Patologia specialistica della mammella

PATOLOGIA SPECIALISTICA DELLA MAMMELLA

Amastia atelia,ipoplasia mammaria servera e ginecomastia sono tutte patologie al limite tra la malformativa e l' estetica.

IPOPLASIA MAMMARIA E MASTOPLASTICA ADDITIVA ESTETICA

L' ipoplasia mammaria è il deficit di sviluppo della ghiandola mammaria;può essere bilaterale o più raramente monolaterale,idiopatica,senza cause apparenti,o determinata da alterazioni di natura ormonale non sempre evidenziabili. Il trattamento chirurgico della ipoplasia mammaria è la mastoplastica additiva e prevede l' uso di dispositivi protesici atti a sopperire volumetricamente al deficit ghiandolare.

Come si ingrandisce una mammella? NON con il grasso che al massimo migliora i contorni,ma SOLO con una protesi.

1)Protesi

I dispositivi sono molteplici ma tutti riconducibili ad un modello che vede un involucro sacciforme di silicone compatto e morbido al cui interno vi è soluzione salina sterile oppure gel di silicone coesivo e soluzione salina in misura differente a seconda dei tipi. Le forme dei dispositivi sono abbastanza diversa: 1) a goccia o anatomiche mimano l' anatomia della ghiandola mammaria

quindi da un risultato naturale.

2) rotonde se provvedono al solo riempimento retro-ghiandolare.

3) altre

4) a diversa coesività, meno coeso = pz. giovane; più coeso = pz. anziana.

Il posizionamento della protesi può essere retro pettorale cioè dietro il muscolo grande pettorale) oppure immediatamente sub-ghiandolare in base alla quantità di tessuto ghiandolare presente ed alla volontà del chirurgo. È infatti essenziale che la protesi sia coperta da uno strato di tessuto adeguato e non dai soli tegumenti cutanei. Di norma si mette sempre sopra il grande pettorale in casi particolari però può essere messa sotto il muscolo anche se è sconsigliata questa manovra.

L' accesso per il posizionamento della protesi può avvenire attraverso vie differenti. La più comune è un' incisione che risulti in una cicatrice lungo il solco sottomammario, segue l' accesso periareolare ed infine quello ascellare. Il primo è quello praticato spesso dai chirurghi inesperti e le cicatrici sono sicuramente più evidenti. L' accesso periareolare è quello più utilizzato anche se richiede una certa abilità nello scollare metà dell' areola. Poi l' ultimo accesso è quello ascellare,molto poco utilizzato per via della presenza nel cavo ascellare di vasi ematici e linfatici quindi con rischi sicuramente maggiori di andare a ledere strutture ivi presenti. In questo caso la scelta spetta sicuramente al chirurgo ed è su base anatomica areola grande o piccola),sull' esperienza dell' operatore e sulla preferenza del paziente(posizionamento e vestibilità delle cicatrici). Il trattamento post-operatorio prevede una medicazione leggera e l' applicazione di reggiseno non compressivo. Quest' ultimo ha la funzione di stabilizzare l' impianto durante i primi giorni,impedendo così l' insorgenza di una delle possibili complicanze come la dislocazione protesica. Bisogna instaurare anche un adeguato trattamento antibiotico fino alla guarigione poiché il rischio di infezione è elevato quando si impiegano i materiali alloplastici.

2)Protesi: - al gel di silicone

- protesi con soluzione salina sono le uniche che si gonfiano in aereo per differenza

di pressione

- protesi a doppio lume silicone e soluzione salina)

- protesi con gel di silicone e rivestimento in poliuretano

- protesi con polivinilpirrolidone hydrogel)

- protesi con olio di soia

Il materiale utilizzato è sempre silicone tranne in quelle in poliuretano. Quando una paziente ha un rigetto delle protesi in silicone allora di utilizzano quelle in poliuretano.

Dopo fatta l' operazione va fatto un controllo ogni 3 mesi.

Complicanze: - Precoci: ematomi sierosi,infezioni,sanguinamento,spostamento o rotazione della

Protesi.

Tardive: 1) rottura di protesi solo per grossi traumi)

2) alterazione della sensibilità molto rara e solo nei primi gg si ha)

3) contrattura capsulare.

Contrattura capsulare: 1° grado: fisiologico perché il corpo non riconosce la protesi

2° grado: notevole contrattura

3° grado: il seno è molto contratto la pz. avverte la protesi

4° grado: la pz. è costretta a togliersi la protesi.

Questa è la classificazione di Becker

Dunque per prevenire queste complicanze è fondamentale la capacità del chirurgo e la qualità delle protesi.

