Patologia da agenti fisici

PATOLOGIA DA AGENTI FISICI

USTIONI

L' ustione è il processo patologico conseguente all' esposizione ad elevate temperature.

Bisogna tener conto di 3 cose:temperatura,tempo di esposizione e spessore della cute.

La temperatura: aumenti fino a 50-70°C producono soltanto modificazioni di tipo funzionale sui tessuti mentre aumenti superiori provocano la denaturazione delle proteine complesse,quindi danno cellulare e via via alterazioni regressive sempre più gravi fino alla necrosi.

Il tempo di esposizione: quanto più è prolungato il tempo di esposizione maggiori saranno i danni.

Lo spessore della cute: altro fattore essenziale per la determinazione della gravità dell' ustione.

Classificazione: vengono classificate in base a diversi parametri:

Estensione:può essere calcolata in base a delle tabelle che codificano in % l' estensione dell' ustione. C'è la famosa "regola del 9": ogni segmento corporeo corrisponde ad un 9% di superficie cutanea totale, ad es. arto superiore = 9% ; tronco = 36% ; arto inferiore = 18%.

Profondità: vengono classificate poi in primo grado lesioni epiteliali);secondo grado(lesioni a varie profondità del derma);terzo grado(lesioni della cute a tutto spessore).

carbonizzazione(lesione che interessa muscolo,osso,etc.).

Età del paziente: l' omeostasi nel bambino e nell' anziano risulta molto più fragile che nel paziente di età intermedia.

Patologia associata: un ulteriore fattore di aggravamento della prognosi è dato dalla presenza concomitante di altre patologie come diabete insufficienza cardiaca,respiratoria.

Sede della lesione: il coinvolgimento di aree critiche come faccia mani,piedi,perineo aggravano la prognosi.

Importantissima è la classificazione in base alla profondità.

Ustioni di primo grado: corrisponde ad un eritema diffuso dovuto a vasodilatazione ed un edema da aumento di permeabilità dei capillari con fuoriuscita di acqua sali,proteine. Sono epiteliali. Si risolvo inoltre in pochi gg e possono essere seguiti da desquamazione cutanea.

Ustioni di secondo grado: sia superficiali che profonde e c'è edema più marcato e dalla formazione durante le prime 24 ore dopo il trauma delle caratteristiche bolle o flittene. Queste sono ripiene di essudazione plasmatica ricca di albumine e nei casi più gravi anche di globuline e si localizzano fra derma ed epidermide. Nel giro di 10-15 gg si giunge ad una restitutio ad integrum. Se sono molto profonde impiegano 15-25 gg. Sono dermiche

Ustioni di terzo grado: comportano la necrosi di tutti gli strati della cute e lesioni più o meno profonde dei tessuti sottostanti. Essere sono caratterizzate dalla formazione di escara. Questa ha l' aspetto della gangrena secca cioè di consistenza dura,pergamenacea,di colore rosso bruno se la fonte di calore è un solido surriscaldato o una fiamma diretta. Assume invece l' aspetto della gangrena umida allorchè l' agente ustionante è un liquido e non vi è evaporazione e disidratazione dei tessuti. Il destino di tali escare è quello di una demarcazione spontanea con successiva eliminazione del materiale necrotico per colliquazione facilitata dalla costante sovra infezione batterica; la perdita di sostanza viene gradualmente sostituita con tessuto di granulazione. La riepitelizzazione può avvenire solo per scorrimento dell' epitelio dai margini della lesione.

FISIOPATOLOGIA DEL DANNO SISTEMICO

Se l' estensione supera il 20% della superficie corporea dell' adulto ed il 10-12% nel bambino, indipendentemente dalla sua profondità,i danni di tipo sistemico raggiungo una gravità tale da parlare di "malattia da ustione". Si usa questa definizione in quanto al di là delle percentuali l' ustione cessa di essere un fatto esclusivamente o prevalentemente locale e diviene invece un vero e proprio insulto sistemico che coinvolge tutto l' organismo attraverso delle fasi successive concatenate l' una all' altra. Queste sono: la acuta(fase dello shock), la subacuta(tossica o tossinfettiva), la cronica(distrofica o dismetabolica).

