LINEE GUIDA PER L'APPLICAZIONE DEL Basic Life Support e Defibrillation (BLSD)

SEQUENZA di AZIONI

Controlla sicurezza Ambiente.

A (AIRWAY)

 Controllare lo stato di coscienza. Se la vittima non risponde, chiedi Aiuto e fai chiamare il 118 e chiedi il DAE (se disponibile)

VALUTAZIONE STATO DI COSCIENZA (AVPU)

• chiamare e scuotere dolcemente il paziente.
• pizzicare il medio trapezio e/o granpettorale.
• osservare le risposte agli stimoli diretti, verbali, tattili e dolorifici.

SE INCOSCIENTE: richiedere un defibrillatore

Allinea e scopri il corpo, posiziona su un piano rigido.

A questo punto:

1) controllo pervietà delle vie aeree:

• apertura bocca
• controllo visivo
• no rotazioni e movimenti della testa e della colonna se trauma

2) ripristino pervietà delle vie aeree:

• iperestensione (no nel sospetto trauma alla colonna vertebrale)
• sublussazione della mandibola

Sublussazione della mandibola

E' una manovra che sostituisce l'iperestensione del capo nei sospetti traumatizzati di colonna. La sublussazione, o meglio, la 'protrusione della mandibola', permette di ottenere gli stessi benefici dell'iperestensione del capo (pervietà delle vie aeree) senza imporre movimenti alla colonna vertebrale, in particolare nel tratto cervicale.
La manovra non prevede la fuoriuscita della mandibola dalla sua sede articolare ma solo uno spostamento in avanti e poi verso l'alto della mandibola stessa.

Esecuzione  (vedere figura):

• porsi dietro alla testa del paziente supino.
• porre i pollici tra il mento e il labbro inferiore.
• porre le altre dita ad arco lungo la mandibola, in particolare nella parte bassa (verso il terreno).
• eseguire una trazione verso l'alto con le dita sotto la mandibola ed una verso l'avanti con i pollici.

La posizione finale non è stabile in quanto la mandibola tende a tornare nella sua posizione di partenza. A questo punto l'altro soccorritore inserisce la cannula e, ad operazione terminata, il primo può lasciare la mandibola.

Nota: il collare si mette dopo queste manovre.

3)pulizia cavo orale:

• dita ad uncino per solidi
• aspirazione con sondino per liquidi (vedere note a parte).
• usare le pinze per materiale grande e/o profondo.
• togliere la dentiera solo se necessario.

4) mantenimento della pervietà delle vie aeree:

• cannula (verificare che l'inserimento non abbia mandato la lingua più in profondità).

Inserimento cannula

Note: 

• prima ripulire il cavo orale da corpi estranei e togliere le dentiere
• inserire con delicatezza senza insistere se non si infila: estrarla e riprovare
• durante la ventilazione con l'ambu, comprimere con delicatezza in modo da non inviare l'aria nello stomaco.

B (BREATHING)

Valutazione (Guardo, Ascolto, Sento)

• tempi:10 secondi.
• colorito della pelle: cianosi.
• movimenti del torace: frequenza normale 16-20 atti/min.
• posizionare la propria mano alla bocca dello stomaco: verificare il movimento del diaframma.
• portare il proprio polso all'altezza della bocca/naso del paziente.
• saturimetro

In sostanza valuta se è presente un respiro normale, non tenendo conto di deboli tentativi di respirazione.

Se GAS negativo (IL PZ QUINDI NON RESPIRA) accertarsi che il 118 sia stato chiamato e, se nessuno fosse presente sulla scena, allontanarsi ed allertare il 118 personalmente

ECCEZIONE:

Se la causa probabile di non coscienza è respiratoria, cioè in caso di:

trauma

annegamento

ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo

intossicazione da farmaci o alcool

se la vittima è un bambino

esegui la rianimazione cardiopolmonare per circa 1 minuto prima di andare a chiamare aiuto.

Saturimetro

Il saturimetro funziona secondo il principio espresso dalla legge di Beer-Lambert: 'La concentrazione di un soluto è in correlazione logaritmica con l'intensità della luce trasmessa attraverso la soluzione'.

La sonda del saturimetro emette luce a due frequenza diverse: una rossa e visibile ad occhio nudo ed una infrarossa invisibile ad occhio nudo.

Il sangue, a seconda che sia arterioso o venoso, ha capacità diverse di attenuare frequenze d'onda diverse. In particolare il sangue arterioso assorbe soprattutto nella lunghezza d'onda fra 850 e 1000 nm, cioè dell'infrarosso. Invece quello venoso assorbe soprattutto nella lunghezza d'onda fra 600 e 750 nm (rosso visibile).
Il saturimentro misura la quantità di luce che ha attraversato il tessuto in esame (dito della mano o del piede, orecchio, ) nelle due componenti (rossa e infrarossa) e riesce quindi a determinare la percentuale di ossigeno legata all'emoglobina e la frequenza cardiaca.

In un soggetto in arresto cardio circolatorio il saturimetro non riesce a leggere alcun valore.
Ad essere rigorosi il valore di SaO2  ha poco significato se non viene correlata con altri valori (p.e. Capnometria). Ha invece significato ed è importante la variazione di SaO2 nel tempo: se tende a scendere indica, di solito, un'ipoventilazione progressiva che porta ad ipossia.

Comunque in un adulto sano il valore minimo normale è 97%. In un anziano, specie se con broncopneumopatie croniche, puo' tranquillamente essere 92-93%.
L'attendibilità della misurazione è fortemente legata alla presenza di una buona onda pulsatile.

La presenza di smalti sulle unghie o di sporcizia può causare interferenze e quindi letture errate.