Dubbi sulla protesi mammaria: - si può allattare? Assolutamente SI.

- c'è un maggiore rischio del cancro alla mammella? NO.

- ecografia e mammografia possono essere eseguite? SI.

- quanto durano? Quelle buone A VITA le scadenti 5-10 ANNI.

- scoppiano in aereo? NO la cabina aerea è pressurizzata, se ci fosse

una depressurizzazione improvvisa la portatrice di protesi

probabilmente morirebbe prima e poi scoppierebbe la protesi.

IPERTROFIA MAMMARIA O IPERMASTIA

È una condizione di sviluppo eccessivo della mammella associata in genere ad alterazioni patologiche della ghiandola e dello stroma. Può variare il volume da un modesto aumento fino a raggiungere dimensioni elevate gigantomastia), e quindi la gravità della sintomatologia varia di conseguenza. Nei casi di obesità l' ipersviluppo mammario è conseguente all' aumento della sola componente adiposa ed è proporzionale alle dimensioni globali del soggetto; l' ipermastia vera è caratterizzata da aumento di dimensioni della mammella,sproporzionante però rispetto alle dimensioni del torace. Talora esso è asimettrico.

Terapia: chiaramente chirurgica e c'è una riduzione di tutte le componenti dell' eminenza mammaria: cute,tessuto adiposo,ghiandola,stroma,che si associa all' innalzamento delle porzioni residue(mastoplastica riduttiva con mastopessi). Questi interventi seppur risolutivi comunque lasciano spesso notevoli esiti cicatriziali.

PTOSI MAMMARIA

È una condizione di abbassamento del cono mammario. Il grado di ptosi viene calcolato in base all' ampiezza dell' angolo sottomammario,formato dal piano della parete toracica,con la tangente al punto più basso dell' emisfero mammario inferiore. Detto angolo nella donna giovane è intorno ai 90°,tende a ridursi con l' età e con l' aumento di dimensioni della mammella,fino ad annullarsi completamente nelle ptosi più marcate.

C'è una ptosi ghiandolare ed una cutanea.

Ptosi cutanea: è caratterizzata dall' abbassamento di tutto il cono mammario che appare pendente verso il basso con l' allungamento della distanza tra giugulo ed areola in quanto il capezzolo che permane all' apice del cono,è spostato e rivolto verso il basso. Questa forma si ha nei casi di ipermastia ed è connessa ad un rilasciamento della cute e delle strutture di sostegno della ghiandola.

Di norma la distanza giugulo capezzolo è tra i 15 e i 22 cm.

Ptosi ghiandolare: è caratterizzata da un' atrofia della componente ghiandolare ed adiposa,per cui i tegumenti appaiono rilassati,in particolare nell' emisfero superiore che si presenta incavato e svuotato nel suo contenuto. Peraltro la distanza giugulo-capezzolo rimane pressoché invariata. È questa la tipica ptosi che si presenta anche in età giovanile a seguito di notevoli dimagrimenti e nei casi di atrofia mammaria post-gravidica.

Trattamento: la mammella ptosica viene trattata chirurgicamente ed è basato il trattamento sull' innalzamento delle strutture ptosiche(cute,areola,ghiandola,tessuto adiposo) con restituzione di un angolo sottomammario di ampiezza normale. L' intervento viene definito MASTOPESSI e può richiedere a seconda dei casi,una contemporanea riduzione del volume mammario o al contrario un aumento di questo per mezzo di protesi allo-plastiche.

AMASTIA

È l' assenza di sviluppo della ghiandola mammaria sia mono che bilaterale. Essa può essere congenita o acquisita(per distruzione post-natale della matrice ghiandolare). Quella congenita si associa frequentemente ad assenza del capezzolo atelia) essendo associata ad aplasia del muscolo pettorale o ad agenesia costale o malformazioni costo-sternali. Le amastie acquisite possono essere di origine infettiva traumatica o più frequentemente iatrogena a seguito di interventi chirurgici o di terapie radianti effettuate in età infantile. Si manifestano anch' esse in età puberale con deficiente sviluppo della eminenza mammaria.

Trattamento: il trattamento è esclusivamente palliativo in quanto non è possibile ricostruire una ghiandola funzionalmente valida ma solo un cono esteticamente e palpatoriamente simile alla mammella normale per mezzo di introduzione di protesi in materiale allo-plastico in sede sottocutanea o preferibilmente al di sotto del muscolo grande pettorale.

