Metrorragie nel III Trimestre

Metrorragie nel III Trimestre

La sintomatologia metrorragica nella gravida al 3° trimestre non deve essere sottovalutata per nessun motivo.

Il flusso mestruale è da considerare come un fallimento riproduttivo: la natura ha segnato in questa maniera che quel ciclo non è stato fecondato. Però la natura finalizza il ciclo ovarico e il sistema riproduttivo verso la riproduzione. Quindi si tratta di un fallimento per la conservazione della specie.

La donna che lamenta una metrorragia nel 3° trimestre deve essere estremamente attenzionata, perché potrebbe essere qualcosa di semplice o qualcosa di gravissimo in termini di mortalità e/o morbilità sia per la donna che per il feto. Diviene una URGENZA!!!

PRINCIPALI CAUSE:

Placenta previa

Distacco intempestivo di placenta normalmente inserta

Polipo del canale cervicale (ovviamente se un polipo è presente può sanguinare anche al 1°-2° trimestre. Può iniziare a sanguinare al 3° trimestre per via dell'aumento di volume a cui può andare in contro a causa dell'attività steroidea)

Erosione infiammatoria della portio

Rottura varici del collo, del collo/vagina (una persona che presenta alterazioni vascolari di tipo varicoso non raramente ha una contemporanea presenza di varici vulvari o vaginali che possono andare in contro a lesioni e quindi sanguinare)

Cancro del collo dell'utero

Le prime due condizioni sono le più gravi, le altre invece non richiedono un intervento di urgenza. Data la molteplicità delle cause bisogna fare una diagnosi differenziale. Molto spesso le persone sono ignoranti sulla propria anatomia, ad esempio un soggetto varicoso con rottura di un vaso emorroidario può confondere la rettoragia con la metrorragia. Il medico deve sempre accertare da dove proviene il sanguinamento. Anche una cistite emorragica può essere confusa con una perdita di sangue dalla vagina. Il medico deve fare una buona anamnesi: se ad esempio la paziente riferisce che quando urina perde sangue, che quando si asciuga trova sangue, allora si orienterà verso una patologia dell'apparato urinario. L'ispezione permette poi di definire in modo preciso da dove questa perdita di sangue proviene.

La placenta previa, è una condizione che deriva dall'annidamento dell'embrione a livello dell'istmo uterino. Così l'area di inserzione della placenta è situata nella zona in cui si formerà il SUI (segmento uterino inferiore).

Come sappiamo la placenta è un organo che consente gli scambi di sostanze nutritive e di ossigeno al feto e permette al feto di liberarsi delle sostanze cataboliche e della anidride carbonica dal momento che ancora non esiste una attività polmonare. Normalmente la placenta si impianta nel fondo (soprattutto) o nella parete anteriore o posteriore dell'utero. Dal trofoblasto si formerà la placenta, non c'è un incontro o una mescolanza di sangue fetale e placentare, c'è un sistema che permette che ciò non avvenga, e che le sostanze nutritive e l'ossigeno possano passare al feto e che la anidride carbonica vada nel sangue materno.

Nel miometrio ci sono le arterie spirali che si inseriscono con delle lacune a costruire una camera intervillosa in cui avvengono questi scambi. I diversi cotiledoni hanno come ruolo quello di produrre e consentire questi scambi tra il letto materno e quello fetale, la placenta diventa una interfaccia tra i due sistemi.

Quindi se l'annidamento non avviene nel fondo o nella parete ant o post (la placenta normalmente forma una sorta di sella perché forma una convessità sulla convessità dell'utero)ma avviene nell'istmo dell'utero, si avrà una placenta previa, così chiamata perché si pone verso la via del parto: "pre- via"

Un utero non gravido è costituito da un corpo e un collo, il cui confine è detto ISTMO. Questo è una struttura estremamente ridotta di circa 0,5 mm. Il segmento uterino inferiore prende proprio origine dall'istmo (esso è quindi quella zona in cui esisteva l'istmo). Ciò si verifica intorno al 6° mese. È una struttura poco elastica, molto connettivale che si accresce assumendo una connotazione triangolare. Anteriormente il SUI a termine di gravidanza da 0,5mm arriva a 10 cm, si apre a ventaglio. Posteriormente si forma un cono d'ombra molto ridotto.

Questa è la zona anatomica su cui solitamente si esegue l'incisione quando si fa il taglio cesareo. È da qui che si estrae il bambino, e poi è qui che si fa la sutura. È una zona di sicurezza perché a differenza delle altre zone durante la regressione post-partum e in puerperio, il SUI ricostituirà l'istmo riducendosi. La struttura connettivale al momento del taglio si riconosce nettamente: si distingue dalla zona muscolare per il colore essendo più pallida.

