Nefrologia pediatrica

NEFROLOGIA PEDIATRICA

Segni clinici di sospetto: Le malattie renali croniche sono responsabili di un quadro clinico caratterizzato da anoressia, vomito, disidratazione, scarso accrescimento che è tanto più marcato quanto più è piccolo il bambino. In presenza di acidosi metabolica il quadro si complica.

Fattori di rischio per malattia renale: singola arteria ombelicale, malformazione dei genitali esterni, ano imperforato, malformazioni padiglioni auricolari, megacolon aganglionare, difetti cardiaci congeniti, assenza di muscolatura della parete addominale.

Diagnostica

Esame delle urine;

Azotemia, creatininemia: la creatininemia non dipende dalla dieta ma solo dalla massa muscolare mentre l'azotemia è un indice molto meno sensibile;

Clearance della creatinina;

Test di funzionalità tubulare (per l'acidosi);

Imaging: Ecografia, Urografia escretiva, Scintigrafia con Tc-DMSA, Cistouretrografia minzionale;

Biopsia renale.

Esame delle urine

L'esame delle urine è importante per la valutazione della funzionalità renale. Le urine devono essere raccolte al mattino, a riposo; l'analisi deve essere a fresco. I parametri valutabili sono: colore, concentrazione osmotica o PS, pH, proteinuria, glicosuria, ematuria, emoglobinuria, glicosuria, chetonuria, esame microscopico.

Lo stick urinario deve essere completamente immerso nelle urine. Sul barattolo c'è una scala con i vari parametri che devono essere considerati. Su ogni quadratino è presente un enzima che reagisce con le urine. Ogni quadrato cambia colore con intensità tanto maggiore quanto maggiore è la concentrazione della sostanza o del metabolita che reagisce con l'enzima.

Colore delle urine: Il colore delle urine si misura in Vogel:

Giallo scuro: urine concentrate, pigmenti biliari (bilirubina);

Rosse: sangue (o emoglobina), mioglobina (presente nella rabdomiolisi), porfirine, urati, cibi (barbabietole, mirtilli, coloranti), farmaci (rifampicina usato come antitubercolare o in un bambino coleretico, desferal);

Rosso scuro tipo cola: sangue, metaemoglobina, alcaptonuria, tirosinemia.

Concentrazione urinaria: Vi è un ampio valore di normalità per quanto riguarda l'osmolalità, condizionato dallo stato d'idratazione: 60-140mOsm/kg H₂O. La misura dell'osmolarità viene effettuata con il reflettometro; viene puntata una sorgente di luce contro una goccia di urine e nel momento in cui si osserva una linea continua, e non due tratti staccati, a quest'ultima corrisponde l'osmolarità urinaria.

Più comunemente si valuta il Peso Specifico misurato con lo stick urinario: 1001-1030.

pH urinario: Compreso tra 4.5 - 8.0, dipende dallo stato metabolico e dall'immediatezza della misurazione.

Glicosuria: È misurata mediante reazione con glucosio-ossidasi (presente nel Multistick). Solo il Clinitest rivela tutte le sostanze riducenti (glucosio, fruttosio).

Glicosuria con iperglicemia: diabete mellito;

Glicosuria senza iperglicemia: glicosuria renale! come avviene in alcune acidosi tubulari.

Emazie: urine non centrifugate (ottimale) per la conta e la morfologia (in corso di glomerulonefriti sono dismorfiche in quanto hanno attraversato il filtro glomerulare).

Leucociti: presenti anche in stati febbrili o di alterata idratazione, in malattie non infiammatorie, in patologie infiammatorie renali.

Agglomerati: formati nel tubulo, possono suggerire una patologia glomerulare e/o tubulare.

Cristalli: in urine centrifugate, normali i fosfati e urati.

Azotemia e Creatininemia

Azotemia: vantaggi: accessibilità dell'indagine. Svantaggi: andamento non lineare con il GFR;

Creatininemia: vantaggi: accessibilità dell'indagine. Svantaggi: andamento non lineare con il GFR, discrepanze fra laboratori sulla metodologia di misurazione (creatinina 'vera' o vari cromogeni);

Clearance della creatinina: Vantaggi: accessibilità dell'indagine; Svantaggi: andamento non lineare con il GFR.

La formula (fig. 127) non permette di avere un andamento lineare con il GFR, bisognerebbe fare la clearance con l'inulina ma è molto indaginoso per il bambino.

Ematuria

L'ematuria e un segno clinico di frequente riscontro in età pediatrica (prevalenza dello 0,4-4,1 % in base ai criteri utilizzati per la definizione) che spesso pone molti quesiti e dubbi diagnostici. Talora genera ansia e preoccupazione nel bambino e nella famiglia, soprattutto quando si manifesta come ematuria macroscopica; per lo più, comunque, si presenta come reperto casuale in un esame delle urine eseguito in corso di accertamenti per altri motivi. È molto importante riconoscere il raro carattere d'urgenza (l'associazione con altri sintomi o segni tipo oliguria, edemi, ipertensione arteriosa, proteinuria importante o dolori crampiformi) oppure l'usuale non gravità che richiede un approccio poco invasivo, soprattutto dal punto di vista strumentale e un atteggiamento d'attesa con un follow-up prolungato nel tempo. Nella maggior parte dei casi la microematuria, soprattutto se isolata, è benigna o parafisiologica ed è sufficiente una gestione ambulatoriale per inquadrare con esami mirati le situazioni che necessitano di approfondimenti diagnostici ed eventuali terapie.

Vi sono numerose definizioni di ematuria, ma la più utile da un punto di vista clinico si basa sulla distinzione in:

la macroematuria è riconoscibile ad occhio nudo, con un colore delle urine che varia da rosso brillante a cioccolato, in base a pH, peso specifico, concentrazione delle proteine, quantità e sede di provenienza del sangue: 0.5-1 cc di sangue in 50 cc di urina danno già la caratteristica colorazione rosata, pertanto quasi mai la macroematuria renale o urologia comporta anemizzazione del bambino. La macroematuria va distinta dalla pseudomacroematuria o pigmentaria per l'assenza di globuli rossi allo stick ed all'esame urine. Le cause più frequenti di pseudomacroematuria o pigmentaria sono rappresentate dalla presenza nelle urine di sostanze endogene (urati, pigmenti biliari, porfirina, acido omogentisinico) oppure esogene (rifampicina, desferioxamina, vitamina B₁₂, sostanze iodate, coloranti alimentari ed alcuni alimenti quali barbabietole, more e mirtilli). Sono situazioni comunque rare e di facile individuazione, soprattutto per l'associazione a farmaci. Pur essendo difficile ottenere un dato epidemiologico relativo alla macroematuria, e stata definita una prevalenza dello 0.13% sulla base di una valutazione della retrospettiva della diagnosi di ammissione di un Pronto soccorso pediatrico. La definizione eziologia era facilmente riconoscibile nello 56% dei casi (infezioni vie urinarie 26%, irritazione perineale 11%, trauma 7% e calcolosi delle vie urinarie 2%), mentre nel restante 44% dei casi sono stati necessari esami specifici e talora sofisticati per la definizione eziologica, come le malattie glomerulari (glomerulonefrite acuta) o uropatie malformative complesse;

La microematuria sintomatica non è visibile microscopicamente, ma riscontrata attraverso esame urine o stick urine (da + a ++++). Gli stick urine sono generalmente molto sensibili ed in grado di evidenziare quantita molto piccole di Hb. Un + di Hb corrisponde a 0.02-0.03 mg/dl di Hb o mioglobina pari a 5-20 GR/μl. La microematuria si dice sintomatica per l'associazione con altri sintomi e/o segni, spesso in grado di indirizzare ad una diagnosi precisa: tra cui l'anamnesi familiare e personale positiva, la presenza di edemi, ipertensione, oliguria o segni di insufficienza renale acuta, condizioni generali compromesse, eruzioni cutanee, dolori articolari o colici, masse addominali, bruciori o turbe della minzione;

La macroematuria asintomatica o isolata non si associa a sintomi o segni clinici e l'anamnesi o l'esame obiettivo non ne suggeriscono l'origine o l'eziologia. Il riscontro è generalmente secondario ad esame urine eseguito per altri motivi, tipicamente per visita medico-sportiva. La microematuria asintomatica può essere distinta in transitoria (se dura meno di 4-6 mesi), intermittente (se dura più di 4-6 mesi, ma si trova in meno del 50% degli esami di urine), e persistente (se dura più di 4-6 mesi ed e presente in quasi tutti gli esami di urine).

