Patologia tiroidea - pediatrica

PATOLOGIA TIROIDEA - PEDIATRICA

La funzione tiroidea è quella di captare ioduro e produrre, con questo, ormoni da rilasciare a seguito della stimolazione con TSH. La captazione avviene mediante il simporto sodio/iodio che permette una concentrazione di 1-20 volte maggiore rispetto a quella plasmatica. Lo ioduro viene processato a I₂ e viene poi organificato reagendo con una molecola di tirosina facente parte della tireoglobulina. Si formano così la MIT e la DIT. Queste due molecole andandosi ad unire tra loro, realizzano la T₃ e la T₄.

Ipotiroidismo

Distinguiamo un ipotiroidismo primitivo (95% dei casi) in cui la carenza ormonale è dovuta ad un danno primitivo alla tiroide. Esiste poi un ipotiroidismo centrale dovuto a carente secrezione di TSH o TRH (sono più rari). L'ipotiroidismo primitivo può essere congenito o acquisito. Quello congenito è caratterizzato da carenza ormonale già presente alla nascita e la sua frequenza in Italia è pari a 1:3000 nati. Di fronte a queste cause permanenti, vi sono anche cause transitorie come la presenza di anticorpi bloccanti il recettore del TSH di origine materna, farmaci ecc l'ipotiroidismo può però anche essere acquisito, a causa ad esempio di tiroiditi autoimmuni. La sua predisposizione genetica è dimostrata e può essere associata ad altre patologie come celiachia, diabete, Addison fino alla sindrome polighiandolare autoimmune (APS).

Ipotiroidismo Congenito (IC)

Il problema dell'ipotiroidismo è l'assenza di segni e sintomi alla nascita (95% casi). L'ipotiroidismo congenito necessita di uno screening prenatale per iniziare subito la terapia con tiroxina e migliorare la prognosi. Questo screening è importantissimo! Secondo il registro dei bambini con ipotiroidismo congenito, questa patologia si manifesta con incidenza pari ad 1 ogni 3000 nati vivi (rapporto F:M = 2:1) e la maggioranza dei casi sono condizioni di ectopia, mancanza di tiroide od ipo/iperplasia. Solo l'11% ha una ghiandola normale con problemi genetici/enzimatici.

Globalmente l'80% ha disgenesia tiroidea (agenesia, ipoplasia, ectopia). Questa è sporadica nella stragrande maggioranza dei casi. Possono esserci mutazioni dei geni che codificano per i recettori del TSH, per fattori di trascrizione (TTF1,TTF2, PAX8).

Il 10-15% dei casi presenta disormogenesi con difetti: di trasporto dello iodio (NIS), di ossidazione ed organificazione (TPO), di tireoglobulina ecc Un 5% può essere transitorio per anticorpi materni, carenza di iodio, farmaci [assunzione in gravidanza di farmaci antitiroidei (metimazolo, propiltiouracile) o a base di iodio (amiodarone, mucolitici, disinfettanti)] o per anomalie extra tiroidee: difetti ipotalamo-ipofisari (cause centrali), resistenza periferica agli ormoni tiroidei.

In circa l'8% dei casi possono esservi malformazioni congenite associate. In ordine di frequenza sono: cardiovascolari, muscolo-scheletriche, del sistema nervoso centrale, gastrointestinali, labio-palato-schisi ed anomalie oculari, urologiche, altre cromosomopatie, anomalie cutanee, malformazioni dei genitali, respiratorie, sindromi non cromosomiche e patologie del sistema vascolare periferico.

Segni e Sintomi: I segni da tener presente in un ipotiroidismo congenito sono: cute e capelli secchi, cute marezzata, ittero prolungato (con bilirubina indiretta che a volte può essere complicato da una componente colestatica), bambino che non mantiene la omeotermia, mixedema, macroglossia, ernia ombelicale, fontanella anteriore ampia, fontanella posteriore maggiore di 0,5 cm.

Inoltre il bambino si nutre male, ha stipsi, torpore, pianto rauco, è ipotonico, bradicardico, cresce poco ed ha un ritardo di maturazione ossea.

Diagnosi: La diagnosi si basa sullo screening obbligatorio dal 1998. La patologia può essere confermata riscontrando: livelli bassi di FT₄ e TSH aumentato. Per documentare la durata dell'ipotiroidismo bisogna confermare il ritardo della maturazione ossea con un Rx del ginocchio o del piede sinistro, se il bimbo ha più di 1 anno sono sufficienti il polso e la mano sx.

