e 3) qualitativa (tipo 2) del fattore di von Willebrand (VWF), una plasmaproteina secreta dalle cellule endoteliali che circola nel plasma in multimeri di dimensioni che vanno fino a 20 milioni di dalton.

Il VWF possiede due funzioni emostatiche note:

i multimeri molto grandi sono necessari alle piastrine per aderire normalmente al sottoendotelio a livello delle pareti vasali lese;

i multimeri di tutte le dimensioni formano in circolo complessi con il fattore VIII; la formazione di tali complessi serve per il mantenimento di normali livelli plasmatici del fattore VIII. Pertanto, due malattie ereditarie possono causare un deficit di fattore VIII: l'emofilia A, in cui la molecola del fattore VIII non viene sintetizzata in quantità normale o viene sintetizzata in maniera anomala e la malattia di vW, in cui è la molecola del FvW a non essere sintetizzata in quantità normale o viene sintetizzata in modo anomalo.

Clinica: colpisce entrambi i sessi; generalmente i pazienti hanno una anamnesi materna o paterna  positiva. Le manifestazioni emorragiche sono lievi o moderate, rappresentate da facile formazione di ecchimosi, sanguinamenti da piccoli tagli cutanei che possono arrestarsi e riprendere dopo ore, abbondanti flussi mestruali (in alcune donne) e sanguinamento anormale dopo pratiche chirurgiche (p. es., dopo estrazione dentaria, tonsillectomia). I test di screening della coagulazione mostrano allungamento del tempo di sanguinamento e a volte un tempo di tromboplastina parziale attivata, lievemente allungato, espressione di un livello plasmatico del fattore VIII moderatamente ridotto.

Porpora trombotica trombocitopenia-Sindrome uremico-emolitica

Affezioni acute e gravi in cui reticoli di fibrina si depositano diffusamente nei piccoli vasi, che danneggiano piastrine e GR in transito, determinando trombocitopenia e anemia emolitica microangiopatica.

Il consumo di piastrine in piccoli trombi multipli contribuisce pure alla trombocitopenia. Sebbene porpora trombotica trombocitopenica (TTP) e la sindrome uremico-emolitica (HUS) siano spesso considerate come entità distinte, la differenza è solo nel grado dell'insufficienza renale. Diagnosi e trattamento sono gli stessi.

Clinica: affezione acuta, potenzialmente letale, caratterizzata da grave trombocitopenia, GR frammentati allo striscio periferico (cellule a elmetto, GR a forma triangolare, GR con aspetto distorto), con evidenza di emolisi (caduta del tasso emoglobinico, policromasia, aumento dei reticolociti, alto tasso di LDH sierico), insufficienza renale acuta, febbre e manifestazioni variabili di ischemia in molti organi. Queste manifestazioni includono segni a carico del SNC, quali la confusione, il coma; ittero fluttuante (la bilirubina diretta e indiretta sono elevate a causa della combinazione emolisi e danno epatocellulare); proteinuria, ematuria e insufficienza renale acuta. I pazienti possono lamentare dolori addominali e aritmie da danno miocardico. Questi reperti si associano con caratteristiche lesioni patologiche che coinvolgono i vasi di organi con multipli e soffici trombi costituiti da piastrine e fibrina (senza infiltrati di granulociti dentro e attorno alle pareti vasali caratteristici di vasculite) localizzati primariamente alle giunzioni arteriocapillari, descritti come microangiopatia trombotica.

Le varie sindromi cliniche di TTP-HUS sono indistinguibili, con l'eccezione che la malattia epidemica dei bambini (tipicamente definita HUS) associata con l'Escherichia Coli enteroemorragico 0157 e con batteri, che producono la correlata tossina Shiga, è più spesso associata con remissioni spontanee e non richiede plasmaferesi.