Fase dello shock: il danno termico provoca a livello cutaneo un' infiammazione tipica sostenuta dall' immediata attivazione di enzimi proteolitici(o proteasi) sia esocellulari che endocellulari. I primi costituiscono il sistema della plasmina e quello delle callicreine. Le proteasi endocellulari sono costituite dalle catepsine contenute nei lisosomi. Uno dei primi danni provocati dall' insulto termico è da un lato,l' attivazione di sistemi enzimatici esocellulari,dall' altro,la rottura delle membrane lisosomi ali con liberazione degli enzimi endocellulari nel citoplasma e conseguenti danni specie a carico della pompa NA-K. Gli enzimi hanno una serie di azioni proteolitici e hanno una serie di azioni combinate fra loro. Queste possono essere riassunte in 3 principali:

liberazione di istamina,serotonina,prostaglandine

formazione di polipeptidi vasoattivi

azione diretta sulla parete vascolare

Importante da ricordare è che per le ustioni estese l' aumento della permeabilità capillare non è un fenomeno localizzato solo all' area lesa, ma generalizzato. Esso è più marcato nelle prime 8 ore e tende progressivamente a ridursi. La perdita di plasma viene sopportata entro certi limiti naturalmente e poi si instaura sindrome ipovolemica. Coinvolge poi diversi apparati lo shock: c'è uno squilibrio idro-elettrico, poi del sistema reticolo-istiocitario poi dell' apparato renale,dell' apparato cardio-circolario e dell' apparato respiratorio,all' apparato gastrointestinale

2) Fase tossinfettiva: c'è una notevole riduzione della mortalità nella prima fase dello shock. La malattia da ustione entra a questo punto nella seconda fase che è quella più critica e pericolosa ed è caratterizzata da due problemi fondamentali: riassorbimento delle sostanze tossiche e l' infezione.

A)   riassorbimento delle sostanze tossiche: è condizionato in un primo momento dal riassorbimento degli edemi cioè degli essudati contenenti cataboliti. Viene quindi sostenuto dai prodotti provenienti dalle aree ustionate che devono essere deterse dall' organismo per avviare la guarigione. L' immissione in circolo dei prodotti tossici causa una sofferenza di vari parenchimi.

B)    Infezione: essa costituisce oggi la principale causa di morte nell' ustionato. Si presenta costantemente nel decorso clinico di questi pazienti poiché la distruzione della barriera cutanea che in condizioni di normalità rappresenta la principale difesa contro gli agenti patogeni esterni,accompagnata dalla formazione di tessuti e dalla presenza di tessuti necrotici,fornisce un terreno oltremodo favorevole all' invasione batterica.

3) Fase distrofica dismetabolica: c'è una negativizzazione del bilancio azotato da ipoproteinemia,da marcato calo ponderale con conseguenti ipotrofie. Essa è dovuta all' aumento del fabbisogno energetico ed all' iperattività metabolica presente nell' ustionato come in ogni paziente politraumatizzato. Infatti nell' ustionato il metabolismo è molto aumentato,nonché per l' aumentata perdita di calore oltre che di liquidi dalle aree ustionate; è stato calcolato che in seguito alla sola evaporazione dell' essudato in questione del 50% si disperdono circa 1500 calorie. Aumenta di conseguenza la produzione di ACTH cortisolo e glucagone.

Sulla base di questi dati si può parlare di diversi tipi di ustione:

ustioni ambulatoriali: estensione inferiore al 10%,pz in età prescolare o presenile,nessuna patologia sistemica,assenza di interessamento dell' apparato respiratorio. (non necessitano questi pazienti di rianimazione).

ustioni intermedie: estensione fra 10 e 20 %,pz in età prescolare o presenile,possibile interessamento delle vie aeree,presenza di concomitanti patologie,interessamento di mani viso o perineo. (raramente richiedono la rianimazione ma è preferibile il ricovero).

grandi ustioni: estensione maggiore del 20%,pz in età inferiore ai 18 mesi o senile,presenza di gravi lesioni all' apparato respiratorio,presenza di gravi malattie associate come insufficienza renale o cardiaca o epatica.