L'ematuria va indagata quando è macroscopica.

Anamnesi

Anomalie anatomiche/sindromi malformative, in quanto numerose malformazioni sono associate a malattia renale;

Esordio: trauma (pazienti con anamnesi di trauma richiedono una valutazione immediata), farmaci, etc;

Eventi Infettivi: impetigo, faringo-tonsillite, diarrea;

Qualità: vera o falsa, glomerulare vs non-glomerulare, microscopica o macroscopica;

Severità: segni e sintomi associati;

Temporalità: acuta vs cronica, durata e frequenza;

Anamnesi familiare: altri familiari con malattia renale: ematuria isolata, calcolosi, APKD, t. Wilms, dialisi, trapianto renale, familiari affetti da malattie della coagulazione, ipoacusia (s. di Alport).

Eziologia

Malattia glomerulare;

Infezioni vie urinarie (batteriche, adenovirali, TBC);

Malattia ematologica (anemia cellule falciformi, coagulopatie);

Calcolosi e Ipercalciuria;

Anomalie anatomiche (rene policistico, t. Wilms, trauma);

Stress fisico (piccole emorragie renali), farmaci (penicillina, sulfonamidici, aspirina, anticonvulsivanti, ecc);

Anomalie vascolari.

Ematuria da Malattia Glomerulare

Nefropatia da IgA (m. Berger): C3 Normale a differenza della post-streptococcica; ricorrente. Si può associare ad una forma nefrosica;

S. di Alport: per definire l'esistenza della patologia è necessario che siano presenti 3 delle 4 caratteristiche:

anamnesi familiare positiva per ematuria con o senza insufficienza renale progressiva;

ipoacusia neurosensoriale progressiva (N.B. il test audiometrico anche in presenza dell'ipoacusia, è in genere negativo nei primi 5 anni di vita, può essere negativo tra i 5 e i 10 anni, è positivo dopo i 10 anni. Per tale motivo è importante ripeterlo nel tempo se il bambino è piccolo);

alterazioni oculari (lenticono bilaterale anteriore);

istologia (alterazioni della membrana basale glomerulare, che si presenta ispessita e slaminata. Non ci sono lesioni evidenti e indicative di proliferazione).

Eziologia: è dovuta a mutazione di un gene sul cromosoma X. Il difetto coinvolge alterazioni nella sintesi del collagene di tipo IV con anomala incorporazione nella membrana basale.

Clinica:

microematuria persistente fin dai primi mesi di vita;

macroematuria in corrispondenza di episodi febbrili;

comparsa di proteinuria, anche importante;

progressione verso l'insufficienza renale (con progressione che diventa più rapida non appena compare l'IR), spesso con ipertensione.

L' IR terminale si ha soprattutto nei maschi affetti tra i 20 e i 40 anni, mentre le femmine hanno un decorso più benigno in linea di massima, anche se sono stati comunque descritti casi di IRT.

Diagnosi: anamnesi, EO, visita audiometrica, oculistica, biopsia renale, valutazione genetica.

Terapia: mirata al trattamento della insufficienza renale e delle sue complicanze;

Glomerulonefrite acuta post-streptococcica: ipocomplementemica C3; è un classico esempio di sindrome nefritica acuta ed è più frequente nei bambini dai 5 ai 12 anni. Il miglior titolo anticorpale singolo in grado di dimostrare l'infezione streptococcica cutanea è l'anti-DNasi B;

Glomerulopatia membranosa: I livelli di C3 risultano nella norma tranne nei casi di LES in cui possono essere ridotti;

Glomerulonefrite membrano-proliferativa: diagnosi mediante biopsia; è la causa più frequente di glomerulonefrite cronica;

Glomerulonefrite rapidamente Progressiva: fattore C3 normale;

LES: caratterizzato da febbre, rash, calo ponderale, alterazioni ematologiche, artrite, coinvolgimento del cuore, polmone, reni, SNC. La malattia renale talvolta può essere l'unica manifestazione. Sono presenti anticorpi antinucleo circolanti e nella malattia attiva i livelli di C3 e C4 sono ridotti;

Nefrite da infezione cronica;

M. Di Goodpasture: si associa ad emorragia polmonare. Presenza di Ab diretti contro epitopi specifici del collageno di tipo IV all'interno della membrana basale alveolare del polmone e della membrana basale glomerulare;

Porpora anafilattoide;

S. uremico-emolitica: anemia emolitica Coombs-negativa; generalmente associata ad E. Coli. E' la causa più frequente di insufficienza renale acuta nel bambino;

Ematuria benigna familiare: Forma autosomica dominante a penetranza completa; l'anamnesi familiare è positiva per ematuria in uno dei genitori, negativa per ipoacusia neurosensoriale o nefropatie.

Sintomi:

microematuria persistente glomerulare, rara macroematuria;

funzione renale normale;

proteinuria assente o minima;

no ipoacusia né alterazioni oculari.

Istologia: normale o lesioni minime.

Prognosi: ottima. Esame urina ogni anno per valutare comparsa di proteinuria.

Valutazione Clinica: In tutti i pazienti:

Emocromo, possiamo valutare l'Hb;

Creatininemia, C3, azotemia, uricemia;

Esame delle urine, urino coltura;

Raccolta urine 24 ore: creatinina, proteine, calcio (una forma di ematuria è legata a calciuria anche in assenza di calcoli evidenti; è una delle cause più frequenti di ematuria nel bambino);

Ecografia renale.

Il dipstick su urine a fresco rivela: ematuria, emoglobinuria, mioglobinuria; è positivo se 2 o più emazie per campo (alto ingrandimento). Falsi Positivi sono dovuti alla presenza di ac. ascorbico o formalina. Falsi Negativi a UTI, possono essere dovuti a febbre, sforzo, urine alcaline (ph>9) o a contaminazione da agenti ossidanti. Altri parametri: pH, PS, proteine, glucosio, chetoni, nitriti (presenza di IVU).

Morfologia delle emazie: Microscopia ottica su: 0.5 ml di pellet da 10 ml di urine.

Ematuria glomerulare: urine brune, color cola o rosso bordeaux, proteinuria>100 mg/dl tramite stick urinario, rilievi microscopici di cilindri eritrocitari e GR urinari deformati (agglomerati di emazie, emazie dismorfiche, piccole perché attraversano il filtro glomerulare passando tra i pedicelli).

Ematuria non-glomerulare: assenza di agglomerati, emazie non danneggiate. L'ematuria che origina dai tubuli collettori può essere associata alla presenza di leucociti o di cilindri cellulari epiteliali dei tubuli renali. Le sedi di ematuria del tratto urinario inferiore possono essere associate ad una ematuria macroscopica, ad una terminale, a coaguli ematici, morfologia normale GR, proteinuria minima.

Valutazione Clinica: In pazienti selezionati:

Titolo anti-Dnase B, Streptozyme test (per lo streptococco);

Titolo ANA (+ANCA) per le forme lupoidi, ASO (titolo anti-streptolisinico), C3 , C4 per il consumo del complemento;

Studio della coagulazione in quanto alcune forme possono essere espressione di una coagulopatia;

Screening per anemia falciforme (africani) e anche alle nostre latitudini;

Morfologia delle emazie urinarie;

Colture da foci infettivi (faringe, cute, liquor);

Cistouretrografia minzionale, i.v. pielografia.

Procedure invasive: BIOPSIA RENALE se:

Ematuria microscopica severa persistente;

Ematuria microscopica associata a: ridotta funzionalità renale; proteinuria (> 150 mg 24h); ipertensione arteriosa.

Cistoscopia se: ematuria rosa-rossa, disuria, urine sterili,  massa vescicale, anomalie uretrali causate da un trauma, valvole uretrali posteriori o tumore.

