Linfoadenopatia - bambino

LINFOADENOPATIA - BAMBINO

Per linfadenopatia si intende un ingrossamento delle dimensioni dei linfonodi. L'aumento di dimensioni può:

interessare un singolo linfonodo, un gruppo localizzato di linfonodi (adenopatia regionale) o linfonodi appartenenti a stazioni non contigue (linfoadenopatia sistemica);

essere unilaterale o bilaterale;

avere un decorso acuto, subacuto o cronico;

essere isolato o associato a sintomi (febbre, perdita di peso, sudorazione, astenia, dolori articolari, dolori addominali, prurito).

L'aumento di dimensioni può essere la conseguenza di due differenti processi:

Proliferazione di cellule intrinseche del linfonodo come linfociti, plasmacellule, monociti o istiociti;

Infiltrazione da parte di cellule estrinseche come cellule neoplastiche, neutrofili, con la possibilità di una evoluzione necrotico-suppurativa, o macrofagi, come nel caso dell'"istiocitosi dei seni".

Un linfonodo può essere sospetto o per le dimensioni o per la sede.

In quasi tutti i bambini sani è possibile apprezzare all'esame clinico piccoli linfonodi cervicali, ascellari ed inguinali. Tali bambini vengono definiti "bambini linfatici". Non sono considerati ingranditi finché il loro diametro non supera 1 cm nei linfonodi cervicali e ascellari e 1.5 nei linfonodi inguinali. Raro è invece il riscontro di linfonodi palpabili, o visualizzabili con le radiografie abituali, in regione retroauricolare, sovraclaveare, epitrocleare, popliteale.

Principali stazioni linfonodali superficiali

Linfonodi cervicali:

Catena superficiale (drena i tessuti superficiali del collo, la mastoide, la ghiandola sottomascellare);

Catena profonda (drena le tonsille, laringe, trachea, tiroide ed esofago);

Linfonodi sottomascellari/mandibolari (drenano labbra, naso, guance, fronte, gengive, denti, lingua e orofaringe);

Mastoideo (drena parte del cuoio capelluto e dell'orecchio);

Occipitale (drena parte del cuoio capelluto e la parte superiore del collo);

Preauricolare (drena la parte laterale della congiuntiva);

Sottomentoniero (drena lingua, labbro inferiore e mento);

Linfonodi sovraclaveari;

Linfonodi ascellari;

Linfonodi epitrocleari;

Linfonodi inguinali.

Eziologia: Da un punto di vista eziologico possiamo quindi distinguere le linfadeniti come:

Reattive:

Infettive (le più frequenti);

Autoimmunitarie e da immunodeficienza (a causa del danno diretto ad uno dei componenti del sistema immune, l'organismo induce, anche a seguito di una blanda infezione, un'espansione di altri componenti per sopperire alla carenza di quello colpito. Ne risulta una iperplasia cellulare con aumento di volume del linfonodo; nella fase iniziale dell'infezione da HIV, per contrastare la distruzione delle cellule T CD4+, si ritrova un aumento dei livelli di linfociti B con un'iperplasia follicolare);

Metaboliche;

Tossico-medicamentose;

aspecifiche;

Neoplastiche.

Eziologia infettiva: EBV, CMV, adenovirus, coxsackie, HHV-6, morbillo, rosolia, varicella, infezioni delle vie respiratorie, AIDS.

Eziologia batterica: staphilococcus aureus, SBEGA, haemophilus influenzae tipo B, micobatteri tubercolosis e non-tubercolosis, bartonella hanselae (malattia da graffio di gatto), corynebacterium diphterie, brucella melitensis, treponema pallidum, leptospira interrogans, francisella tularensis.

Eziologia micotica: histoplasma capsulatum, candida albigans.

Eziologia parassitaria: toxoplasma gondii. Leishmania, plasmodi malarici, tripanosoma brucei.

Linfadenite acuta aspecifica

Processo patologico reattivo che si instaura quando ai linfonodi arrivano sostanze immunogene introdotte in circolo o attraverso ferite. I processi acuti si riscontrano quando c'è un drenaggio diretto da un focolaio microbico (es. linfonodi cervicali in corso di infezioni dentarie o tonsillari acute, linfonodi mesenterici in corso di appendicite acuta).

Morfologia: i linfonodi interessati diventano rigonfi e tumidi, grigio-rossastri. Istologicamente sono prominenti i follicoli linfatici con ampi centri germinativi ricchi di figure mitotiche. Gli istiociti sono carichi di batteri fagocitati o detriti cellulari. Quando l'infezione avviene ad opera di batteri piogeni, il centro germinativo può andare incontro a necrosi suppurativa.

Nelle reazioni più blande, invece, vi è un infiltrato di PMN e le cellule che rivestono i seni linfoidi periferici possono andare incontro a ipertrofia e iperplasia.

Clinica: i linfonodi interessati sono aumentati di volume (per l'edema e l'infiltrazione cellulare) e dolenti alla palpazione; quando ascessualizzano diventano fluttuanti e se la necrosi è massiva e i linfonodi sono superficiali possono fistolizzare all'esterno e guarire poi per seconda intenzione.

