L'addome e le sue regioni

L'addome e le sue regioni

L'addome si estende dal diaframma alla base della pelvi ed è costituito da due zone : l'addome propriamente detto e la piccola pelvi, che sono in stretto rapporto in quanto si continuano l'una nell'altra.

Il primo è delimitato :

T avanti : m. addominali retti, dai piramidali e dalle aponevrosi degli altri addominali (obliqui interno ed esterno e trasverso) ;

T lateralmente : m. obliqui interno ed esterno, trasverso, m. iliaci ed ossa iliache ;

T dietro : porzione lombare della colonna vertebrale, pilastri del m. diaframma, m. psoas e quadrato dei lombi e parte posteriore delle ossa iliache ;

T in alto : m. diaframma ;

T in basso : prosegue nella piccola pelvi ;

L'addome propriamente detto contiene :maggior parte del tubo digerente, fegato, pancreas, milza, reni, parte degli ureteri, gh. surrenali, molti vasi sanguiferi e linfatici, linfonodi e nervi.

La piccola pelvi è delimitata :

T anterolateralmente : porzioni delle ossa dell'anca situate sotto le creste pubiche e linee arcuate e dai m. otturatori interni ;

T superoposteriormente : sacro, coccige, muscoli piriformi e ischiococcigei ;

T inferiormente : elevatore dell'ano e sue fasce (diaframma pelvico), muscolo trasverso profondo del perineo, sfintere dell'uretra e loro fasce (diaframma urogenitale) ;

La piccola pelvi ha forma di imbuto e contiene : vescica urinaria, tratto terminale degli ureteri, colon pelvico, retto, alcune anse dell'ileo, organi genitali esterni, vasi sanguiferi, linfatici, linfonodi e nervi.

Quasi tutti gli organi addominali e pelvici sono rivestiti da una sierosa detta peritoneo viscerale.

Regioni addominali.

L'addome viene diviso in nove regioni tramite due piani orizzontali e due parasagittali. Il piano orizzontale superiore (transpilorico) passa a metà tra incisura giugulare dello sterno e sinfisi pubica ; il piano orizzontale inferiore (transtubercolare) passa a livello della tuberosità della cresta ilaca ; i due piani parasagittali (laterali dx e sx ) corrispondono alle linee emiclaveari. Talvolta nella descrizione dei visceri addominali si fa riferimento ad un terzo piano orizzontale detto sottocostale che passa a livello della parte più bassa del margine inferiore della cartilagine della 10^a costa.

Posizione dei visceri addominali.

Se si asporta la parete addominale anteriore, i visceri si trovano in questa posizione :

Il fegato : sotto la copertura delle coste inferiori di dx (regione ipocondriaca dx) arriva fino al piano transpilorico estendendosi oltre il mediano.

Lo stomaco : visibile solo in parte nell'angolo tra il margine costale sx e il bordo inferiore del fegato.

Intestino tenue : se ne vedono alcune anse sotto il grande omento.

Cieco : regione iliaca di dx.

Colon discendente : visibile in parte nella regione iliaca di sx.

Vescica urinaria : parte anteriore della pelvi, ma arriva sino al di sopra della sinfisi pubica quando è distesa.

Retto : nella cavità del sacro, ma spesso è nascosto da anse dellìintestino tenue.

Colon pelvico : talvolta si nota tra retto e vescica.

Milza : posteriormente e lateralmente allo stomaco nella regione ipocondriaca di sx.

Analizzando i visceri si vede che lo stomaco continua nel duodeno, che a sua volta prosegue nelle anse del digiuno e dell'ileo, lunghe circa 6 metri. Nella regione ilaca dx l'ileo termina nel colon in corrispondenza della giunzione tra cieco e colon ascendente. A partire dal cieco il colon prosegue fino ad entrare nella pelvi seguendo un percorso caratteristico in cui viene suddiviso in tre partei : ascendente, trasverso e discendente. Nella pelvi termina poi con il sigmoideo e da qui si continua nel retto.È importante sottolineare come in realtà i rapporti tra gli organi e la loro posizione nel corpo dipenda molto dalla postura e dalla costituzione fisica, tanto che gli individui sono stati classificati in quattro classi : iperstenici ( o picnici) e astenici (o leptosomici), che sono le estreme e stenici e ipostenici che sono le intermedie.