Terapia: la terapia delle ustioni dipende in larghissima parte dalla categoria in cui rientrano le ustioni stesse. Nelle lesioni ambulatoriali le aree lese dopo una detersione con acqua tiepida e una soluzione disinfettata saponosa e dopo applicare bendaggio. Le flittene se presenti NON vanno asportate. La terapia farmacologica comprende l' immuno profilassi anti-tetanica e l' eventuale somministrazione di analgesici. Nelle ustioni intermedie il trattamento non si discosta molto da quello delle ustioni leggere. I grandi ustionati vanno trattati invece diversamente.

Il metodo antico di lavare l' ustione specie se leggere con acqua fredda è ancora valido blocca il rialzo termico nelle zone interessate e quindi alleviare il dolore,però se l' ustione è maggiore può provocare livelli nocivi di ipotermia. Il trattamento di emergenza è di tipo infusionale essenzialmente. Infatti l' ustione determina una grave disidratazione la quale dovrà essere prontamente ripristinata con infusione in vena di soluzione fisiologica. Bisogna inoltre monitorare costantemente l' ematocrito,visto che spesso si può andare in shock ipovolemico nelle gravi ustioni. Bisogna inoltre tener presente anche gli elettroliti.

Trattamento delle lesioni locali: ustioni epidermiche di primo grado non necessitano di terapie particolari. Emulsioni o pomate a base di cortisone antistaminici e anestetici possono essere utilizzate ai fini sintomatici per alleviare il prurito ed il dolore ed a scopo infiammatorio. Ustioni dermiche superficiali o di secondo grado si pratica la detersione delle superfici ustionate con disinfettanti poco istolesivi l' applicazione di un sottile strato di garza vasellinata ricoperto da garze normali e fasciatura. La flittene va asportata solo in casi di palese inquinamento altrimenti è preferibile lasciare intatte e procedere al drenaggio sterile del loro contenuto in modo che il tetto della bolla serva da medicazione biologica.

Trattamento delle lesioni profonde: ustioni dermiche profonde o di secondo grado profondo: il loro trattamento è in un primo tempo simile a quello delle ustioni dermiche superficiali. In alcuni casi può essere indicato l' impiego di tecniche particolari quali la copertura della lesione con cute conservata omologa o eterologa, o con materiali sintetici.

Ustioni sottodermiche o sottocutanee o di grado terzo: la terapia è sempre chirurgica. Due sono i principali orientamenti a tale proposito. Il primo è costituito dall' attesa della demarcazione spontanea delle zone necrotiche e della apposizione successiva di innesti sulle superfici granuleggianti. Il secondo è quello della escissione precoce dei tessuti necrotici seguita dalla copertura con innesti. Tale escissione va fatta entro il 3-10 gg dal trauma. L' esecuzione si fa con dermoabrasione dei tessuti necrotici oppure con escarectomia tangenziale oppure ancora con escarectomia fasciale,riservata solo ai casi con lesioni più profonde

Terapia dei grandi ustionati: se si dispone di ambienti appositi nei quali è possibile sterilizzare riscaldare,umidificare l' aria,è indicato il trattamento esposto di queste lesioni,che vengono lasciate scoperte e deterse mediante lavaggi o balneazioni in soluzioni medicate. Ciò ha il vantaggio di evitare medicazioni consentire una precoce mobilizzazione delle articolazioni,favorire il dissecamento delle escare facilitando la loro demarcazione. Il trattamento alternativo è con copertura e bendaggio. Il trattamento alternativo viene effettuato con copertura e bendaggio coadiuvato da impacchi di soluzioni disinfettanti. I problemi da affrontare nel trattamento chirurgico di queste ustioni sono molteplici. La quantità di cute disponibile per effettuare trapianti autologhi è spesso insufficiente e costringe all' uso di innesti a rete,a ripetuti interventi ed alla riutilizzazione in via temporanea di innesti omologhi o eterologhi. Anche la possibilità di effettuare escarectomie precoci di estese zone necrotiche è limitata alle condizioni fisiche del paziente che spesso non gli consentono di sopportare il trauma chirurgico. Pertanto indipendentemente dalle aree donatrici,raramente la quantità di tessuti necrotici asportati in un unico intervento supera il 30-40% della superficie corporea.