Ipercalciuria

Ipercalcemica: iperparatiroidismo, intossicazione da Vitamina D, ipofosfatemia, tumori, immobilizzazione, sarcoidosi;

Eucalcemica: idiopatica (molto frequente); immobilizzazione, Cushing, acidosi tubulare distale, sindrome di Bartter.

L'ipercalcemia può trovarsi associata alla sindrome di Fanconi o alla sindrome di Williams. In età infantile l'ipercalciuria è idiopatica, non secondaria ad altre patologie.

Lo Screening iniziale si effettua con calcolo del rapporto calcio/creatinina urinario. Valori > 0.2 in bambini grandi è suggestivo di ipercalciuria. Nei neonati e nei bambini piccoli il valore normale di Calciuria è alto.

Glomerulonefrite acuta

Sindrome caratterizzata dal punto di vista anatomopatologico da diffuse modificazioni infiammatorie nei glomeruli e, dal punto di vista clinico, da insorgenza acuta di ematuria con cilindri ematici, lieve proteinuria e, spesso, ipertensione, edema e iperazotemia.

Patogenesi: è una malattia da immunocomplessi che insorge circa 15gg dopo un'infezione: gli agenti più frequentemente coinvolti sono Streptococco beta-emolitico gruppo A (stragrande maggioranza), pneumococco, salmonella, virus. La deposizione di IC nelle anse glomerulari provoca l'attivazione della terza frazione del complemento con ischemia del glomerulo, danno e riduzione del VFG con conseguenti oliguria, iperazotemia e ipertensione.

Istologia: essudazione e proliferazione di epitelio ed endotelio con formazione di humps sottoendoteliali e depositi di IgG e complemento sotto l'epitelio.

Clinica: malessere, astenia, febbricola, dolenzia poi edemi, ipertensione, oliguria con macroematuria e proteinuria fino a 3-4 gr%; c'è cilindruria.

Diagnosi: peggioramento degli indici di funzionalità renale, in caso di eziologia streptococcica TAS e Streptozyme positivi, riduzione del complemento, all'Rx si visualizza il cosiddetto "polmone nefritico" con congestione ilare e marezzature sfumate.

Prognosi: nel 90% c'è guarigione in 10-30 giorni con persistenza di lieve ematuria e proteinuria; il 5% evolve verso la forma cronica con insufficienza renale. Il C3 è indice affidabile nella valutazione della evoluzione. Esiste una forma a "rapida progressione" con crescents e prognosi pessima.

Terapia: restrizione idro-salina, terapia antibiotica, ipotensizzante, diuretica e nel caso di CID eparina.

Glomerulonefrite membranoproliferativa

Evoluzione cronica sfavorevole della precedente, correlata anche a sindromi autoimmuni quali LES, peliosi reumatica, malattia di Berger.

Nella GNMP tipo I (80-85%), si assiste a una disseminazione dei depositi densi subepiteliali, in modo predominante C3 e IgG o IgM, e della matrice mesangiale tra le cellule endoteliali e la MBG. La duplicazione della MBG produce il classico aspetto a 'binario di tram' o 'a doppio contorno'. Nella GNMP tipo II (15-20%), depositi elettron-densi contenenti C3 sostituiscono parzialmente la lamina densa con un caratteristico aspetto a nastro che produce un ispessimento della MBG.

La glomerulosclerosi che evolve nell'insufficienza renale in entrambi i tipi, sembra essere causata da una deposizione cronica di immunocomplessi nei glomeruli, sia nella parete capillare che nel mesangio.

Nella GNMP tipo I si verifica l'attivazione della via classica del complemento, mentre nella GNMP tipo II viene attivata la via alternativa.

Clinica: SN nel 60-80% dei casi ed è di solito accompagnata da microematuria. Proteinuria non nefrosica si può manifestare fino al 30% dei pazienti. Talvolta, si verificano ematuria macroscopica, iperazotemia e ipertensione. L'ipocomplementemia, di origine multifattoriale, è considerata soltanto un marker. L'anemia normocromica-normocitica è inaspettatamente frequente in relazione all'insufficienza renale terminale. Il consumo piastrinico e l'attivazione del potente fattore di crescita piastrinico derivato si verificano in molti pazienti con GNMP.

Diagnosi: la diagnosi dipende dal reperto della biopsia renale. Nella GNMP tipo I, l'insufficienza renale è comunemente associata a elevate concentrazioni di creatininemia e alla presenza di lesioni tubulo-interstiziali al momento della biopsia, seguite da ipertensione persistente e proteinuria grave. Spesso non si riesce a differenziare la presentazione del tipo II e del tipo I, sebbene la sindrome nefritica acuta possa presentarsi più frequentemente nel tipo II.

Prognosi: la GNMP tipo I spesso evolve lentamente; la tipo II più rapidamente. In generale, la prognosi a lungo termine è scarsa. L'insufficienza renale terminale si verifica nel 50% dei pazienti dopo 3-5 anni e nel 75% a 10 anni; a 5 anni, soltanto il 25% presenta una funzione renale normale. La remissione spontanea si verifica nel < 5% dei casi. La GNMP tipo I recidiva nel 30% dei pazienti con trapianto di rene; la tipo II nel 90%.

Terapia: in pazienti con proteinuria non nefrosica, probabilmente non è indicata una terapia specifica poiché la prognosi a lungo termine è relativamente benigna. Nei bambini con SN, la terapia con prednisone 2,5 mg/kg a giorni alterni (dose massima 80 mg) per 1 anno, seguita da una riduzione a scalare del dosaggio fino a 20 mg per 3-10 anni, può esitare in una funzione renale stabile. Tuttavia, la terapia corticosteroidea può provocare un'importante ritardo di crescita e ipertensione. Si associano dieta con ridotto apporto proteico, ipotensizzanti, resine a scambio ionico in caso di iperpotassiemia, dialisi nei casi di uremia.

Proteinuria

In seguito ad un danno a carico della membrana basale possono essere filtrate proteine e molecole nelle urine.

Incidenza: 1- 5% dei pazienti - Prevalenza: 5 - 15%.

Proteinuria persistente: 1 su 4 campioni ripetuti 10.7%; 4 su 4 campioni ripetuti 0.1%. Si tratta quindi perlopiù di forme di proteinuria transitoria. Il 10% dei bambini con proteinuria va incontro ad anomalie dopo 6 - 8 mesi. Meno del 2% dei bambini con proteinuria ha una malattia renale.

Misurazione della proteinuria: Si utilizza la diuresi delle 24h per misurare: proteinuria e creatininuria. Il rapporto Proteine / Creatinina su campione del mattino deve essere:

< 0.2 mg Pt/Cr in bambini con più di 24 mesi;

< 0.5 mg Pt/Cr in bambini con età compresa tra 6 e 24 mesi.

Valutazione con dipstick: Le strisce reattive valutano in primo luogo l'albuminuria e sono meno sensibili alle altre forme di proteinuria. Il dipstick rivela l'albumina e non proteine LMW.

FP : urine con pH alcalino, PS > 1.025, etc..

FN: urine molto diluite.

Nel bambino affetto da febbre il test va ripetuto per evitare FP.

Cause di proteinuria: Proteinuria non patologica (<1g/gg):

Posturale ortostatica: causa frequente di proteinuria. La proteinuria ortostatica è la causa più comune di proteinuria persistente nei bambini in età scolare e negli adolescenti. I bambini sono di solito asintomatici ed essa viene scoperta mediante delle analisi delle urine di routine. Questi pazienti eliminano quantità normali di proteine nelle urine in posizione supina mentre in posizione ortostatica l'escrezione aumenta fino a 1g/24h. Si procede alla valutazione mediante il rapporto proteine/creatinina singolo su campione di urine del mattino. L'assenza di proteinuria di questo campione per 3 gg consecutivi conferma la diagnosi di proteinuria ortostatica. E' una condizione benigna che sembra scomparire con l'età adulta. La patogenesi è sconosciuta benché tra le possibili cause figura l'ostruzione parziale della vena renale in posizione eretta;

Febbrile;

da stress fisico;

Tubulare:

Ereditaria (cistinosi per la cistina, m. Wilson per la presenza di rame, s. Lowe etc.);

Acquisita (farmaci come la gentamicina, metalli pesanti, tossici, necrosi tubulare etc.);

Glomerulare:

Persistente asintomatica;

Sindrome nefrosica;

Glomerulonefrite;

Altre (tumori, farmaci, forme congenite).