FIGURA TAV. n 251 (del Netter)

Peritoneo

Il peritoneo è la sierosa più estesa del corpo ed è costituita da un sacco vuoto che riveste la superficie della maggior parte dei visceri. Nel maschio tale sacco è chiuso, mentre nella femmina riveste le estremità laterali delle tube uterine. Si distingue una parte parietale, che riveste la parete addominale, e una parte viscerale, che riveste la superficie degli organi. La superficie libera della sierosa è rivestita da mesotelio ed è mantenuta umida da un liquido sieroso.Inoltre tra peritoneo parieta e le pareti addominali si interpone una notevole quantità di tessuto connettivo extraperitoneale che si perde nelle fasce che rivestono le pareti. Lo spessore di tale tessuto varia nelle diverse regioni dell'addome, tanto che in alcune zone (parete addominale e pelvica) può essere facilmente staccato, mentre in altre (superficie inferiore del diaframma e zona posteriore alla linea alba) aderisce più saldamente. Questo fatto è di fondamentale importanza perchè permette ad alcuni organi (quali la vescica e lo stomaco) di modificare le loro dimensioni. Per quanto riguarda, invece, lo strato di connettivo del peritoneo viscerale (tela sottosierosa), questo è direttamente in continuità con lo stroma dei visceri e deve essere perciò considerato, dal punto di vista patologico, come parte integrante del viscere stesso.

Cavità peritoneale.

La cavità peritoneale è un celoma, cioè una discontiniutà del mesoderma tappezzata da mesotelio che dà consistenza alla superficie. In altri termini è lo spazio virtuale che si trova tra il foglietto parietale e quello viscerale. Consta di due regioni che sono in comunicazione tramite un foro detto forame epiploico o adito del piccolo sacco : la prima si chiama grande sacco o cavum peritonei, ed è quella principale,la seconda è in realtà un diverticolo posto dietro lo stomaco detto piccolo sacco o borsa omentale ; inoltre presenta altre strutture contigue.

Disposizione del peritoneo in senso verticale.

Il grande sacco nel piano verticale si estende dalla parete addominale anteriore fino all'ombelico. Un ligamento fibroso (ligamento rotondo, vena ombelicale sx obliterata) sale dall'ombelico alla superficie inferiore del fegato, si inclina leggermente verso dx e si allontana dalla parete addominale come procede verso l'alto. Il ligamento rotondo solleva il peritoneo parietale della parete anteriore e della faccia inferiore del diaframma in una piega triangolare, il ligamento falciforme del fegato, che consta di due foglietti peritoneali (dx e sx) tra cui è interposto del connettivo. La sua regione iuxta-ombelicale presenta margine posteriore libero che racchiude il ligamento rotondo ; in alto il ligamento falciforme abbadona il diaframma per continuarsi nel peritoneo viscerale della superficie anterosuperiore del fegato. Dei due foglietti, quello dx si porta in direzione quasi trasversale verso dx e forma il foglietto superiore del ligamento coronario del fegato, mentre l'altro va verso sx formando il foglietto anteriore del ligamento triangolare sx del fegato.

Il peritoneo viscerale della superficie superiore e anteriore del fegato prosegue intorno all'affilato margine inferiore fino alla superficie inferiore dove presenta la seguente disposizione : alla dx della cistifellea copre la superficie inferiore del lobo dx del fegato dalla cui parte posteriore si riflette sul surrene dx e sul polo superiore del rene dx, formando il foglietto inferiore del ligamento coronario ; spesso il peritoneo passa direttamente dalla superficie inferiore del fegato alla superficie anteriore del rene dx formando il legamento epatorenale. Scende poi fino alla superficie anteriore della prima parte del duodeno e alla flessura colica dx ; si porta anche medialmente su di un breve tratto della parete anteriore della vena cava inferiore, dove è in continuità con la parete posteriore della borsa omentale. Fra i due foglietti del ligamento coronario è compresa un'ampia area trangolare, dietro il lobo dx, priva del rivestimento peritoneale ( area nuda del fegato) dove il fegato aderisce al diaframma mediante connettivo areolare. Il ligamento triangolare dx connette il lobo epatico dx al diaframma e costituisce l'apice dell'area nuda, la cui base è rappresentata dalla fossa della vena cava inferiore.