Trattamento riabilitativo: bisogna ora trattare gli esiti cicatriziali.

terapia compressiva: consiste nell' utilizzazione di particolari guaine di tessuto elastico ipoallergico che comprimendo le cicatrici,provocano una dosata e relativa ischemia,limitandone le susseguenti ipertrofie.

fisioterapia: comprende il massaggio,l'l esecuzione pilotata di movimenti attivi e passivi,la correzione di eventuali atteggiamenti viziati mediante appositi apparecchi di contenzione ed infine la ergoterapia.

terapia chirurgica: è molto spesso necessario intervenire su retrazioni cicatriziali soprattutto a livello delle pieghe principali. Tali interventi si avvalgono delle tecniche di base già illustrate e sono utili non solo ai fini funzionali, ma anche per prevenire la possibile evoluzione in senso neoplastico di queste cicatrici patologiche.

CONGELAMENTI

Sono i fenomeni patologici prodotti dalle basse temperature. I danni dal freddo,variano a secondo della temperatura e del tempo di esposizione.

Classificazione: i congelamenti estesi a tutto l' organismo prendono il nome di assideramento e lesioni locali vengono chiamate propriamente congelamenti. Quelle locali si dividono in gradi(I-II-III) a secondo della loro profondità.

Clinica: le lesioni locali si manifestano soprattutto in regioni predisposte anatomicamente per le particolari situazioni circolatorie estremità) o perché abitualmente scoperte e quindi maggiormente esposte(orecchie,punta del naso)

I grado: si presentano ischemiche,con cute pallida e biancastra: dopo la lesione diviene eritematosa per comparsa di vasodilatazione soprattutto venosa e potranno essere presenti segni più o meno accentuati di cianosi. Ad esso si associa un lieve edema. La lesione guarisce senza esiti.

II grado: le lesioni di secondo grado sono caratterizzate da flittene che sono in genere a contenuto siero-emorragico e accompagnate da una sintomatologia algica al momento della cessazione del raffreddamento ed in caso di rottura della bolla. Guarisce in 10-30 gg.

III grado: c'è necrosi più o meno estesa in profondità con aspetto di gangrena umida. All' inizio sono presenti zone ischemiche alternate a chiazze cianotiche. Talora l' azione del freddo può non determinare necrosi cutanea ma agire sul sistema nervoso producendo sindromi dolorose;paralisi ed atrofie.

Terapia: la terapia è esclusivamente sintomatica in quelle di II grado è incentrata sulla asepsi delle zone lese e nell' attesa di guarigione. Nelle lesioni necrotiche la terapia è chirurgica, e spesso è necessario fare anche amputazioni più o meno ampie.

FOLGORAZIONI

Sono i fenomeni patologici provocati dalla corrente elettrica possono interessare tutti gli organi ed apparati e il danno sistemico può non essere proporzionale a quello locale.

Classificazione: 1) da contatto diretto

2) da fiammata

3) da un meccanismo da arco voltaico con correnti ad alta tensione)

Eziopatogenesi: la soglia di percezione è 0,2 mA, 9mA producono effetti metanizzanti, 40-60mA possono provocare spasmi respiratori, 150 mA provocano fibrillazioni ventricolari. I danni provocati dall' energia elettrica dipendono,oltre che dalla sensibilità individuale anche da:

A) fattori legati alla modalità di incidente: - grandezza della superficie di contatto

- durata del contatto

- modalità di passaggio della corrente

B) fattori legati all' energia: - tipo di corrente(continua,alternata)

