Patologia del cristallino

Patologia del cristallino

Si distinguono in:

Anomalie della trasparenza

Anomalie di forma e/o posizione

La più frequente patologia a carico del cristallino è la cataratta, che rientra nella categoria delle anomalie della trasparenza.

Classificazione della cataratta

La cataratta è classificata in base ai seguenti parametri:

Etiologia

Morfologia

Maturità

Età di insorgenza

Epidemiologia

Nei Paesi meno industrializzati come Africa, Asia, America Latina la cataratta è di gran lunga la maggiore causa di cecità (AV<1/20).

Si stima che circa 12-15 milioni di individui, per la maggior parte residenti nelle aree sopra citate siano ciechi a causa della cataratta.

Nei Paesi più industrializzati è la seconda causa di cecità legale dopo la retinopatia diabetica.

Studi epidemiologici sulla cataratta senile sono ormai numerosi e sempre più frequenti in letteratura. Purtroppo i dati raccolti sono talora difficilmente confrontabili, a causa delle differenze esistenti nelle metodologie diagnostiche e classificative utilizzate, che influiscono notevolmente sui risultati dello studio, per quanto statisticamente corretto esso sia.

Classificazione etiologica della cataratta

Cataratta senile

Sottocapsulare

Nucleare

Corticale

Cataratta traumatica

Ferita perforante bulbare

Contusione bulbare

Radiazioni infrarosse e ionizzanti

Shock elettrico

Cataratta metabolica

Diabete

Ipoglicemia

Galattosemia

Malattia di Fabry

Malattia di Wilson

Cataratta tossica

Steroidi

Clorpromazina

Amiodarone

Miotici

Cataratta secondaria (complicata)

Uveite anteriore

Malattie ereditarie retiniche e vitreoretiniche

Miopia elevata

Cataratta secondaria ad infezioni materne

Rosolia

Toxoplasmosi

Malattia da Citomegalovirus

Altre cataratte

Farmaci in gravidanza

Sindrome di Down

Sindrome di Werner

Distrofia miotonia

Cataratta ereditaria

Classificazione morfologica della cataratta

Capsulare

Sottocapsulare

Nucleare

Corticale

Lamellare

Suturale

Altri parametri di classificazione

Maturità

Cataratta immatura

Cataratta matura

Cataratta intumescente

Cataratta ipermatura

Cataratta morgagnana

Età di insorgenza

Congenita

Infantile

Giovanile

Presenile

Senile

Il tipo di cataratta più frequente in assoluto è la cataratta senile nucleare

Cataratta infantile

ANAMNESI FAMILIARE:

Ricerca delle possibili cause (infezioni o assunzione di farmaci in gravidanza, cat. ereditaria )

ESAME CLINICO OCULARE:

Interessamento mono o bilaterale, densità e morfologia della cataratta, patologie associate a carico del segmento ant. e post. (opacità corneali, microftalmo, glaucoma, vitreo primario iperplastico persistente, corioretinite, retinopatia rubeolica), funzione visiva (presenza o meno di fissazione centrale, nistagmo, strabismo)

ESAME CLINICO GENERALE:

Va posta particolare attenzione alle patologie associate (rosolia, difetti metabolici o biochimici, ritardo mentale)

CATARATTA INFANTILE INDICAZIONI CHIRURGICHE

Cataratta bilaterale avanzata → intervento entro poche settimane dalla nascita

Cataratta bilaterale immatura → intervento procrastinato in base all'acuità visiva

Cataratta monolaterale → sia la cataratta matura che un'afachia monolaterale non corretta favoriscono l'insorgenza di AMBLIOPIA e devono essere prontamente corrette

CAT. INFANTILE: TECNICHE CHIRURGICHE

ASPIRAZIONE SEMPLICE mediante 2 cannule o 1 cannula unica per infusione-aspirazione

LENSECTOMIA: l'intero cristallino, comprese le capsule ant. e post., veniva rimosso con gli strumenti da vitrectomia. Questa tecnica sostituiva l'aspirazione semplice e poteva avvenire o tramite un'incisione limbare o via pars plana. La lensectomia non è più utilizzata e comunque mai nell'anziano. Oggi è utilizzata solo in caso di cataratta morbida del bambino

FACOASPIRAZIONE: attuale tecnica chirurgica di scelta. Il sacco capsulare viene lasciato in situ.

CORREZIONE dell'AFACHIA

NON SI PUÒ IMPIANTARE UNA IOL (lente intraoculare) subito a causa del futuro accrescimento del bulbo oculare

Cat. Bilaterale → Correzione con lenti a tempiale e successivo impianto secondario di IOL a 6-7 anni

Cat. Monolaterale → Lente a contatto corneale → Ambliopia!

Cataratta nell'adulto

L'estrazione della cataratta è dettata da:

Miglioramento dell'acuità visiva

Indicazioni mediche (glaucoma facolitico, glaucoma da chiusura d'angolo, pat. retinica non trattabile per l'opacità dei mezzi etc..)