Per definire l'eziologia si possono ricercare anticorpi anti-TG, anti-TPO, anti-TSHr, si valuta la ioduria, si fanno ecografie e scintigrafia con Tc99m. Quest'ultima ha il ruolo esclusivo di valutare tiroidi ectopiche e può essere rinviata al compimento dei 3 anni.

Terapia: La terapia consiste in 10-15 mg/kg/die di levotiroxina, i livelli di FT₄ e TSH devono rientrare nella norma. I dosaggi ormonali e la visita clinica devono essere fatti ogni 1-3 mesi nel I anno, ogni 6 mesi nel II anno ed ogni 12 mesi dal III anno di vita. Se si dovesse modificare il dosaggio del farmaco bisogna ricontrollare dopo un mese, un mese e mezzo FT₄ e TSH. Chiaramente questo bambino è a rischio di ritardo mentale se il trattamento non è adeguato quindi va valutato dal neuropsichiatra all'età di 1-2 anni, 4-6 anni, 7-10 anni e 12-14 anni.

Tiroidite di Hashimoto

La tiroidite di Hashimoto ha una prevalenza dell' 2.5 %, colpisce più le donne tra i 3 e i 17 anni, è autoimmune, è familiare nel 50% dei casi, si associa con altre patologie come diabete tipo 1, celiachia, collagenopatie, alopecia, vitiligine, sindrome di Down e di Turner.

Manifestazioni cliniche: Clinicamente si manifesta con un gozzo simmetrico (talora prevalentemente lobo destro) con granulosità o noduli alla palpazione. Questo gozzo può essere ipo, iper o eutiroideo nella t. di Hashimoto. Il gozzo è classificato in grado, da zero a tre.

L'Hashimoto con ipotiroidismo si manifesta con cute secca e fredda, bradicardia, ritardo puberale, galattorrea, amenorrea, letargia, stipsi, riduzione del rendimento scolastico, bassa statura e gozzo.

L'ipertiroideo si manifesta con tachicardia, tremori, ipertensione, perdita di peso, iperfagia, iperattività, sudorazione, labilità emotiva, diminuzione del rendimento scolastico, alvo irregolare, debolezza muscolare, deficit dell'attenzione.

È da notare che deficit dell'attenzione e deficit nel rendimento scolastico sono campanelli dall'arme di molte patologie. Così come il disturbo del sonno.

Diagnosi: La diagnosi si fa dosando le frazioni libere degli ormoni tiroidei, eventuali autoanticorpi anti-TPO (TPO: Tireo-Per-Ossidasi), anti-TG (TG: Tireo-Globulina), anti-TSHr (TSHr: TSH-receptor) in caso di ipertiroidismo e con l'ecografia tiroidea. Questa è tipica con aree ipoecogene con ghiandola ingrandita:

Tipo 1: ingrandita e normoecogena;

Tipo 2: aree ipoecogene;

Tipo 3: diffusa e lieve ipoecogenicità di tutta la ghiandola;

Tipo 4: diffusa e marcata ipoecogenicità.

Quindi la diagnosi di tiroidite di Hashimoto è ecografica. Il radiologo riconosce il pattern e fa diagnosi.

Per quanto riguarda le dimensioni della ghiandola esistono dei valori di riferimento sia per il maschio che per la femmina.

Terapia: Normalmente nell'eutiroidismo non si  fa terapia.

Nell'ipotiroidismo usiamo la levotiroxina. In un lavoro si è discussa la terapia sugli eutiroidei con gozzo. Su 61 pazienti con gozzo e Hashimoto trattati con levotiroxina 38 erano ipotiroidei e 23 erano eutiroidei. La terapia sostitutiva era efficace nel trattare l'ipotiroidismo ed era superflua nell'eutiroideo. Col passare degli anni però si è visto che anche gli eutiroidei diminuivano il volume della ghiandola dopo inizio della terapia con ormoni. In qualche maniera il gozzo tende ad essere minore. Se non vi è gozzo non trattiamo.

Nell'ipotiroidismo il dosaggio della tiroxina tende a diminuire con l'aumentare degli anni quindi fino a 5 anni sono 4-6 mg/kg/die, crescendo passa a 2 mg/Kg/die fino ad arrivare nell'adulto ad 1mg/kg/die o meno.

Nel follow-up vanno controllati: peso, altezza, sviluppo puberale, gozzo, ormoni tiroidei ogni 6 mesi, autoanticorpi, ecografia tiroidea ogni anno. Gli autoanticorpi possono anche non essere più controllati: se vengono riscontrati se ne prende atto e basta. Può andare in remissione in 1/3 dei casi ed in ricadute in 2/3.