Esistono 3 tipi di placenta previa:

Laterale

Marginale

Centrale

Nel momento in cui l'annidamento e  la placentazione avviene verso l'orifizio uterino interno gli esiti che si possono avere sono i seguenti:

Placenta laterale: l'annidamento avviene in modo tale che il lembo inferiore della stessa coincide con l'OUI

Placenta marginale: la placenta lambisce l'OUI senza coprirlo.

Placenta centrale: quando la placenta si pone in una situazione di copertura completa dell'OUI.

Le modalità del parto e i rischi sono completamente diversi: nel primo caso è possibile che il parto avvenga per via vaginale. Nel secondo caso dobbiamo tener conto della quantità di perdita di sangue. Nella centrale il taglio cesareo è d'obbligo. Una placenta normale che al termine della gravidanza dista più di 2 cm dall'OUI non impedisce mai il parto vaginale. Una placenta che raggiunge l'OUI impedisce sempre il parto vaginale (caso della placenta marginale e centrale) perché i sanguinamenti sarebbero cospicui. Tra 2 e 0 cm il parto è a volte ostacolato (placenta laterale).

Epidemiologia

Placenta che dista meno di 2 cm a termine : 0,6%

Taglio cesareo per placenta previa: 0.3%

La visita ginecologica che si effettua mediante la visita bimanuale (una mano in vagina e l'altra sull'addome), è ASSOLUTAMENTE DA ESCLUDERE!! MAI VISITARE UNA DONNA CHE HA DELLE METRORRAGIE AL TERZO TRIMESTRE, L'UNICA POSSIBILITA' CHE C'E' E' L'ESPLORAZIONE CON LO SPECULUM. Attraverso lo speculum possiamo visualizzare la cavità vaginale e vedere, per fare una diagnosi differenziale, se ci sono delle varici che stanno sanguinando, se sta sanguinando qualche parete della vagina, se il sangue proviene da una lesione del collo dell'utero, se ci sono dei polipi. Se la visitassimo con il tatto (mentre con lo speculum c'è una visione diretta), se ci fosse una beanza dell'OUI e dell'OUE, possiamo con il dito accidentalmente toccare la placenta provocando un ulteriore sanguinamento. Oggi ormai ci avvaliamo dell'esame ecografico. (Dal momento che raramente al pronto soccorso arrivano donne che non sono state seguite, ma sanno già di avere una placenta previa siamo già indirizzati sul perché del sanguinamento e ci comportiamo di conseguenza).

Come già detto lo sfintere uterino inferiore, su cui la placenta si è inserita, non è per nulla elastico, essendo una struttura connettivale. Se noi produciamo l'amnioressi, cioè la rottura del sacco amniotico provochiamo una diminuzione della tensione, la retrazione verso l'alto del lembo inferiore della placenta (che è elastica) perché viene trascinata dalla retrazione delle membrane del sacco che abbiamo rotto. Inoltre se c'è una presentazione cefalica e un confronto della parte della testa con il canale cervicale (parliamo di una parte presentata ancora mobile), la testa produce una compressione tale da comportare una emostasi meccanica sul lembo della placenta. l'amnioressi è una manovra che si fa solo per la placenta laterale durante il parto!! È una manovra che facciamo per poter consentire il parto vaginale, ovviamente se non c'è emostasi si va il sala operatoria. C'è un rischio di decesso fetale se il parto avviene prematuramente per immaturità polmonare, quindi non ci sogniamo di fare l'amnioressi alla 37 settimana.

Spesso ci troviamo di fronte a placente previe laterali senza emorragie. Ci accorgiamo che quella era una placenta previa laterale dopo il secondamento. L'ostetrica controlla tutta la placenta per vedere se è completa: si vede la faccia fetale, i vasi, il cordone dove è inserito, si gira, si prendono le membrane, si sollevano e si vede la faccia materna (faccia inserita sul miometrio). Le membrane normalmente hanno una eguale distanza dal margine placentare se la placenta è inserita sul fondo dell'utero. Quindi la rottura è avvenuta a uguale distanza da tale margine. Nella placenta previa laterale la rottura delle membrane avviene in prossimità di un margine della placenta.

Nel caso di placenta previa centrale o marginale che sanguina l'espletamento del parto si fa quando c'è un rischio per la madre, non per il feto. Dobbiamo tener conto fondamentalmente del benessere materno per la priorità di intervento. Il rischio per la madre è relativo all'anemizzazione, al consumo di fattori della coagulazione con il rischio di CID.