Indicazioni estetiche essenziali:

Anamnesi generale e oculare

Esame clinico del paziente (acuità visiva, esame biomicroscopico con lampada a fessura

TECNICHE CHIRURGICHE

ESTRAZIONE INTRACAPSULARE

L'intero cristallino è rimosso con un criodo.

Numerosi svantaggi: impossibilità di impianto in camera post. per l'assenza della capsula post., maggiore incidenza di complicanze per perdita di vitreo e di rotture o distacchi retinici. La correzione veniva fatta mediante lente a tempiale

ESTRAZIONE EXTRACAPSULARE

La capsula posteriore è lasciata in situ con conseguente impianto in camera posteriore di un cristallino artificiale.

Svantaggi: più difficile da eseguire e quindi elevata incidenza di complicanze, opacizzazione della capsula post. in molti casi e necessità di un trattamento YAG-laser

FACOEMULSIFICAZIONE:

E' la tecnica chirurgica attualmente utilizzata. Un ago cavo di titanio, attivato da un meccanismo ad ultrasuoni, vibra lungo l'asse longitudinale emulsionando la sostanza cortico-nucleare che viene aspirata dal sacco capsulare, che rimane dunque in situ.

FACOEMULSIFICAZIONE

Vantaggi

taglio piccolo

cicatrizzazione più breve

minore astigmatismo

stabilizzazzione più rapida dello stato refrattivo

Svantaggi

maggior incidenza di complicanze

durante l'apprendimento

possibilità che nucleo-corteccia e vitreo si mescolino con difficoltà  nell'aspirazione

rischio di danno all'iride

impossibilità di utilizzo in caso di sclerosi nucleare avanzata

costo dell'attrezzatura

COMPLICANZE

Preoperatorie

Scarsa collaborazione del paziente

Scarsa dilatazione pupillare

Patologie corneali

Pseudoesfoliatio

Miopia elevata e lassità zonulare

Sinechie anteriori e posteriori

Camera anteriore bassa

Perforazione retinica da iniezione retrobulbare

Intraoperatorie

Rottura della capsula

Rottura della capsula con perdita di vitreo:

Distorsione pupillare

Prolasso irideo

Sdr da contatto vitreale

Uveite

Distacco retinico

Edema maculare cistoide cronico

Estrazione incompleta della cataratta

Lussazione del cristallino o di suoi frammenti in camera vitrea

Complicanze emorragiche coroideali: Emorragia espulsiva

Distacco di coroide emorragico

Postoperatorie precoci

INFEZIONI (da 1 a 3 casi su mille)

Prolasso irideo

Cheratopatia striata e complicanze corneali

Pervietà della ferita

Ipoema

Blocco pupillare

Ptosi palpebrale

Astigmatismo elevato

Ipertono Ipotono

Postoperatorie Tardive

Opacizzazione della capsula posteriore (da 10 a 35%). Dipende soprattutto dal materiale del cristallino artificiale

Edema maculare cistoide (Sdr di Irvine-Gass)

Distacco retinico

Epitelizzazione

Bozza filtrante

Sindrome da contatto vitreale

Sindrome da prolasso vitreale

Sindrome "UGH"

Sindrome del tramonto, IOL lussata in camera vitrea

Anomalie di posizione del cristallino

Ectopia lentis (dislocazione del cristallino)

A. EREDOFAMILIARE

1. Sindrome di Marfan e' presente nell' 80 % dei casi una dislocazione verso l' alto, bilaterale, simmetrica e non progressiva del cristallino. In alcuni casi il cristallino e'anche piccolo e sferico (microsferofachia)

2. Sindrome di Weill-Marchesani: la microsferofachia e' il carattere principale; una dislocazione verso il basso può verificarsi tra i 10 e i 25 anni di età

3. Omocistinuria: dislocazione verso il basso del cristallino, con perdita dell' accomodazione per danno zonulare

4. Iperlisinemia: è presente microsferofachia

5. Ectopia lentis familiare: non è associata a difetti sistemici.

6. Aniridia: a volte è associata ad ectopia lentis

B. ACQUISITA

.Trauma: È la causa più comune

.Macroftalmo: dovuto a miopia elevata o buftalmo

.Tumori uveali anteriori

4. Ciclite cronica

5. Cataratta ipermatura

6. Sifilide

Anomalia di forma del cristallino (sono rare)

1. COLOBOMA: può essere associato a quello irideo e coroideale

2. LENTICONO ANTERIORE: deformazione conica anteriore della porzione centrale, di diametro 3-4 mm

3. LENTICONO POSTERIORE: rara anomalia del periodo neonatale o infantile protuberanza circolare o ovale della zona assiale posteriore , di 2-7 mm di diametro

4. LENTIGLOBO: deformazione emisferica generalizzata

5. MICROFACHIA: diametro inferiore alla norma; reperto isolato o in pz con sindr. di LOWE

6. MICROSFEROFACHIA: piccolo e sferico, si riscontra nelle sindr. di MARFAN, WEILL-MARCHESANI, IPERLISINEMIA