Il peritoneo viscerale copre la superficie inferiore, il fondo e i lati della cistefellea, la superficie inferiore del lobo quadrato fino all margine anteriore dell'ilo, e la superficie inferiore del lobo sx ; da qui si riflette sul diaframma formando il foglietto posteriore del ligamento triangolare sx. Lungo il margine anteriore dell'ilo il peritoneo si continua alla sua estremità dx con il peritoneo della borsa omentale. Il peritoneo viscerale passa profondamente nella fossa del ligamento venoso tra i lobi caudato e sx del fegato. Il peritoneo si riflette poi sulla piccola curvatura dello stomaco formando il foglietto anteriore del piccolo omento. La parte del piccolo omento che connette il fegato allo stomaco è il ligamento epatogastrico, mentre quello che passa dal fegato al duodeno è il ligamento epatoduodenale. Il foglietto anteriore del piccolo omento passa,a dx, davanti all'arteria epatica, al coledoco e alla vena porta per continuarsi poi nel foglietto posteriore del piccolo omento, che in quel tratto costituisce la parete anteriore della borsa omentale. Quindi il piccolo omento ha il margine dx libero dove sono compresi i vasi della triade portale dietro cui si trova il forame epiploico (di Winslow). Il foglietto anteriore del piccolo omento si continua in basso nel peritoneo viscerale che copre la faccia anteriore dello stomaco e dei primi due cm del duodeno. Questo foglietto scende poi dalla grande curvatura dello stomaco e va a costituire il foglietto più anteriore del grande omento. Ritorna poi verso l'alto formando il foglietto più posteriore dello stesso, che passa sulla faccia anterosuperiore del colon trasverso , di fronte alla tenia omentale . Aderisce poi lassamente al foglietto superiore del mesocolon trasverso, fino alla faccia anteriore della testa e al margine anteriore del corpo del pancreas, che abbandona come foglietto superiore del mesocolon trasverso, il quale passa sulla superficie posteriore del colon trasverso (a livello della tenia mesocolica), riveste tutte le superfici, tranne la posteriore, e ritorna sulla faccia anteriore della testa e sul margine anteriore del corpo del pancreas, come foglietto inferiore del mesocolon trasverso. Continua fino alla parete anteriore delle parti orizzontali e ascendente del duodeno, portandosi verso il basso sulla parete addominale posteriore. Si dirige anche in avanti sui vasi mesenterici superiori, fino al digiuno e all'ileo, come foglietto dx del mesentere. Si porta alla parete addominale posteriore come foglietto sx del mesentere, scende sull'aorta addominale, la vena cava inferiore, gli ureteri, il grande psoas e sulla parete della piccola pelvi. Dalla parete pelvica posteriore si riflette come foglietto anteriore del mesosigma, ricopre il colon sigmoideo e ritorna alla parete posteriore come foglietto posteriore del mesosigma. Scende poi a coprire la faccia anteriore e i lati del terzo superiore del retto e la faccia anteriore del terzo medio del retto.

Nel MASCHIO il peritoneo abbandona tale confine e si porta in avanti fino al polo superiore delle vescichette seminali e alla parte superiore della vescica. Tra retto e vescica forma la tasca retrovescicale (7,5 cm dall'orifizio anale). Quando la vescica è distesa, il peritoneo si scolla dalla porzione inferiore della parete addominale anteriore.

Nella FEMMINA il peritoneo passa dal retto al fornice vaginale posteriore e poi alla parte posteriore del collo e del corpo dell'utero, come piega rettouterina che si approfonda verso il basso formando la tasca rettouterina (del Douglas), il cui fondo dista 5,5 cm dall'orifizio anale. Il peritoneo si dispiega sopra il fondo dell'utero fino alla superficie anteriore (vescicale) raggiungendo il confine tra corpo e collo, e da questo piano si riflette in avanti sulla superficie superiore della vescica, delimitando un lieve recesso (tasca vescico uterina). I foglietti che rivestono le superfici anteriore e posteriore dell'utero abbandonano l'organo come ligamento largo dell'utero ; compresa tra i due foglietti decorra la tuba uterina.