Regola pratica: quando il valore di SaO2 e' uguale o inferiore a 90%, il paziente ha bisogno di ossigeno ad alto flusso (maschera Venturi a FiO2 40-50% e flusso di O2 fra 5 e 15 L/min).

Dato che il trasporto in ambulanza e' di breve durata, non occorre certo preoccuparsi di problemi tipo ritenzione di CO2 nei bronchitici cronici, ecc.
Il problema di un paziente in avvelenamento con CO e alti valori di saturimetria è legato al fatto che gli attuali pulsossimetri non discriminano tra l'O2 legato all'ossiemoglobina HbO2 (quella che ci interessa) e quello legato ad altri tipi di emoglobina come la ridotta (HHb), carbossiemoglobina (COHb) e la metaemoglobina (MetHb) incapaci di scambiare l'O2.

Nel caso specifico quindi la lettura risulta completamente inaffidabile.
In generale:

- valutare il soggetto secondo l'approccio standard

- monitorare con saturimentro accertandosi dell'attendibilità del dato fornito.

- nessun intervento deve essere compiuto basandosi solo sul dato dello strumento.

Se respira

• posizione laterale di sicurezza e controlla che continui a respirare. Si conferma la tecnica di posizionamento con l'indicazione di cambiare lato se deve essere mantenuta per più di 30 min.

• aiutare O₂ (no nel caso di intossicazione da oppiacei o barbiturici. Depressione dei centri bulbari).
• saturimetro: non deve essere inferiore a 85

Se non respira

dopo essersi assicurati che il 118 sia stato chiamato: due insufflazioni della durata di circa 2 secondi ciascuna, verificando che il torace si sollevi come durante una respirazione normale. Se non riesci a far espandere il torace, controlla di nuovo se ci sono corpi estranei in bocca e se la posizione della testa e del mento sono corrette; riprova ad ottenere 2 insufflazioni efficaci fino a un massimo di 5 tentativi. Quindi, anche se non sono efficaci, passa a valutare i segni della presenza di circolo.

C (CIRCULATION)

Valutazione

• polso carotideo per 10 sec. (più presente degli altri: si sente fino a 50 mmHg contro 80).
• valutazione shock: ipovolemico, neurogeno, cardiogeno e anafilattico
• capillary refill test: sia inferiore a 2 sec.

Se circolazione presente

sostenere solo il respiro eseguendo 1 insufflazione ogni 5 secondi per 12 volte e poi rivalutare (C-B-A).

Se circolazione assente

garantire

• RCP: 2 insufflazioni iniziali

1 soccorritore: 2 insufflazioni / 15 compressioni

2 soccorritori: 1 insufflazione / 5 compressioni

frequenza: 80 comp./min.

controllo: dopo il primo minuto (3-4 cicli) e poi ogni tre minuti

ATTENZIONE: PRECEDENZA ASSOLUTA AL DEFIBRILLATORE!!

Ostruzione delle via aeree da corpo estraneo.

Distinguere ostruzione parziale (la vittima è "distressed" e tossisce, si possono udire dei sibili) da ostruzione completa (non parla, non respira, non tossisce, può perdere coscienza).

Se la vittima respira: incoraggiala a tossire, non fare altro.

Se la vittima diventa debole o smette di respirare: posizionati al suo fianco un po' dietro, sorreggi il torace con una mano facendola sporgere in avanti, dai fino a 5 colpi tra le scapole

Se i colpi non hanno effetto, Heimlich in piedi e continua alternando 5 colpi dorsali e 5 compressioni subdiaframmatiche

Se la vittima perde coscienza o viene trovata priva di coscienza, la sequenza è quella BLS: dopo 5 insufflazioni anche non efficaci, esegui 15 compressioni toraciche, controlla il cavo orale, tenta altre insufflazioni, continua ad alternare 15/2 avendo cura prima di ogni insufflazione di controllare nuovamente il cavo orale.

Utilizzo del DAE (Defibrillatore (semi)Automatico Esterno)

D (DEFIBRILLATION)

Se il DAE è disponibile, arrivati alla fase C dell'algoritmo del BLSD:

   Se non ci sono segni della presenza di circolo l'uomo DAE:

• accende il DAE
• applica gli elettrodi
• Dice all'uomo BLS di attivare l'ALS
• segue i messaggi vocali (il DAE va in analisi automaticamente)
• garantisce la sicurezza (filastrocca della sicurezza: io sono via, voi siete via, tutti sono via)
• La sequenza in caso di shock indicato è: tre shocks => valutazione dei segni della presenza di circolo => se assenti, RCP per un minuto => analisi ecc. secondo le indicazioni dei messaggi vocali.
• In caso di shock non indicato: valuta i segni della presenza di circolo => se assenti, RCP per un minuto = > analisi ecc. secondo le indicazioni dei messaggi vocali.
  
  

PRECAUZIONI:

Rimozione cerotti dal torace (nitroderivati, clonidina)

Presenza di defibrillatori impiantabili

Presenza di Pacemaker Cardiaci

Attenzione alla presenza di flussi di ossigeno

Limiti di utilizzo età < 8 anni e peso < 25Kg

PARTICOLARITA'

Ipotermia (eseguire solo 1 ciclo di DP, quindi se inefficace RCPC e immediato soccorso in ambiente attrezzato) previo riscaldamento della vittima.

Persona bagnata o in prossimità di acqua (asciugare il torace, quindi posizionare il paziente in ambiente asciutto)

Indicazioni generali

• il volume consigliato per l'insufflazione bocca-bocca, senza supplemento di ossigeno, è aumentato a 700-1000 ml (valutato come una insufflazione che permette al torace di sollevarsi come per un respiro normale)
• il rapporto compressioni:ventilazioni è 15:2 sia per la sequenza ad uno che a due soccorritori