Linfadenite cronica aspecifica

Può assumere 3 diversi quadri morfologici in relazione alla causa che l'ha prodotta.

Morfologia

Iperplasia follicolare: causata da processi infiammatori in grado di stimolare l'immunità umorale. Risaltano grossi centri germinativi che spiccano sui linfociti B quiescenti della zona mantellare. Ai poli opposti del centro germinativo sono individuabili 2 popolazioni cellulari distinte: centroblasti (linfociti B proliferanti ad abito blastico) e centrociti (linfociti B a contorni nucleari irregolari o clivati); sono inoltre presenti macrofagi con corpi tingibili (apoptosi in atto) e cellule dendritiche con funzione di APC. Nelle regioni parafollicolari vi sono plasmacellule, istiociti e talora PMN ed eosinofili. Questa forma di linfadenite aspecifica reattiva si distingue dal linfoma follicolare per l'architettura del linfonodi mantenuta (con preservazione delle zone interfollicolari), per le variazioni di forma e dimensione dei noduli linfoidi e per la presenza di frequenti figure mitotiche e macrofagi. In alcune forme (reazione al toxoplasma o fase precoce dell'infezione da HIV) vi può essere una concomitante iperplasia B-cellulare della zona marginale;

Iperplasia linfoide paracorticale: è data da modificazione reattive delle regioni T-cellulari del linfonodi, che sembrano sostituire i follicoli B-cellulari. Nelle regioni interfollicolari si osservano sparsi immunoblasti (linfociti T attivati, 3-4 volte più grandi di quelli a riposo). C'è anche ipertrofia delle cellule endoteliali vascolari e sinusoidali. Questa forma è presente nelle infezioni virali (o vaccinazioni antivirali) e nelle reazioni ad alcuni farmaci (fenitoina);

Iperplasia reticolare (istiocitosi dei seni): la seconda denominazione si riferisce alla prominenza dei sinusoidi linfatici. Sebbene aspecifica, questa forma è molto caratteristica di alcuni tipi di cancro, come quello della mammella. I seni appaiono infarciti di istiociti e rivestiti da cellule endoteliali marcatamente ipertrofiche.

Valutazione del paziente con linfadenopatia

Anamnesi personale remota e prossima;

Esame obiettivo del o dei linfonodi: sede e numero, dimensioni, consistenza, mobilità, eritema, presenza di segni distrettuali di infiammazione;

Esame dei distretti drenati dal o dai linfonodi (mani, piedi, collo, orofaringe e denti, tiroide, orecchie e padiglioni auricolari, cuoio capelluto, regione genitale);

Esame clinico accurato alla ricerca di segni o sintomi associati (epatosplenomegalia, artralgie, perdita di peso, astenia);

Misurazione delle dimensioni del o dei linfonodi con centimetro o calibro.

Durante l'anamnesi si andranno ad indagare:

Età;

Viaggi;

Assunzione di farmaci (fenitoina, carbamazepina), contatto con animali: gatti, roditori, animali domestici o selvatici;

Contatti con persone affette da tubercolosi;

Ingestione di cibo poco cotto o di latte non pastorizzato;

Infezioni ricorrenti;

Natura dei sintomi, rapidità della progressione e localizzazione dei linfonodi;

Lesioni associate (carie dentarie, patologia gengivale, faringite, impetigine, patologia congiuntivale, abrasioni, papule o ulcere);

Manifestazioni sistemiche

L'esame obiettivo della sede del linfonodo deve valutare:

Numero e dimensioni;

Consistenza e mobilità: linfonodi teso-elastici, compatti e mobili sono spesso associati a linfoma; linfonodi duri e adesi ai piani sottostanti sono espressione di metastasi; linfonodi teso-elastici, asimmetrici e con cute sovrastante arrossata sono tipici delle infezioni acute;

La presenza di segni di infiammazione: rubor, calor, dolor (se presenti indicano in genere una adenite batterica).

Diagnosi di sospetto in base alla sede interessata

Linfonodi occipitali: rosolia, VI malattia, infezioni cuoio capelluto;

Linfonodi cervicali posteriori: rosolia, mononucleosi, toxoplasmosi;

Linfonodi sottomandibolari/laterocervicale: streptococco /stafilococco, Tubercolosi;

Linfonodi ascellari: malattia da graffio di gatto;

Lifonodi sovraclaveari: sarcoidosi, malattie linfoproliferative;

Linfonodi inguinali: infezione vie urinarie, malattia da graffio di gatto.

Adenite Cervicale

L'adenite cervicale è la forma più frequente di adenopatia in età pediatrica. Nella maggior parte dei casi, è causata da un'infezione da virus; altre cause sono: iperplasia semplice, linfoma, tumore metastatico. I linfonodi più frequentemente coinvolti sono i sottomandibolari, i cervicali anteriori e quelli posteriori profondi, in quanto responsabili della maggior parte del drenaggio linfatico del capo e del collo. Può presentarsi come mono o bilaterale e può essere associata o meno all'interessamento di altre stazioni linfonodali. Può essere dolente e presentare caratteristiche di flogosi acuta, oppure non dolente e non flogistica.