La proteinuria glomerulare può essere:

Selettiva: perdita di proteine con peso molecolare non superiore a quello dell'albumina; ha una maggiore probabilità di sensibilità agli steroidi ed alla terapia immunosoppressiva oltre a causare un danno strutturale minore;

Non-selettiva: peso molecolare maggiore dell'albumina (ad es. IgG)

Sindrome nefrosica infantile

Proteinuria massiva (anche >1gr/die) dovuta ad aumento della permeabilità della membrana basale del glomerulo.

Ha un'incidenza paria a 2 - 3 casi / 100.000 bambini. È caratterizzata da:

Proteinuria massiva (>2g/m /die);

Ipo-proteinemia (albumina < 2g/dl);

Iperlipidemia: causata dalla perdita di proteine di trasporto e da un'aumentata sintesi dei lipidi, è un meccanismo di compenso per la perdita di proteine. È ridotta la lipoprotein-lipasi (in seguito alle maggiori perdite urinarie di questo enzima) che sbilancia il rapporto lipidi/proteine perse;

Edema.

Istologia

forma a minimal changes (85%);

lesioni glomerulari sclerosanti focali (10%);

glomerulonefrosi membrano-proliferativa diffusa (essudativa, mesangiale, focale, con crescents e mesangio-capillare;

nefropatia membranosa (2%).

Figura : Tipi di pattern istologici che si accompagnano a sindrome nefrosica.

Le sindromi nefrosiche a lesioni minime, la FSS e la MPGN sono le più frequenti mentre le MN sono le più rare.

La biopsia renale è indicata:

se la proteinuria > 1g/die;

se < 1g ma associata ad ematuria o oligo-anuria, o ipoC o ipertensione arteriosa;

Se vi è ipoalbuminemia in un bambino con meno di 1 anno o più di 8 anni. Nei bambini con più di 8 anni di età è presente la forma membrano-proliferativa. Tra 1 e 8 aa è indicata la terapia steroidea senza effettuare la biopsia.

Clinica: edema molle a decorso ciclico dovuta a proteinuria e conseguente ipoonchia; consegue ipovolemia e attivazione RAA. Progredendo verso l'insufficienza renale c'è poliuria con eliminazione degli edemi ma persistenza dell'ascite: i bambini appaiono emaciati per l'ipotrofia muscolare ma con un addome batraciano. La cute è pallida (anemia), la crescita compromessa, c'è diarrea. Aumenta la suscettibilità alle infezioni per perdita di immunoglobuline, c'è ipocalcemia e aumenta il rischio di trombosi venosa per l'ipercoagulabilità.

L'edema va trattato con dieta iposodica e diuretici (nei pazienti con sintomi gravi). Se il bambino è iponatriemico può essere necessaria una restrizione di liquidi. Possono verificarsi infezioni (Varicella, E. coli) per perdita di Ig, complemento e properdina e per la terapia immunosoppressiva.

La vaccinazione con virus vivi è controindicata in pazienti immunodepressi o in terapia con immunosoppressori. Al contrario, il vaccino anti-pneumococcico è indicato in pz. nefrotici perché presentano spesso polmoniti.

Per l'iperlipidemia è indicato il trattamento con colestiramina (resina a scambio ionico), anche se purtroppo ha scarsa compliance. Le statine (inibitori HMG-CoA) potrebbero causare rabdomiolisi.

Potrebbe verificarsi tromboembolismo per perdita di fattori fibrinolitici con le urine ed aumento di quelli pro trombotici. Se sono presenti episodi manifesti è indicata una terapia di correzione.

Prognosi: il 90% dei bambini risponde alla terapia cortisonica.

Terapia: prednisone (2 mg/Kg/die per 4 settimane), con suddivisione in forma corticosensibile (50%, risponde completamente dopo il primo ciclo di terapia), corticodipendente (30%, risponde ma i sintomi riprendono al sospendere la terapia) e corticoresistente (20%, necessita immunosoppressori). Si associano antibiotici, albumina e.v, diuretici, dieta povera di sodio.

Effetti collaterali della terapia steroidea al alto dosaggio: ipertensione arteriosa, cataratta, immunodepressione ed infezioni, osteoporosi e osteopenia nel bambino, instabilità emotiva, arresto della crescita, diabete, Cushing, strie rubre.

Tubulopatie - Acidosi Tubulari

Classificazione

Tipo I: acidosi tubulare distale;

Tipo II: acidosi tubulare prossimale;

Tipo IV: acidosi tubulare renale ipokaliemica + deficit di mineralcorticoidi.

Il tubulo riassorbe sali ed acqua dall'ultrafiltrato. Le acidosi tubulari sono acidosi metaboliche ipercloremiche croniche ma con anion gap normale.

L'acidosi va sospettata in un bambino con: ritardo di crescita con acidosi misurata con EAB e quanto altro determinato da possibile malattia di base.

Acidosi Tubulare Tipo II - Prossimale: da difettivo riassorbimento di bicarbonati. In condizioni fisiologiche il riassorbimento avviene per l' 85% nel tubulo prossimale ed il 15 % nel tubulo distale. In condizioni di acidosi prossimale viene riassorbito soltanto il 60% dei bicarbonati. Il tubulo distale riesce a smaltire solo il 15%, un 25% non è riassorbito dal rene. Quindi il tubulo distale riassorbe 15% + 60%, il resto sarà presente nelle urine.

Per ogni molecola di Na che entra esce una molecola di H. Nella cellula c'è l'anidrasi carbonica per la formazione di acqua ed anidride carbonica dall'acido carbonico.

L'acidosi tubulare prossimale è un'acidosi metabolica moderata, con anion gap normale, pH urinario < 5.5 mantenuto mediante un meccanismo di compenso.

Eziologia:

Idiopatica: sporadica, s. Fanconi (mancato riassorbimento anche di aa);

Secondaria a malattie metaboliche: Cistinosi, galattosemia, GSD I, IEF, s. Lowe (acidosi tubulare prossimale, cataratta, scarso accrescimento, ritardo mentale, sindrome di Fanconi ma ancora non caratterizzata bene), tirosinemia, Wilson, etc.;

Farmaci o tossici: Pb, Cd, Me, tetracicline etc.

Le acidosi tubulari entrano nella diagnosi differenziale del bambino che presenta scarso accrescimento.

Altre: Iperparatiroidismo, sindrome nefrotica etc.

Acidosi Tubulare Tipo I - Distale: deficit di secrezione di H⁺ con bicarbonaturia. È caratterizzata da:

acidosi metabolica severa;

ipokaliemia meno severa della prossimale;

anion gap normale;

pH urinario > 5.8, parametro utile nella diagnosi differenziale;

ipercalciuria secondaria può condurre a nefrolitiasi, viene danneggiata anche l'escrezione del citrato.

Eziologia:

Idiopatica: sporadica, ereditaria;

Secondaria a malattie metaboliche: osteopetrosi, m. Wilson, ipercalciuria etc..;

Farmaci o tossici che agiscono sul tubulo distale: amfotericina b, amiloride, toluene etc.;

Altre: m. renale interstiziale, m. autoimmuni.

Terapia: sodio bicarbonato:

tipo I: 1-2 mEq/kg/die;

tipo II: > 2 mEq/kg/die

Più quanto altro richiesto da possibile malattia di base (m. Wilson, IEF).

Sindrome renale di Fanconi

È una tubulopatia prossimale caratterizzata da:

aminoaciduria, glicosuria, fosfaturia, bicarbonaturia;

patologia metabolica ossea.

Se ne riconoscono forme primitive e secondarie.