- voltaggio

- amperaggio

- frequenza

I meccanismi che determinano il contatto sono:

contatto diretto: la corrente elettrica entra attraverso un conduttore direttamente in contatto col corpo e fuoriesce da un' altra zona. Il punto di ingresso e quello di uscita possono essere vicini tra loro e i danni sono limitati in questo caso) oppure lontani tra loro ed il contatto del corpo con il suolo o con altre strutture a massa costituirà il collegamento " a terra " da cui si scarica l' energia; la corrente nel suo percorso attraversa vie di minore resistenza come nervi,vasi,muscoli,cute,tendini,scheletro. Possono verificarsi danni sistemici dipendenti dalla quantità di corrente che attraversa il corpo, e dalla presenza meno di organi vitali. La gravità delle lesioni locali è proporzionale oltre che all' intensità di corrente anche alla resistenza della cute che cambia col variare del grado di umidità e dello spessore dello strato corneo.

Fiammata: le lesioni sono causate dall' intenso calore che si sviluppa in seguito allo stabilirsi di un arco voltaico o di un contatto tra due elettrodi di polo differente. Raramente danno dei danni sistemici.

Arco voltaico: i danni si producono quando sfruttando l' umidità dell' aria,l' arco voltaico si instaura tra un elettrodo ad alta tensione ed il corpo a massa. Con questo meccanismo possono prodursi sia lesioni locali che sistemiche e si determinano la maggior parte degli infortuni ad alta tensione.

Clinica: abbiamo danni locali e danni sistemici.

Danni locali: le lesioni si differenziano da quelle di tipo terminale per la presenza di una "necrosi progressiva" che coinvolge i tessuti sottocutanei e si spinge talvolta,fino al piano muscolare. La compromissione dei piccoli vasi sembra fondamentale.

Distinguiamo: - lesioni da contatto: contraddistinte da una area centrale scura circondata da una

zona bianco-grigiastra e da un alone periferico eritematoso.

- lesioni da fiammata: sono lesioni termiche in genere di II grado anche se l' aspetto

può sembrare scuro e quindi carbonizzata.

lesioni da arco voltaico: sono lesioni in genere più estese ed importanti di quelle da contatto. Sono provocate da corrente ad alta tensione.

Danni sistemici: sono indipendenti dalla presenza o meno di lesioni cutanee. Il quadro clinico immediato caratterizzato da pallore,perdita di conoscenza,morte apparente,è dovuto ad una o più delle seguenti cause:

fibrillazione ventricolare

arresto respiratorio

asfissia: avviene per paralisi dei muscoli respiratori stimolati da livelli tetanizzanti di corrente.

Se il malato supera questa fase possono subentrare nei casi più gravi quadri di shock essenzialmente di tipo ipovolemico che insorgono con meccanismi analoghi a quelli da ustione e possono essere complicati da componenti di tipo cardiogeno. Possono poi aversi lesioni a vari organi ed apparati. Inoltre sono frequenti i disturbi del ritmo cardiaco. L' infarto del miocardio può insorgere subdolamente anche diversi giorni dopo il trauma,è utile pertanto eseguire controlli elettrocardiografici giornalieri. Inoltre poiché il sangue offre la più bassa resistenza al passaggio della corrente,i vasi costituiscono una via preferenziale di diffusione con conseguenti tipiche alterazioni. Ne derivano ampie zone di ischemia muscolare o di altri tessuti che possono rendersi evidenti anche dopo diversi giorni dal trauma successivamente,il passaggio attraverso i tubuli renali di mioglobina e di altri prodotti catabolici provenienti dalle zone di necrosi può causare danni tubulari con oliguria o anuria e scompenso renale acuto. I danni al SNC sono piuttosto rari. Le fratture ossa rottura di milza,etc. possono verificarsi per la caduta del paziente al momento dell' elettrocuzione. Può instaurarsi successivamente cataratta 2-3 anni) ed ulcere gastriche,duodenali o lesioni emorragiche.

Terapia

Delle lesioni locali

Lesioni da contatto: inferiori a 1-2 cm vanno trattate conservativamente le più grandi invece richiedono l' escissione precoce,seguita da copertura con innesti dermoepidermici.