Eziologia

Forma acuta:

Batteri (Stafilococco aureo, Streptococco piogene, Streptococco di gruppo B);

Virus (Rosolia, Adenovirus, Herpes simplex ed Herpes 6, Parotite, CMV, EBV);

Altri (Toxoplasma , Micobatteri tipici ed atipici, Malattia di Kawasaki);

Forma cronica:

Batteri (Micobatteri tipici ed atipici, Bartonella, Brucella);

Virus (HIV, CMV, EBV);

Linfoma;

Tumore metastatico;

Sarcoidosi.

Quadro clinico: Nel 70-80% dei casi interessa bambini di età compresa tra 1 e 4 anni. Le ghiandole sottomandibolari sono quelle più frequentemente interessate. In genere sono presenti sintomi a carico delle vie aeree superiori (mal di gola, rinite, otalgia, impetigine); quando si verificano complicanze (cellulite, ascessualizzazione), sono presenti segni e sintomi sistemici.

La presenza di lesioni papulari o pustolose distali rispetto all'adenopatia deve far pensare a malattia da graffio di gatto o ad altre più rare malattie (la tularemia, la nocardiosi, l'actinomicosi).

L'assenza di segni e/o sintomi sistemici e di segni di flogosi locale deve far pensare all'infezione da micobatteri

Diagnosi e trattamento: L'adenopatia generalizzata (accrescimento di più di 2 regioni linfonodali non contigue) è causata da una patologia sistemica ed è spesso accompagnata da reperti obiettivi anormali in altri sistemi. Al contrario, l'adenopatia regionale è più frequentemente il risultato di un'infezione nei linfonodi coinvolti e/o nell'aria di drenaggio. I linfonodi tubercolari possono essere fusi l'un l'altro. La gravità della patologia è fortemente correlata con l'integrità del sistema immunitario del soggetto.

Sintomatologia: dopo circa 7 giorni di incubazione, la patologia si manifesta con una lesione papulosa, papulo-eritematosa o pustolosa in corrispondenza del morso o del graffio ricevuto; successivamente, dopo un periodo variabile da una a sette settimane, si manifesta una linfoadenopatia satellite, prossimale al territorio di inoculazione, accompagnata, in circa il 30% dei pazienti, da febbre. La linfoadenopatia può persistere anche per alcuni mesi e raramente esita nella suppurazione.

Indagini di primo livello

Emocromo con formula leucocitaria e piastrine;

VES e PCR;

TAS e tampone faringeo;

Striscio periferico;

Transaminasi e Lattico-deidrogenasi

In caso di leucocitosi neutrofila con aumento di VES e PCR va formulata ipotesi di una forma batterica o di malattia da graffio di gatto. Se vi è linfocitosi e presenza allo striscio periferico di linfociti attivati, va formulata ipotesi di sindrome mononucleosica. Nel caso aumento della LDH bisogna formulare ipotesi di malattia linfoproliferativa. In caso di adenite cervicale ad esordio acuto, dolente e con segni di flogosi (ovvero, la classica forma di patologia batterica), bisogna iniziare il trattamento antibiotico con Amoxicliina + Acido Clavulanico per 10 giorni o Cotrimossazolo per 7 giorni. Va effettuato un controllo clinico dopo 14 giorni dall'inizio della terapia. In caso di risposta clinica favorevole e di diminuzione delle dimensioni linfonodali avremo la conferma di diagnosi di linfoadenite batterica. Al contrario, in caso di assenza di risposta clinica durate il trattamento antibiotico, mancata riduzione delle dimensioni del linfonodo dopo 14 giorni, non scomparsa della tumefazione dopo 4 settimane o comparsa di altri segni o sintomi, si procede con le indagini di secondo livello.

Indagini di secondo livello

Radiografia del torace (per diagnosticare una patologia tubercolare);

Ecografia addome (per valutare se l'ingrandimento interessa anche i linfonodi addominali);

Ecografia della tumefazione linfonodale (per considerare la presenza di raccolte ascessuali);

Sierologia per: toxoplasma, rosolia, CMV, EBV, Bartonella, HIV;

Mantoux 5U;

Marcatori tumorali;

Ricerca micobatteri nell'aspirato gastrico o faringeo;

Aspirato linfonodale con esame citologico e o colturale se presente suppurazione: pus può essere aspirato, sotto guida TC o ecografia; se molto esteso, può richiedere incisione e drenaggio;

Escissione chirurgica con esame istologico: la biopsia deve essere considerata se c'è una febbre persistente o inspiegata, perdita di peso, sudorazione notturna, linfonodi duri o fissi ai tessuti vicini. La biopsia può anche essere indicata se si verifica un aumento delle dimensioni sopra i valori base in 2 settimane, non diminuzione delle dimensioni in 4-6 settimane e non ritorno in 8-12 settimane, oppure se si sviluppano nuovi segni e sintomi.