In casi normali la rottura delle membrane avviene in modo spontaneo, può avvenire prima che inizi un travaglio e in particolare se avviene a termine di gravidanza rappresenta il segnale dell'inizio del travaglio, oppure può avvenire pretermine di solito a causa di una lesione o di una flora vaginale che produce una lesione a livello del sacco provocandone la rottura. Spesso infatti in corso di gravidanza si fanno dei tamponi vaginali per evitare la formazione di colonie che possono comportare una rottura pre-termine. Questa è sempre un grosso problema, sarà allora necessaria una copertura antibiotica fino al parto, inoltre in base alla quantità di liquido che si perde e in base alla settimana di gravidanza si vengono a creare dei contatti tra superficie fetale e parete uterina con formazione anche di sinechie, di aderenze. Il liquido infatti serve a dare al feto la possibilità di muoversi è come un ammortizzatore. Nella rottura prematura non possiamo sempre indurre il parto: dobbiamo tener conto della settimana di gestazione e quindi del grado di maturità polmonare del feto: se siamo a 34 settimane induciamo il parto ma se siamo a 30 settimane il rischio di morte endouterina o post-partum è troppo elevato, in questo caso daremo la copertura antibiotica e i tocolitici fino all'espletamento del parto. Si possono riformare delle sacche di liquido amniotico dietro, quando non si formano (non si evidenziano eco graficamente) questo è una grave problema ostetrico. Nel caso di rottura delle membrane a termine di gravidanza essa può precedere il travaglio di parto oppure no, in questi bisogna indurlo, dopo aver aspettato max 24 ore sotto copertura antibiotica, se però c'è una ipocinesi uterina e l'utero non risponde all'induzione si fa il cesareo. Il sacco può rompersi in corso di travaglio attivo oppure a fine della dilatazione spontaneamente. Alcune volte in corso di travaglio si effettua l'amnioressi per accellerarlo, cioè provochiamo noi la rottura del sacco amniotico grazie a uno strumento chiamato amniotomo, una struttura in materiale sintetico con un piccolo uncino: si fa la visita si fa scivolare questa "bacchetta"sulle dita fino a prendere contatto con il sacco amniotico, (quindi la guida è data dalle dita dentro la vagina), e con un delicato movimento rotatorio (dal momento che il sacco è abbastanza teso) si rompe il sacco; basta un piccolo foro per far diminuire la tensione delle pareti, le forze vanno verso l'interno, viene meno la resistenza del sacco. In questo modo le contrazioni dell'utero diventano finalizzate all'espletamento del parto. Inoltre, effettuata l'amnioressi, consentiamo alla parte presentata di confrontarsi con il canale da parto, quindi anche l'attività meccanica della testa sul SUI e sull'orifizio uterino interno, produrrà insieme alle contrazioni delle pressioni che accelerano la fase dilatante (viene a mancare il cuscinetto tra la testa e l'orifizio uterino interno perché il sacco non c'è più).

Ricordiamo che una parte delle donne con placenta previa può partorire per via vaginale, che una parte ha placenta previa sintomatica con metrorragia, un'altra parte è asintomatica e solo dopo il parto si evidenzierà la presenza di una placenta previa laterale.

La metrorragia può essere: antepartum o intrapartum

Antepartum: metrorragia senza dolore /contrazione. Il sangue che fuoriesce è rosso chiaro

Intrapartum: la metrorragia può avvenire o all'inizio del travaglio di parto oppure nella fase dilatante. Man mano che l'orifizio uterino interno si dilata produrrà un distacco del lembo, in particolare nella pl previa laterale, determinando il sanguinamento. Quindi facciamo l'amnioressi durante il travaglio di parto per ridurre la tensione del sacco, per fare retrarre la placenta che non è più stirata, per l'azione meccanica della parte presentata che si viene a stabilire.

Diagnosi

ECOGRAFIA = Permette di vedere il luogo dell'annidamento, della placentazione. La diagnosi è spesso posta in pz asintomatiche da un esame ecografico routinario nel corso della gravidanza.

Una domanda che fa all'esame è :"Metrorragia che si verifica durante il travaglio richiede sempre il taglio cesareo?" risposta: NO, perché in alcuni casi do placenta previa laterale è possibile dopo aver praticato l'amnioressi eseguire il parto vaginale.

Il problema primario si ha quando la metrorragia avviene prima della maturità fetale . Solo dalla 34° settimana in poi possiamo pensare, in caso di metrorragia, di fare espletare il parto. Prima della 34° settimana ci sono rischi troppo elevati per l'immaturità fetale e il prodotto del concepimento non sopravviverebbe dopo il parto.