Insufficienza renale

Insufficienza renale acuta: L'incidenza di insufficienza renale acuta varia a seconda delle condizioni ambientali e socio-economiche. Nei paesi del Terzo Mondo (es. Africa) la causa più frequente risulta ancora essere una disidratazione da diarrea profusa non compensata. In Occidente questa situazione è praticamente scomparsa da molti decenni. Tra le cause più frequenti di IRA sono stati registrati, fino ad alcuni anni or sono, uropatie malformative ostruttive che non erano diagnosticabili. Oggi, anche  tali forme stanno scomparendo, grazie all'identificazione dei neonati a rischio e al trattamento preventivo con l'ausilio di tecniche di diagnosi ecografica prenatale. La diffusione di Unità di Cura Intensiva Neonatale, l'esecuzione di interventi chirurgici spesso su neonati in situazioni tanto gravi e complesse da non venire affrontate in passato e, non da ultimo, la disponibilità di servizi di trasporto rapidi, hanno modificato il profilo delle cause di IRA in età neonatale e pediatrica. Nel neonato è pertanto frequente l'IRA dovuta a trombosi della vena renale, favorita da cateterismo dei vasi del funicolo ombelicale e da disidratazione. Prevalgono quindi nel bambino, tra le cause di IRA, l'ipoperfusione renale da deplezione acuta di volume extracellulare o da sepsi, la sindrome emolitico-uremica e le GN proliferative extracapillari. Considerando le differenti fasce di età l'ipoperfusione renale rappresenta la causa più comune di IRA nel neonato e nel 1° anno di vita ed è seguita dalle uropatie ostruttive e dalle trombosi venose. La sindrome emolitico-uremica è la causa più frequente fra il primo e il quarto anno di vita. Nei bambini più grandi le glomerulonefriti acute e le tubulopatie tossiche acute sono particolarmente chiamate in causa.

Insufficienza renale cronica: Le cause di insufficienza renale cronica nel bambino sono soprattutto di natura congenita, ma anche in età pediatrica possono verificarsi patologie acquisite in grado di indurre l'IRC.

Tra le forme congenite:

le uropatie malformative (48% del totale dei bambini con IRC);

le ipodisplasie renali bilaterali (18%);

malattie cistiche e nefronoftisi (10% circa).

Tra le secondarie:

le glomerulonefriti croniche (6% del totale);

la necrosi corticale (4%);

la sindrome emolitica uremica (4%).

Trattamento dialitico nel bambino: La dialisi peritoneale è metodica insostituibile nel trattamento dell'uremia neonatale ed estensivamente utilizzata nei bambini in età prescolare. Effettuata a domicilio con apparecchi automatici (APD) dai genitori - in genere la madre - a seguito di opportuno training nei Centri di Nefrologia Pediatrica, permette entusiasmanti risultati in termini di ridotta ospedalizzazione e di accettazione del trattamento per il bambino e per i genitori. Esclusivamente gli adolescenti preferiscono il trattamento emodialitico alla PD, in quanto permette una maggiore autonomia dai genitori e l'integrità del proprio corpo.

Infezioni delle vie urinarie

Le infezioni delle vie urinarie (IVU) rappresentano in età pediatrica un frequente problema infettivologico; si presentano spesso in associazione a malformazioni delle vie urinarie ed è per questo importante approfondirne lo studio al fine di identificare una malformazione congenita o non.

Si accompagnano al rischio di comparsa di complicanze permanenti (ipertensione, IRC) e sono considerate un importante fattore di rischio per lo sviluppo di insufficienza renale o di nefropatia terminale nel bambino. Le tre forme principali di IVU sono: la pielonefrite, la cistite e la batteriuria asintomatica.

La pielonefrite clinica è caratterizzata da uno o più dei seguenti sintomi: dolori addominali o del fianco, febbre, malessere, nausea, vomito e occasionalmente diarrea. I neonati possono presentare sintomi non specifici, come difficoltà ad alimentarsi, irritabilità e calo ponderale. La pielonefrite è la più comune infezione batterica severa dei bambini con meno di 24 mesi di età, con febbre senza infezione focale. Tali sintomi rappresentano un'indicazione della presenza di un'infezione batterica delle vie urinarie superiori. L'interessamento del parenchima renale è denominato "pielonefrite acuta", mentre, se non è presente interessamento parenchimale, la condizione può essere definita "pielite". La pielonefrite acuta può portare ad un danno renale, definito come cicatrice (scar) pielonefritica.

La nefrite lobare acuta è un'infezione batterica renale localizzata che interessa più di un lobo e che rappresenta una complicanza della pielonefrite od una fase precoce dello sviluppo di un ascesso renale. Le manifestazioni sono simili a quella della pielonefrite; l'imaging renale dimostra l'anomalia. Un ascesso renale può verificarsi in seguito ad una pielonefrite o può essere secondario a una batteriemia primitiva (s. aureus). L'ascesso perinefrico può essere secondario ad un'infezione contigua dell'area perirenale (es. osteomielite vertebrale, ascesso dello psoas) o ad una pielonefrite che disseca nella capsula renale.

Il termine cistite definisce un interessamento vescicale; i sintomi comprendono disuria, minzione imperiosa, pollachiuria, dolore sovrapubico, incontinenza e urine maleodoranti. La cistite non provoca febbre e non causa danno renale, tuttavia la presenza di urine maleodoranti non è specifica di un'IVU.

Il termine batteriuria asintomatica si riferisce ad una condizione che risulta in un'urinocoltura positiva senza altre manifestazioni infettive ed è più frequente nelle femmine.

Vanno distinte, dal punto di vista clinico, in:

IVU acuta non complicata;

Pielonefrite acuta;

Batteriuria asintomatica;

IVU complicata;

IVU ricorrente.

IVU acuta non complicata

Detta anche: Cistite, Cistite acuta, Sindrome Disuria-Pollachiuria. È una sindrome clinica caratterizzata da: disuria, pollachiuria ed urgenza alla minzione, in combinazione con piuria e batteriuria significativa (nei bambini grandicelli si presenta sintomatologicamente molto simile all'adulto). Non sono presenti evidenze di sottostanti disfunzioni delle vie urinarie o patologie ostruttive.

Batteriuria contro IVU sintomatica: La batteriuria è un evento più frequente rispetto all'IVU sintomatica durante tutto il periodo dell'infanzia. Incidenza IVU:

La maggior parte dei bambini (50%) sono affetti durante il primo anno di vita: 1⁄4 durante il 1° mese, 2/3 entro i primi 3 mesi di vita;

Nei primi 12 mesi: Maschi 2.5% poiché i maschi sono inizialmente più colpiti in quanto più frequentemente affetti da malformazioni. Femmine: 0.9%;

Dopo il 1° anno: Maschi: trascurabile. Femmine: 0.8% da 1 a 5 anni. La percentuale si inverte, divenendo maggiore l'incidenza nelle bambine, per ragioni anatomiche (uretra più corta);

Approssimativamente l'1% dei maschi e il 3% delle femmine sarà affetto da una IVU sintomatica entro gli 11 anni;

Dopo la prima IVU il 60-80% delle bambine presenta una seconda IVU entro 18 mesi.

Incidenza batteriuria:

5-10% delle femmine sarà affetto da batteriuria asintomatica tra i 5 e i 10 anni;

La percentuale aumenta di 1% per ogni decade dopo i 10 anni.

Eziopatogenesi: La IVU è sempre la conseguenza di una complessa interazione tra fattori relativi all'ospite e fattori relativi al microorganismo aggressore.

Nella maggior parte dei casi l'IVU è di natura ascendente, vale a dire conseguenza dell'infezione di siti normalmente sterili da parte di microorganismi residenti nella flora batterica uretrale e periuretrale.

Normalmente le papille semplici e composte del rene hanno un meccanismo anti-reflusso che previene l'entrata dell'urina presente nella pelvi renale nei tubuli collettori. Tuttavia, alcune papille composte, in particolare nei poli inferiore e superiore del rene, permettono il reflusso intra-renale. Le urine infette stimolano quindi una risposta immunologica ed infiammatoria ed il risultato può essere un danno renale e la formazione di cicatrici renali. I bambini con IVU febbrile possono avere una pielonefrite acuta e, successivamente, sviluppare cicatrici renali.

La contaminazione per via ematogena è rara e generalmente associata a batteriemia da agenti particolarmente virulenti quali Salmonella o S. aureus.

Principali agenti eziologici:

Gram negativi (E.coli: 80%, il germe più frequentemente isolato, Klebsiella, Proteus, Citrobacter, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Serratia, Neisseria gonorrheae);

Gram positivi (Staphylococcus aureus, epidermidis, Streptococcus faecalis, bovis, gruppo B);

Altri (Chlamydia, Mycoplasma: Ureaplasma urealyticum);

Virus (adenovirus, specialmente come causa di cistite).