Lesioni da fiammata: la terapia è simile a quelle delle ustioni di II grado. Le lesioni più estese e profonde vanno trattare con escarectomia precoce o copertura con innesti.

Lesioni da arco: possono coinvolgere tessuti profondi. Conviene dopo una escarectomia,praticare una copertura temporanea con innesti di cute omologa od eterologa,medicazioni sterili,mobilizzazione precoce. Se il tessuto raggiunto con l' escarectomia è vitale,si ripara con innesti autologhi o lembi di vicinanza,in caso contrario si ripete l' escarectomia fino a raggiungere un piano ben vascolarizzato. Nei casi più gravi complicati dall' interessamento dei vasi principali,è opportuno controllare i tessuti periferici e tentare di salvare l' arto mediante fasciectomie,trattamento con ossigenoterapia iperbarica e ripetute escissioni dei tessuti necrotici.

Delle lesioni sistemiche: la rianimazione del folgorato su basa sulla respirazione artificiale e sul massaggio cardiaco esterno,che vanno prolungati ad oltranza a meno che non ci sia irreversibilità dell' arresto cardio-respiratorio. Per risolvere lo spasmo dei muscoli respiratori la respirazione bocca a bocca in questi casi è meno efficace rispetto alle manovre che stimolano la respirazione agendo direttamente sui muscoli. Il massaggio cardiaco va sospeso solo quando il polso è sicuramente valido. La terapia delle fasi successive consiste in: infusione di liquidi controllo dell' equilibrio idro-elettrolitico e dell' acidosi; frequenti controlli emogasometrici,guideranno la terapia successiva. La quantità di fluidi da infondere nei traumi elettrici è spesso sottovalutata poiché i danni sterni non corrispondono alle vaste aree di necrosi profonda. Sovente quindi occorre raddoppiare o triplicare le indicazioni fornite dalle tabelle terapeutiche per gli ustionati. L' uso di diuretico osmotico,come il mannitolo,è talvolta indicato per assicurare un adeguato flusso urinario.

La terapia antibiotica deve essere mirata previa emocultura ed antibiogramma.

RADIODERMITI

Sono l' insieme dei fenomeni patologici provocati nella cute e nei piani sottostanti dall' esposizione alle radiazioni ionizzanti. Si definiscono ionizzanti quelle radiazioni che determinano l' espulsione di elettroni da un atomo che passa dallo stato stabile a quello ionizzato. Da un punto di vista fisico esse si suddividono in: radiazioni corpuscolate e radiazioni elettromagnetiche. Le prime sono composte di materia e fornite di massa sono le radiazioni alpha e le beta. Le seconde invece sono prive di massa e costituite da fotoni o quanti di energia e sono le radiazioni X e le gamma.

Eziologia: sono soprattutto le radiazioni elettromagnetiche ed in particolare i raggi X data la loro ampissima diffusione,la più frequente causa di radiodermiti. Esse insorgono per esposizioni accidentali per esposizioni a scopo diagnostico o terapeutico,per motivi professionali. Poi il perfezionamento delle apparecchiature nel corso degli anni ha permesso una diminuzione notevole delle lesioni da radiazioni.

Effetti biologici delle radiazioni ionizzanti: sono legati al tipo di radiazioni alla massa,alla frequenza,alla penetrazione,alla quantità di energia. Riferendoci comunque alle radiazioni X è stabilito che la dose di 800 rads produce eritema nel 95% dei soggetti. Per spiegare la patogenesi delle radiodermiti sono state descritte due teorie o meccanismi principali che concorrono insieme nel produrre modificazioni a livello biologico: danno diretto e danno indiretto. Il danno diretto è determinato per ionizzazione delle molecole nobili quali gli acidi nucleici e le proteine. il danno indiretto è conseguente alla ionizzazione delle molecole d' acqua con formazione di radicali liberi altamente instabili e di perossidi che determinano processi di ossidazione e riduzione a carico degli acidi nucleici,delle proteine e dei lipidi di membrana. Queste alterazioni a livello molecolare si traducono a livello cellulare,in gravi modificazioni regressive che possono culminare nella morte della cellula. A carico del nucleo si produce picnosi vacuolizzazioni,cario ressi,cariolisi; nel citoplasma degenerazione torbida,de granulazione e rottura del reticolo endoplasmatico,rottura di lisosomi ed autofagia.