Le pazienti con un pregresso taglio cesareo con placenta previa hanno spesso anche una placenta accreta, cioè una placenta che non si ferma a livello delle arterie spiraliformi materne del miometrio, ma che si impianta oltre nella zona in cui si è costituita la cicatrice chirurgica. Nel momento in cui il SUI in un'ulteriore gravidanza si riforma la zona della cicatrice può rappresentare una struttura con una minore resistenza (è una zona che ha subito un'incisione, una sutura e una cicatrizzazione). Quindi diventa ancor meno elastica della sua struttura connettivale. Noi operiamo una signora che è andata in contro a taglio cesareo proprio per questo motivo: c'è un rischio, anche se limitato, di rottura d'utero in corrispondenza del SUI. Questa zona diventa talmente poco elastica e rigida che in travaglio di parto può assottigliarsi al punto tale da rompersi. Ovviamente il rischio aumenta se la donna ha avuto più di una taglio cesareo. Consigliamo il cesareo anche per i ridotti rischi anestesiologici. A volte dopo vari tagli cesarei vediamo che il SUI è talmente sottile che traspare il sacco amniotico: in questi casi solo il sacco vitellino e alcune strutture connettivali mantengono l'integrità di quello che dovrebbe essere il SUI. Se si rompe l'utero si deve intervenire con notevole urgenza.

Occorre distinguere la metrorragia da placenta previa da quella da distacco intempestivo di placenta normalmente inserta. Si tratta di una placenta collocata nella sua sede fisiologica (fondo, parete post, ant). Questa placenta può andare incontro a un distacco: parte dei cotiledoni perdono il contatto con la parete uterina, formando dove c'erano le lacune e i cotiledoni, degli ematomi (raccolte di sangue).

La raccolta del sangue può avere 2 collocazioni:                                                                  -retro placentare: la raccolta essendo dietro la placenta non da nessun segnale emorragico, quindi non c'è la metrorragia

-il sangue viene fuori dal canale cervicale dopo essersi fatto strada dalla periferia placentare.                                                                                                   

Dal punto di vista clinico i significati sono diversi. Solitamente quando abbiamo sangue scuro e non chiaro accompagnato da dolori facciamo DD perché si tratta di un DIPNI e non di una placenta previa. Il sangue è scuro perché ha subito delle modificazioni delle sue componenti perché è stato raccolto e non è fuoriuscito nell'immediato. La sintomatologia è fortemente algica : nel momento in cui questo sangue si raccoglie dietro la placenta, la tensione e l'espansione della cavità uterina produrrà una sintomatologia dolorosa. La mortalità dipende dall'entità del distacco. È una urgenza. Il distacco lo vediamo eco graficamente. In alcuni casi si possono avere dei piccoli distacchi trascurabili che non ci fanno preoccupare, ma che vanno presi come dei segnali da attenzionare, la gravidanza dovrà essere seguita in maniera più stretta con controlli ecografici più ravvicinati. I distacchi infatti potrebbero aumentare o se ne possono creare degli altri.

I fattori di rischio sono diversi:

- ipertensione: è di fondamentale importanza monitorizzare la pressione in corso di gravidanza. L'aumento della pressione può produrre delle rotture o delle alterazioni a livello di quei vasi. I vasi delle lacune placentari a fine gravidanza è come se fossero vasi di una persona di 90 anni. La placenta è una struttura che in 9 mesi si forma,matura e invecchia e deve morire, ha quindi un ciclo biologico velocissimo ed esegue un'attività estremamente stressante per il sistema anatomo-funzionale e per quello vascolare. I vasi alla fine della gravidanza non funzionano più. Infatti una volta si parlava di aspetti ecografici di invecchiamento placentare (cioè zone in cui non avviene più lo scambio, con depositi di fibrina)

- trombofilia

- gravidanza gemellare: occupando più spazio estenderà di più la cavità uterina

- macrosomia

- polidramnios (raccolta eccessiva di liquido amniotico dovuta ad es al diabete, ad alterazioni del circolo utero placentare. Se facciamo l'amnioressi o quando naturalmente si rompono le membrane in questi casi dobbiamo sempre stare attenti alla diminuzione repentina del liquido e a un eventuale distacco di placenta.)

- traumi

la gravidanza gemellare, la macrosomia, il polidramnios per motivi diversi produrranno un aumento della tensione endouterina. La tensione endouterina eccessiva nel momento in cui la signora avrà delle contrazioni insieme all'espansione placentare con l'elasticità della placenta e la rigidità di tutto il sistema determineranno dei distacchi in corso di travaglio.