In epoca neonatale non è di raro riscontro una IVU causata contemporaneamente da due microorganismi, per tale ragione l'isolamento di due germi nell'urinocoltura non è necessariamente segno di contaminazione del campione. Le combinazioni più frequenti sono:

E. coli + Proteus;

E.coli + Klebsiella;

E.coli + Enterococco.

Figura : Flora batterica del terzo inferiore dell'uretra.

Fattori di virulenza

Adesione all'epitelio delle vie urinarie (pili, fimbrie) e conseguente neutralizzazione del flusso di urina quale meccanismo di difesa. Esistono due tipi di fimbrie: tipo I e II. Le fimbrie del tipo I si trovano nella maggior parte dei ceppi di E.Coli; dal momento che l'aderenza alle cellule bersaglio può essere bloccata dal d-mannosio, queste fimbrie sono denominate "mannosio-sensibili", e non hanno alcun ruolo nella pielonefrite. L'adesione delle fimbrie di tipo II non è inibita dal mannosio e sono quindi note come "mannosio-resistenti". Queste sono espresse solo su alcuni ceppi di E.Coli ed il loro recettore è un glicosfingolipide che è presente sia sulla membrana cellulare uroepiteliale, sia sugli eritrociti; la frazione oligosaccaridica Gal 1-4 Gal è il recettore specifico. Dal momento che queste fimbrie possono essere agglutinate dagli eritrociti appartenenti al gruppo P, esse sono note come "fimbrie P". I batteri con fimbrie P hanno una maggiore probabilità di causare una pielonefrite. Circa il 76-94% dei ceppi pielonefritogeni di E.Coli ha fimbrie P, rispetto al 19-23% dei ceppi che causano cistite;

Emolisina, proteina acida responsabile della lisi delle cellule epiteliali e dei fagociti;

Endotossine, inducendo infiammazione rendono più vulnerabile l'epitelio all'aggressione batterica;

Resistenza dei batteri.

Fattori relativi all'ospite

Età;

Sesso (brevità dell'uretra in femmine, fimosi8 in maschi);

Mancata alimentazione al seno (l'incidenza nei neonati allattati al seno è inferiore a quella dei lattanti che ricevono latti artificiali, grazie all'azione protettiva del latte materno nei primi sei mesi di vita tramite il trasferimento di macrofagi e IgA);

Igiene;

Colonizzazione fecale, periuretrale, prepuziale (nei maschi non circoncisi, la patogenesi batterica deriva dalla flora residente sotto il prepuzio);

Fattori genetici (recettori uroteliali e suscettibilità dei gruppi sanguigni B e AB);

Svuotamento incompleto della vescica;

Anomalie genito-urinarie (vescica neurogena, RVU, aderenza labiale che agisce da barriera e provoca minzione vaginale);

Fattori iatrogeni (antibiotici, cateterizzazione);

Immunità.

Ruolo dei fattori genetici e fenotipo secretore: Dal gruppo sanguigno dipende la presenza del fenotipo secretore. I soggetti con fenotipo secretore producono a livello dei tubuli distali una maggiore quantità della proteina di Tamm-Horsfall, che contiene recettori per le fimbrie. In tali soggetti è stato dimostrato anche un maggior numero di glicosaminoglicani sulla superficie dell'urotelio con maggiore capacità di legame alle adesine batteriche ed agglutinazione dei germi, poi rimossi col flusso urinario. Il fenotipo secretore è il fattore che maggiormente influenza l'aderenza batterica all'uroepitelio: presenta nel plasma e nei secreti mucosi e ghiandolari sostanze con componente oligosaccaridica simili a quelle presenti negli antigeni eritrocitari e cellulari. La presenza o l'assenza di queste sostanze dipende dall'espressione di geni secretori strettamente affini ai geni che codificano per gli antigeni dei gruppi sanguigni. Esiste, infatti, una significativa correlazione tra IVU ricorrenti e gruppi sanguigni B e AB.

Ricapitolando: Il normale tratto urinario è sterile per diverse ragioni:

Eradicazione dei batteri attraverso il flusso urinario e mucoso: I peptidi secreti hanno come bersaglio il citoplasma dei batteri. Attività battericida dell'uroepitelio. L'uroepitelio secerne IgA. Gli antigeni del gruppo sanguigno nelle secrezioni alterano l'adesione batterica;

Fattori non batterici: Svuotamento periodico della vescica, Back wash versus riverEpidermal Growth Factor, Difesa uretrale sensibile agli estrogeni;

Vie di invasione:

Ascendente +++;

Ematogeno;

Linfatico;

Estensione diretta da organi adiacenti.

Segni clinici: Età neonatale: Il quadro è aspecifico con segni e sintomi urinari scarsi o assenti; nel neonato il quadro è più difficile da individuare:

Febbre-ipotermia: il neonato ha un controllo della temperatura più labile;

Difficoltà dell'alimentazione;

Ittero: E.Coli nei primi 15 giorni di vita da frequentemente quadri di tipo colestatico;

Vomito;

Diarrea;

Convulsioni;

Irritabilità;

Arresto di crescita (segno molto frequente);

Perdita di urina a gocce;

Può mancare piuria.

Infanzia: Vi è la comparsa di segni più specifici:

Irritabilità;

Perdita urine a gocce;

Diarrea;

Vomito;

Urine torbide;

Convulsioni;

Arresto di crescita;

Difficoltà dell'alimentazione;

Ittero;

Ematuria.

Età scolare:

Febbre;

Dolore addominale o sovrapubico;

Pollachiuria;

Disuria;

Enuresi o urgenza.

Approccio al paziente con sospetta IVU: Bisogna sospettare sempre una IVU in caso di febbre non spiegabile (in questi casi la frequenza è del 5%). Nel sospetto di IVU in un paziente con stato settico, vomito e/o diarrea, va effettuato un prelievo di urina e iniziata subito una terapia antibiotica.

Nel sospetto di IVU in un paziente con sintomi, ma non disidratato e senza segni di sepsi, bisogna praticare prima un esame delle urine: se positivo, va praticata un'urinocoltura, dopo la quale, va iniziata la terapia; se negativo è bene osservare il decorso clinico senza antibiotico.

Pazienti ad alto rischio che necessitano di ricovero:

Età inferiore a tre mesi;

Sospetto di importante anomalia delle vie urinarie;

Aspetto settico;

Condizioni che impediscono un trattamento orale;

Scarsa compliance familiare.

Diagnosi: È importante l'immediata messa in coltura del campione di urine, in quanto, se l'urina resta a temperatura ambiente per più di 60 minuti, la crescita di un contaminante minore può suggerire un'IVU quando in effetti le urine possono non essere infette. La refrigerazione è un metodo affidabile per conservare le urine fino a quando non è possibile l'urinocoltura.

L'esame delle urine deve essere eseguito dallo stesso campione che è servito per l'urinocoltura. La presenza di piuria suggerisce infezione, ma un'infezione può verificarsi in assenza di piuria; inoltre una piuria può essere presente senza IVU. Nitriti ed esterasi leucocitaria di solito sono positivi in caso di urine infette.

Nella cistite acuta è comune un'ematuria microscopica. La presenza di cilindri leucocitari nel sedimento urinario suggerisce l'interessamento renale, ma nella pratica si osserva raramente.

Se il bambino è asintomatico e l'esame delle urine è normale, è improbabile che sia presente un'IVU. Tuttavia, se il bambino è sintomatico è possibile che si manifesti un'IVU anche se l'esame delle urine è negativo.

Figura :Metodiche utilizzate per la diagnosi di IVU.

In un'infezione renale acuta sono presenti leucocitosi, neutrofilia e aumento della VES e della PCR. Gli ultimi due sono marker non specifici di infezione batterica e il loro aumento non significa che il bambino abbia una pielonefrite acuta.

Con un ascesso renale, la conta leucocitaria è marcatamente elevata a >20'000-25'000/mm³. Poiché nella pielonefrite è comune la sepsi, particolarmente nei lattanti e in tutti i bambini con uropatia ostruttiva, deve essere presa in considerazione un'emocultura.