ATELIA

In caso di atelia la ricostruzione del capezzolo e dell' areola può essere eseguita con l' utilizzo di lembi locali per il capezzolo,di cute pigmentata prelevati dall' areola contro laterale o dalla radice della coscia per l' areola.

POLIMASTIA-POLITELIA

È lo sviluppo su base mal formativa di mammella soprannumerarie. Più frequente è la politelia l' aumento del numero dei capezzoli privi però di strutture ghiandolari. Nella polimastia la ghiandola può essere funzionante e partecipare alle modificazione del ciclo mestruale e della gravidanza.

SINDROME DI POLAND

È una patologia congenita probabilmente dovuta ad ipoplasia dell' arteria sottoclaveare a causa di una sua torsione intorno alla sesta settimana di gestazione. Questo provoca una serie di anomalie sull' emitorace che possono presentarsi da sole o in associazione tra loro e possono essere così schematizzate: 1) assenza del capo sternale del muscolo grande pettorale

2) ipoplasia della mammella o del capezzolo

3) deficienza del tessuto sottocutaneo e dei peli ascellari

4) anomalie ossee della parete toracica

5) aplasia del muscolo piccolo pettorale

6) sindattilia o ipoplasia dell' arto superiore

7) ipoplasia dell' avambraccio

Terapia: il trattamento è indicato ai fini estetici, e si fa a partire dai 18-19 anni in attesa di un completo sviluppo della mammella contro laterale. Esso consiste nella ricostruzione del volume mammario che può essere fatta a mezzo di protesi o di tessuto autologo, questo necessiterà comunque di una ulteriore copertura,data l' assenza del muscolo grande pettorale,che può essere effettuata con il prelievo del muscolo dorsale. Residue deformità della parete toracica possono essere ricostruite con ulteriori impianti per la parete toracica o con osteotomie costali.

RICOSTRUZIONE POST-MASTECTOMIA

Tutte le donne che hanno affrontato o devono affrontare una mastectomia sono possibili candidate alla ricostruzione mammaria evento che però deve essere una scelta della sola paziente che,senza forzature esterne,deve poter valutare tutte le possibili alternative ricostruttive,le potenziali complicanze e le reali aspettative. La mastectomia porta infatti spesso a depressione,disturbi dell' umore e disagio. Però con la ricostruzione post-mastectomia ormai questi disagi sembrano essere superati.

È importante sottolineare che la ricostruzione della mammella non è un semplice intervento ma un programma ricostruttivo che richiede spesso 2-3 interventi: comprende infatti ricostruzione della salienza(volume) mammaria,ricostruzione del complesso areola-capezzolo e l' eventuale adeguamento del seno controlaterale. Quest' ultimo punto è un aspetto da tenere in considerazione ogni volta che si affronta una ricostruzione,qualunque sia la tecnica scelta. Da qui la necessità di adeguare quest' ultimo alla neo-mammella,pur con lo svantaggio di presentare nuove cicatrici.

La ricostruzione può essere effettuata contestualmente alla mastectomia oppure in un secondo tempo differita).

La ricostruzione mammaria può essere suddivisa in due grosse categorie:

ricostruzione con materiale alloplastico.

rcostruzione con materiale autologo.

La scelta ricostruttiva è legata a diversi fattori primi fra tutti le sequele della mastectomia: infatti,i limiti dell' exeresi chirurgica sono imposti dalla posizione del tumore,dall' estensione e dal tipo istologico,anche se le tecniche mutilanti,quali la mastectomia secondo Halsted,con l' asportazione del muscolo grande pettorale,sono ormai obsolete. Altro fattore importante è rappresentato dalle sequele della radioterapia che spesso compromette il buon trofismo dei tessuti molli,orientando verso scelte ricostruttive obbligate. Inoltre le condizioni generali della paziente le sue abitudini di vita,l' habitus corporeo e lo stato del seno contro laterale possono orientare verso ricostruzioni più o meno complesse. Tutto ciò ovviamente,tenendo sempre presente conto dei desideri della paziente.

RICOSTRUZIONE CON MATERIALE ALLOPLASTICO

Una delle metodiche più utilizzate e più semplici di ricostruzione mammaria è quella che si avvale del posizionamento di dispositivi protesici. Nella maggior parte dei casi si tratta di espansori tissutali che vengono posizionati al di sotto del muscolo gran pettorale in una tasca appositamente allestita al fine di poterli ricoprire in maniera adeguata data l' assenza della ghiandola mammaria. Nei casi in cui il muscolo non presenti un trofismo adeguato gli espansori possono essere lo stesso utilizzati,ma necessitano di ulteriore copertura con tessuto che sarà prelevato da regioni corporee adiacenti. Gli espansori sono indicati in tutti i casi in cui sia necessario ricostruire un volume di dimensioni medio-piccole e in tutti i casi di controindicazione alla ricostruzione con tessuto autologo talvolta,per mammelle molto piccole è possibile posizionare direttamente una protesi definitiva a volume fisso ma la maggior parte delle volte è necessario riempire progressivamente l' espansore,fino al raggiungimento del volume definitivo: a questo punto alcuni tipi di espansore possono essere lasciati in situ,e fungere anche da protesi in questo modo,altri vengono sostituiti con una protesi definitiva a volume fisso.