Classificazione: le radiazioni ionizzanti possono provocare danni sistemici e danni locali radiodermiti). Vengono classificate in base al tempo intercorso tra l' esposizione alle radiazioni e la comparsa della sintomatologia,in forme acute e croniche.

RADIODERMITI ACUTE

Si manifestano nell' arco di poche ore o giorni dall' esposizione e sono conseguenti a cause iatrogene o ad esposizioni accidentali. Le radiodermiti di I grado si manifestano con eritema prurito e dolore,guariscono spontaneamente in 10 gg circa. Le radiodermiti di II grado danno comparsa oltre all' eritema,di edema,di flittene intraepidermiche a contenuto sieroso. È frequente la sovra infezione batterica. Anche quelle di II grado evolvono verso la guarigione spontanea. Le radiodermiti di III grado sono caratterizzate da necrosi tissutale con formazione di escare e quindi di ulcere che tendono a recidivare anche per il contrapporsi di complicanze infettive. La sintomatologia è dolorosa è molto intensa e le ulcerazioni mostrano una scarsa tendenza alla guarigione spontanea. Queste forme se non trattate evolvono verso la cronicizzazione.

RADIODERMITI CRONICHE

Si manifestano a distanza di mesi o anni dall' esposizione,rientrano in questo gruppo le lesioni alle mani dei soggetti esposti a minime quantità ma reiterate o prolungate dosi di radiazioni. La forma cronica distrofica è caratterizzata da atrofia cutanea e degli annessi. La cute appare assottigliata discromica,anelastica,secca e priva di peli. Non mostra tendenza al miglioramento e alla regressione ma evolve più o meno lentamente,nella forma cronica ulcerativa. Questa è caratterizzata da perdita di sostanza della cute e dei piani sottostanti.

Le ulcerazioni evolvono nel tempo espandendosi sia in superficie che in profondità. Entrambe le forme cliniche hanno uno spiccato carattere di precancerosi. Le radiodermiti croniche mostrano le maggiori lesioni a carico del derma che presenta caratteri di scleroialinosi con rigonfiamento,frammentazione e omogeneizzazione delle fibre collagene ed elastiche,mentre i fibroblasti sono displasici e mostruosi. Particolarmente intense sono le lesioni a carico dei vasi con infiltrazione linfoplasmacellulare ed un quadro di panvasculite per interessamento di tutte le tuniche: rigonfiamento endoteliale fibrosi dell' intima,atrofia e fibrosi della muscolare e della avventizia. È costante la scomparsa degli annessi cutanei che vengono sostituiti da tessuto fibroso.

Terapia: le radiodermiti acute di I e II grado si risolvono spontaneamente nell' arco di alcune settimane,pertanto il loro trattamento è esclusivamente sintomatico. Vengono utilizzati farmaci antireattivi i cortisonici in particolar modo. Anche gli antistaminici sia per via locale che generale come antiflogistici e antipruriginosi. Notevole importanza ha inoltre l' attenta detersione delle aree interessate al fine di evitare la facile insorgenza di infezioni.

Nelle radiodermiti di III grado, la scarsa tendenza alla guarigione spontanea delle aree necrotiche impone di solito un trattamento chirurgico. Esso consiste nell' exeresi dei tessuti interessati sino ai limiti,sia in superficie che in profondità,del tessuto sano circostante e nella copertura dell' area cruenta con innesti o lembi cutanei.

Nelle radiodermiti croniche distrofiche è possibile instaurare o un semplice trattamento palliativo e sintomatico su alcuni aspetti del quadro clinico o preferibilmente,una terapia chirurgica risolutiva. La terapia chirurgica ricostruttiva è sempre il trattamento di scelta delle forme croniche ulcerative essa può avvalersi dell' uso di innesti cutanei o di lembi.