In Italia si preferisce non fare né la puntura sovrapubica né mettere il catetere; la tecnica più utilizzata è la bustina. Dopo un'accurata detersione del bambino (ma senza utilizzare acqua ossigenata o agenti antibatterici) si applica la bustina, preferibilmente senza applicare il pannolino al bambino. Nel caso il bambino non faccia pipì entro la prima mezz'ora, è buona norma sostituire la bustina onde evitare contaminazioni esterne.

Per effettuare il mitto intermedio, nel maschietto si può utilizzare il bicchiere sterile, che si applica appena il bambino comincia ad urinare; è una tecnica preferibile a quella della bustina. Nei bambini che hanno raggiunto il controllo degli sfinteri di solito è sufficiente un campione di urine del mitto intermedio. Nei maschi non circoncisi il prepuzio deve essere retratto, ma se il prepuzio non è detraibile, questo metodo di prelievo delle urine potrebbe essere inaffidabile.

Risultato considerato positivo se:

1.000 CFU/ml (o <) da puntura sovrapubica;

10.000 CFU/ml da catetere vescicale;

100.000 CFU/ml da mitto intermedio.

Attenzione alle contaminazioni e all'uso di antisettici per disinfettare i genitali.

Indicazioni urinocoltura nel bambino:

Prima di intraprendere la terapia;

In corso di terapia (facoltativo) dopo 3-5 giorni;

Al termine del trattamento:

5-9 giorni dopo la somministrazione dell'ultima dose di antibiotico;

4-6 settimane dopo.

Indagini radiologiche: Ecografia renale e vescicale permette di identificare condizioni di idronefrosi, dilatazione pielica, ispessimento delle pareti vescicali, ureterocele.

Va sempre eseguita in corso di primo episodio di infezione delle vie urinarie. Se negativa, l'ecografia va ripetuta ogni 15 giorni per 4 mesi. Può essere evitata in caso di secondo episodio di cistite in bambine di età superiore ai due anni se la precedente ecografia era normale e se la risposta al trattamento è immediata.

L'ecografia Power Doppler si è dimostrata leggermente più sensibile ma è inaffidabile nell'identificare tutti i casi. L'ecografia dimostra molte delle cicatrici renali ma non tutte.

La cistouretrografia è un esame radiologico che studia la vescica urinaria. L'esame consiste nell'esecuzione di radiografie della vescica riempita con un mezzo di contrasto iodato, vale a dire una sostanza che rende visibile ai raggi X la vescica. Non è richiesta una particolare preparazione del paziente. Nei pazienti giovani (meno di due anni) di sesso maschile e con alterazioni strutturali critiche dell'apparato urinario, si esegue, però, la cistografia diretta o a vuoto (vale a dire senza mezzo di contrasto). In alcuni casi il contrasto è somministrato in vena ed eliminato dai reni (cistografia discendente). Solitamente, però, si esegue la cistografia retrograda o ascendente, che prevede l'inserimento di un catetere vescicale attraverso il quale si provvede alla somministrazione del mezzo di contrasto. Quando si esegue la cistografia minzionale oltre alla vescica, si studia anche l'uretra.

Le indicazioni alla cistografia minzionale sono controverse e sono attualmente in corso di cambiamento. La maggior parte dei clinici la raccomanda nelle bambine che hanno avuto 2 o 3 IVU in un periodo di 6 mesi, e nei bambini con più di una IVU.

Occorre eseguire una CUMG (cistogramma funzionale) anche se l'ecografia renale ha evidenziato qualsiasi anomalia significativa, come idronefrosi, disparità di lunghezza tra due reni o ispessimento della parete vescicale. Il riscontro più comune è il reflusso vescico-ureterale, che viene identificato in circa il 40% dei pazienti.

La CUMG è, infatti, l'indagine di scelta per la diagnosi di Reflusso vescico-ureterale (RVU). Con tale termine indichiamo il flusso retrogrado di urina dalla vescica nell'uretere e nella pelvi renale. L'uretere normalmente si connette alla vescica in direzione obliqua, perforando il muscolo detrusore lateralmente e proseguendo tra la mucosa vescicale e lo stesso muscolo, in modo da creare un meccanismo a valvola (lembo valvolare) che previene il reflusso. Quest'ultimo, tuttavia, si verifica quando il tunnel sottomucoso tra la mucosa e il muscolo detrusore è breve o assente ed esso è di solito congenito, familiare e interessa l'1% circa dei bambini.

La reazione infiammatoria causata da un'infezione pielonefritica, a cui il reflusso predispone, può portare a un danno renale (scarring), denominato anche "nefropatia da reflusso".

La cistografia minzionale: può essere eseguita dopo il primo episodio di IVU anche con ecografia normale per confermare l'assenza di RVU; va sempre eseguita in caso di pielonefrite acuta se non si dispone di un precedente studio di imaging vescicale.

Il reflusso vescico-ureterale viene classificato in 5 gradi; quest'ultima è importante per la storia naturale della malattia (il danno renale è più frequentemente associato ad un RVU grave).

Classificazione del RVU:

I: esclusivo dell'uretere;

II: uretere + pelvi e calici, assenza di dilatazione;

III: dilatazione moderata e/o tortuosità dell'uretere e della pelvi renale;

IV: dilatazione moderata e tortuosità dell'uretere, pelvi e calici;

V: dilatazione e tortuosità ureteri, impronte papillari non più visibili.

Cistografia con radionuclidi: Viene utilizzata solitamente per il follow-up o come indagine complementare a un cistogramma minzionale negativo, se i fenomeni infettivi si ripetono.

Presenta il vantaggio di garantire una ridotta esposizione alle radiazioni rispetto alle altre indagini radiografiche.

Tuttavia la VCUG (Voiding Cysto-Urethrogram) con radioisotopi non fornisce una definizione anatomica della vescica, non permette una precisa gradazione del reflusso, non dimostra un diverticolo paraureterale, o se il reflusso avvenga in un sistema collettore doppio o in un uretere ectopico. Nei maschi è importante la definizione radiografica dell'uretra; si raccomanda, quindi, la VCUG con contrasto per la valutazione iniziale.

Quando la diagnosi di pielonefrite acuta è incerta, è utile la scintigrafia renale con DMSA (acido di-mercapto-succinico) marcato con tecnezio o con gluco-eptonato. La presenza di aree di ipocaptazione conferma la diagnosi di pielonefrite e un radiologo esperto può distinguere un processo acuto da uno cronico.

Se la scintigrafia con DMSA è normale in corso di un'IVU febbrile, non deriverà alcuna cicatrice da quella particolare infezione.

Un'altra tecnica utilizzabile è la TC.

I pazienti con IVU senza risposta clinica dopo 2 gg di terapia devono praticare una ecografia in urgenza. I pazienti con buona risposta clinica devono praticare ecografia e cistografia appena possibile. Lo studio dell'apparato urinario va praticato in tutti i pazienti alla prima IVU accertata (40-50% delle IVU=RVU).

Terapia: Gli scopi della terapia sono: combattere i sintomi e prevenire il danno renale. Nei pazienti con IVU, febbre, sepsi e disidratazione e nei neonati va considerata l'ospedalizzazione con terapia antibiotica e.v. (cefalosporina + aminoglicoside) per 7-14 giorni. Dopo 2 giorni di antibioticoterapia i pazienti con IVU accertata, senza risposta clinica, vanno rivalutati. La terapia, anche quella iniziata per via parenterale, va prolungata per via orale fino al 14° giorno.La terapia o la profilassi vanno proseguite fino allo studio diagnostico per immagini.

Se il trattamento viene iniziato prima di conoscere i risultai dell'urinocoltura e l'antibiogramma, un ciclo di 3-5 giorni di terapia con trimetoprim+sulfametoxazolo è efficace nei confronti di molti ceppi di E.Coli. Anche la nitrofurantoina è efficace e ha il vantaggio di essere attiva nei confronti di Klebsiella-Enterobacter. L'amoxixcillina è anch'essa efficace come trattamento iniziale ma non possiede un evidente vantaggio rispetto ai sulfamidici o alla nitrofurantoina. Il trattamento con aminoglicosidi è particolarmente efficace nei confronti di Pseudomonas e l'alcanilizzazione delle urine con bicarbonato di sodio ne aumenta l'efficacia nelle vie urinarie.