Questo intervento può essere fatto contestualmente o in un secondo tempo alla mastectomia ha il vantaggio di essere di breve durata,fornisce un volume mammario molto simile a quello contro laterale,con una cute di identico colore e tessitura;nella maggior parte dei casi evita di fare cicatrici aggiuntive,tranne nelle pazienti che hanno subito radioterapia,nelle quali sarà necessario prelevare un lembo mio-cutaneo da una sede donatrice,sulla quale residueranno degli esiti cicatriziali. Tutto ciò a discapito di frequenti controllo ambulatoriali nei mesi successivi all' intervento,con il rischio di una maggiore asimmetria con la mammella contro laterale,che quindi potrà necessitare di un successivo adeguamento chirurgico. Il posizionamento di protesi o di espansori può però portare allo sviluppo di alcune complicanze che sono quelle tipiche del posizionamento di un dispositivo allo plastico,quali la rottura o l' estrusione dello stesso,la sua dislocazione o una contrattura della capsula peri-protesica,con conseguenti deformità della regione ricostruita,o processi infettivi.

RICOSTRUZIONE CON TESSUTO AUTOLOGO

Nei casi in cui la paziente non possa o non voglia effettuare una ricostruzione con materiale allo plastico,è possibile utilizzare del tessuto autologo,prelevato da diverse regioni corporee. Si tratta di grossi lembi che possono essere trasferiti rimanendo però connessi alla sede di prelievo lembi peduncolati) oppure staccati dalla sede di prelievo insieme allo specifico peduncolo vascolare,per essere poi posizionati in sede mammaria attraverso un' anastomosi vascolare microchirurgica. Le sedi più utilizzate nella ricostruzione mammaria sono la regione dorsale addominale e glutea,i cui peduncoli sono veicolati rispettivamente dal muscolo grande dorsale,da muscolo retto dell' addome e dal grande gluteo.

Vantaggi: È oggi possibile effettuare grossi prelievi riducendo al limite i deficit funzionali dell' area donatrice: questo grazie alla micro-chirurgia. Inoltre il programma ricostruttivo è più breve della ricostruzione con protesi in quanto vengono saltate le fasi ambulatoriali del riempimento protesico.

Svantaggi: oltre all' indebolimento dell' area donatrice,abbiamo anche la creazione di cicatrici aggiuntive alla stessa,aspetto non sempre ben accettato dalle pazienti. Inoltre questo intervento non è scevro da rischi: esiste la possibilità che il lembo vada incontro a necrosi parziale o totale a causa di disturbi di circolo venosi o arteriosi, soprattutto nell' immediato post-operatorio;come complicanza extra-mammaria nelle paziente ricostruite con il muscolo retto dell' addome,può verificarsi la pseudo-erniazione dei visceri addominali,che richiederà opportune revisioni chirurgiche.

RICOSTRUZIONE DEL COMPLESSO AREOLA-CAPEZZOLO

Questa è l' ultima fase ed il completamento della ricostruzione mammaria. Questo intervento viene fatto solo quando si ritiene conclusa la ricostruzione mammaria in modo che la paziente possa scegliere la zona esatta del complesso da ricostruire. In passato il capezzolo veniva ricostruito prelevando una parte da quello controlaterale, che veniva decapitato ed innestato nel sito ricevente. Poiché questa tecnica è sembrata sin da subito molto cruenta per la donna mastectomizzata sono state sviluppate ulteriori tecniche che consentono di ricostruire il capezzolo attraverso l' utilizzo de lembi locali allestiti direttamente in situ.

L' areola invece si avvale di tecniche più semplici. Ci si può avvalere dell' utilizzo di semplici tatuaggi. Questa metodica semplice ma anche che richiede esperienza nella scelta della tonalità di colore da ottenere; in questo caso si può prelevare una striscia di areola controlaterale da innestare nella sede da ricostruire; l' innesto di cute può infine essere prelevato da altre aree corporee tra cui le più frequenti sono la regione retro auricolare e la regione supero-interna della coscia.