Esistono diversi gradi e diversi rischi per il distacco di placenta:

Nel distacco intempestivo di grado 1 la metrorragia è blanda senza anemizzazione, le contrazioni uterine possono esserci o no, non c'è sofferenza fetale al monitoraggio attraverso cardiotocografia.

Nel grado 2 l'emorragia è cospicua, le contrazioni sono notevoli e dolorose e c'è sofferenza fetale. In base all'entità del distacco, la perfusione utero placentare diminuisce. Dobbiamo quindi intervenire

Nel grado 3 c'è la metrorragia abbondante, l'utero è subcontratto, il feto è morto nella > parte dei casi. Mentre al 2° grado c'è il consumo di fibrinogeno, la coagulopatia da consumo si manifesta al 3° grado (CID): i coaguli retroplacentari consumano prodotti della coagulazione. Ci sono problemi elevati di mortalità materna, a questo punto la sopravvivenza fetale ci interessa poco, in questi casi pensiamo al benessere della donna. A seguito del consumo di fattori della coagulazione l'utero può andare incontro a una serie di modificazioni tali da imporre una isterectomia post-cesareo: l'utero non risponde più alla retrazione post partum, diviene ipoplastico, ipotonico che produrrà un'alterazione della circolazione con una metrorragia non assolutamente controllabile.

Se noi mettiamo la mano sull'addome della donna (mentre nella placenta previa il sangue è rosso chiaro, vivo, il dolore non c'è, non c'è utero subcontratto), nel distacco intempestivo di placenta se mettiamo la mano sul fondo e lo segniamo con una penna, la raccolta del sangue essendo imponente determina un innalzamento del fondo dopo un po' di tempo. Questo era un segno clinico importante prima dell'ecografia per la diagnosi. L'intervento fatta la diagnosi deve avvenire al più presto possibile, diviene una priorità. A differenza della placenta previa, non si tiene conto ne di settimane, ne di sopravvivenza fetale, ma solo della sopravvivenza della donna. Bisogna danneggiare il meno possibile l'utero della donna per conservarne la fertilità, quindi bisogna evitare che l'utero diventi ipoplastico e che quindi sia necessaria l'isterectomia (UTERO DI COUVELAIRE). Bisogna predisporre delle trasfusioni.

La metrorragia può essere dovuta anche ad altre cause: ad esempio ad un carcinoma della portio: esso può sanguinare (l'entità del sanguinamento è molto scarsa e non c'è dolore) e manifestarsi durante la gravidanza anche se molto raro. Anche se è una condizione gravissima interveniamo diversamente rispetto ai precedenti 2 eventi. Non interveniamo in urgenza, nell'acuto, ma aspettiamo che il parto avvenga. Altre cause di metrorragia sono ad esempio i polipi cervicali, fibromiomi del collo che a seguito dell'attività steroidea possono attivarsi, aumentare di volume e possono sanguinare. Inoltre possono sanguinare le varici vulvari, vaginali, erosione del collo dell'utero. Si possono avere delle cerviciti sanguinanti. Anche la poliposi e l'erosione danno sanguinamenti di scarsa entità e senza dolore. Il sanguinamento può essere spontaneo o insorgere dopo un rapporto. l'origine del sanguinamento può essere individuata con lo speculum, con la colposcopia (che si fa per approfondire l'esame in casi dubbi). L'erosione della porzio sanguina più facilmente in gravidanza per le modificazioni anatomiche che si verificano, per la > imbibizione. All'anamnesi chiediamo se il sanguinamento è avvenuto dopo un rapporto perché ciò indica una patologia del canale più che una dell'utero. Se c'è una erosione della portio in gravidanza non bisogna fare nulla, solo antiinfiammatori e sarebbe opportuno fare l'esame colturale per avere un supporto terapeutico più specifico. Il carcinoma della porzio è molto raro, può essere sospettato all'esame con lo speculum e con la colposcopia e poi si fa la biopsia per la conferma. Un polipo recente si riconosce perché di solito ha un colore rosso dovuto al rivestimento ghiandolare, mentre le zone più rosee sono quelle in cui c'è un epitelio pavimentoso metaplastico. In tutti questi eventi il sangue è rosso chiaro a meno che non si tratti di raccolte che non sono riuscite a venir fuori dalla vagina e non è abbondante come nella placenta previa. Solo per la rottura delle varici il sangue è rosso scuro perché si tratta di sangue venoso. Tale rottura può avvenire per un trauma o dopo un rapporto. di solito queste donne presentano alterazioni varicose notevoli: le piccole e le grandi labbra sono piene di varici evidenti all'ispezione esterna senza la necessità di mettere lo speculum.