Trattamento medico dell'IVU:

Trattamento dell'infezione acuta;

Trattamento delle infezioni ricorrenti;

Profilassi;

Trattamento dei bambini con insufficienza renale.

Principi generali di trattamento

Prelevare urine per l'esame batteriologico prima di iniziare il trattamento antibiotico;

L'antibiogramma è utile soprattutto per i pazienti con infezioni ricorrenti o recidivanti;

Identificare e, se possibile, correggere o allontanare eventuali fattori predisponenti;

La scomparsa dei sintomi non significa la guarigione batteriologica: controllare l'urinocoltura a distanza.

Profilassi: La dose di antibiotico come profilassi è pari a circa il 20-30% (ovvero 1/3) della dose piena. Il trattamento profilattico consiste in una dose singola del farmaco al momento di andare a letto, in questo modo l'antibiotico rimane per tutta la notte nella vescica; tale regime si è dimostrato più efficace.

Meccanismo d'azione degli antibiotici a bassa dose:

riduzione della capacità di adesione dei batteri;

alterazione della capacità di adesione dei batteri dotati di tipi differenti di adesine;

inibizione della formazione o espressione delle adesine di superficie nei batteri in crescita;

riduzione della produzione di proteine da parte delle fimbrie;

aumentata fragilità delle membrane esterne.

La durata ottimale della profilassi non è nota; in caso di uropatia malformativa va continuata fino alla risoluzione della condizione.

Durante la profilassi può verificarsi la comparsa di infezione dovuta a batteri suscettibili (per alterata compliance o per la somministrazione di una dose di farmaco eccessivamente bassa) o a batteri resistenti (che possono essere esogeni o endogeni).

La somministrazione del farmaco non va interrotta per eseguire l'urinocoltura (è infatti utile per controllare l'assunzione del farmaco).

La nitrofurantoina è un farmaco il cui meccanismo d'azione è unico; reagisce chimicamente con alcuni enzimi batterici, producendo nuove sostanze che inattivano o alterano proteine vitali per i batteri stessi. A seconda delle concentrazioni utilizzate, l'effetto può essere battericida o batteriostatico. Il suo nome commerciale è Neofuradantin.

La profilassi va fatta in caso di:

reflusso vescico-ureterale (tranne grado 1);

bambini in attesa di valutazione cistografica;

pielonefrite in un bambino < 1 anno.

Una vescica neuropatica NON é un'indicazione alla profilassi in quanto in genere é inefficace.

Circoncisione per la prevenzione delle IVU: Diverse società pediatriche hanno prodotto protocolli e linee guida sulla circoncisione. Queste generalmente concludono che vi é insufficiente evidenza per raccomandare la circoncisione neonatale come pratica routinaria, ma la considerano giustificata nelle balaniti ricorrenti, nella vera fimosi e nelle IVU.

La mancanza di un netto consenso sull'importanza dei benefici della circoncisione può riflettere la variabilità dei diversi metodi di approccio usati per valutare criticamente i dati disponibili.

Una recente meta-analisi delle ricerche esistenti dimostra che la circoncisione riduce sostanzialmente il rischio di infezione delle vie urinarie ma che tuttavia i dati non permettono di raccomandare la circoncisione routinaria dei bambini normali. La circoncisione deve essere presa in considerazione nei maschi con anamnesi positiva per IVU ricorrente o reflusso di grado elevato ( > 3°).

Trattamento della Pielonefrite

Un punto centrale e controverso del trattamento é se é sicuro trattare a casa bambini febbrili con IVU. Tutti i bambini febbrili con IVU hanno il potenziale di formare scar renali se trattati in modo inadeguato e pertanto, se vengono mandati a casa con terapia orale, richiedono uno stretto follow-up parentale e microbiologico con urinocolture.

I bambini con meno di 1 anno, quelli che vomitano o quelli a rischio di non compliance devono essere ricoverati per un trattamento antibiotico per via endovenosa fino a che non siano apiretici per 24 ore.

La terapia antibatterica a dose piena va protratta per 10-14 giorni. La risposta clinica deve manifestarsi entro 48-72 ore; in mancanza di tale risposta la natura e la sensibilità del germe devono essere ricontrollate.

Va assicurato un elevato apporto idrico (per via parenterale nei bambini più piccoli) con adeguata valutazione del bilancio.

Schemi di terapia:

cefalosporina di terza generazione (ceftriaxone o cefotaxime) orale per 14 giorni;

cefalosporina e.v. per 3 giorni seguita da terapia orale per 10 giorni;

cefalosporina e.v. per 14 giorni;

Aggiungere ampicillina in presenza di cocchi gram positivi all'urinocoltura;

Il trattamento parenterale va continuato fino a quando il paziente è afebbrile per un periodo superiore alle 24-36 ore; quindi continuare con antibioticoterapia per via orale per almeno dieci giorni.

Uso degli antibiotici:

Età <1 mese: antibiotici per via endovenosa per l'elevata prevalenza di concomitante batteriemia (10%) ed uropatologia. La terapia antibiotica deve essere continuata fino alla risoluzione dei segni sistemici; segue quindi terapia orale per 7-10 giorni;

Età > 1 mese: gli antibiotici per via orale si sono dimostrati efficaci come il trattamento endovenoso, in considerazione della elevata biodisponibilità e della escrezione renale dei farmaci. La terapia endovenosa dovrebbe essere adottata per i bambini con forme gravi o in cui la presenza di vomito rende inaffidabile la terapia orale.

IVU, complicanze e associazioni con anomalie delle vie urinarie

Possibile associazione con anomalie ostruttive delle vie urinarie o reflusso vescico-ureterale (RVU) grave;

Aumentato rischio di danno renale;

Possibilità di sviluppo di pielonefrite trascurando una diagnosi di IVU;

Rischio di danno renale anche grave con l'aumento di recidive di IVU.

Pielectasie in gravidanza

La pielectasia è la dilatazione della pelvi renale che può essere associata a dilatazione dei calici. In gravidanza ha un'incidenza di 4,5 %. Viene considerata anormale una pelvi con diametro antero-posteriore (DAP) ecografico >5mm e significativa quando è > 7mm.

Se monolaterale con parenchima normale non costituisce un problema clinico urgente: controllo ecografico alla nascita (entro 48h dal parto) + follow-up (1 mese) con CUGM/scintigrafia; Se bilaterale è necessario valutare il liquido amniotico (una sua riduzione costituisce un fattore prognostico sfavorevole) e studiare il cariotipo (nel 23% dei casi la malformazione delle vie urinarie è associata a cromosomopatie).

Batteriuria Asintomatica

Per batteriuria asintomatica si intende la presenza significativa di batteri nelle urine (10.000-1.000.000 cfu) in assenza di sintomi di infezione urinaria. I casi in cui sono presenti sintomi minori come minzione frequente o "urgente", disuria ed enuresi vengono definiti "caveat bacteriuria".

Presenta una buona risposta alla terapia antibiotica, ma reinfezioni frequenti, particolarmente nelle femmine e durante la pubertà.

Take home points

Sono le infezione batteriche serie più comuni dell'infanzia;

Importante è la raccolta del campione di urine;

La raccolta in bustina non dovrebbe essere inviata per l'urinocoltura;

Il follow-up è molto importante, poiché alcuni bambini necessitano di un'indagine;

L'ecografia renale permette di diagnosticare scar;

Il 30-50% dei pazienti con IVU ricorrenti presenta altre patologie associate, tipicamente e disfunzione minzionale e stitichezza. Molto frequentemente, infatti, nel bambino più grandicello, per la presenza di una rete linfatica comunicante tra colon e rene, la stipsi si associa a IVU, causando colonizzazione batterica delle alte vie urinarie; trattando la stipsi si risolve anche la IVU;

La profilassi antimicrobica non è necessaria per il reflusso di grado 1;

La chirurgia del reflusso è meno chiara (Reflux surgery less clear) in:

IVU resistenti all'RX medica - UTIs resistant to medical Rx;

Alto residuo vescicale - High residual bladders;

Pielonefriti ricorrenti;

Alto grado di reflusso con disfunzione minzionale.