Disposizione del peritoneo in senso orizzontale.

Al di sotto del colon trasverso la disposizione è semplice, ma varia a livello pelvico, addominale inferiore e superiore . Nella piccola pelvi il peritoneo segue le superfici dei visceri e delle pareti della pelvi. Nel MASCHIO circonda quasi completamente il colon sigmoideo dal quale si riflette sulla parete posteriore come mesosigma. Abbandona le superfici laterali e in ultimo quella anteriore del retto e prosegue sopra il polo superiore delle vescichette seminali fino alla vescica. Lateralmente al retto forma le fosse pararettali dx e sx e anteriormente la tasca rettovescicale, limitata lateralmente dalle pieghe sacrogenitali. Anteriormente il peritoneo ricopre la superficie superiore della vescica, formando su ambo i lati una fossa paravescicale, limitata lateralmente da una cresta contenente il condotto deferente. Quando la vescica è vuota ciascuna fossa è divisa in due da una piega vescicale trasversa .

Anche nella FEMMINA sono presenti le fosse pararettali e paravescicale, ma il limite laterale di quest'ultima è rappresentato dal legamento rotondo dell'utero. La tasca rettovescicale è divisa dall'utero e dalla vagina in una piccola tasca vescicouterina anteriore e in una profonda tasca rettouterina posteriore. I ligamenti larghi si estendono dai lati dell'utero fino alle pareti della pelvi ; le ovaie sono attaccate al foglietto posteriore.

Nell'addome inferiore il peritoneo della parete anteriore si solleva in 5 pieghe  che confluiscono tra loro :

una piega ombelicale mediana, dall'apice della vescica allombelico ; contiene l'uraco.

due pieghe ombelicali mediali, ciascuna risale fino alla pelvi su ciascun lato della precedente ed è dovuta all'obliterazione dell'arteria ombelicale.

due pieghe ombelicali laterali, ciascuna dovuta ad un sollevamento provocato dall'arteria epigastrica al di sotto del punto in cui essa penetra nella guaina del muscolo retto.

Tra queste pieghe vengono quindi a formarsi delle fosse ,pari e simmetriche:

una fossa sopravescicale, tra la 1 e la 2 ;

una fossa inguinale mediale, tra la 2 e la 3 ;

una fossa inguinale laterale, esternamente alla 3, sopra l'anello inguinale.

una fossa femorale, inferiormente e medialmente alla fossa inguinale laterale , sopra l'anello femorale.

Seguendo il decorso del peritoneo dalla linea alba, si constata che esso tappezza la superficie interna della parete addominale sin quasi al margine laterale del quadrato dei lombi, quindi si riflette sule pareti laterali e anteriori del colon ascendente, avvolgendo il cieco e l'appendice vermiforme ; passa poi sul duodeno, il grande psoas, la vena cava inferiore proseguendo fino ai vasi mesenterici superiori, riveste poi l'intestino tenue , tornando indietro sopra i grossi vasi formando il mesentere, tra i cui foglietti sono compresi il digiuno, l'ileo, i vasi mesenterici superiori, nervi vasi linfatici e linfonodi. Continuando verso sx incrocia poi l'aorta addominale, il grande psoas di sx, portandosi sul piano mediano.

Nella parte superiore dell'addome, il peritoneo del gran sacco si continua a sx, dietro il forame epiploico, per formare la parete posteriore della borsa omentale. Si porta poi verso dx e sul polo superiore del rene dx fino alla parete addominale anterolaterale. Una doppia piega, dalla linea mediana anteriore si porta dietro e a dx intorno al fegato, formando il legame falciforme. A sx il peritoneo tappezza la parete addominale anterolaterale, la parete laterale del rene sx e raggiunge l'ilo della milza come foglietto posteriore (laterale) del ligamento lienorenale. Ricopre quindi tutta la superficie della milza per passare poi sull'estremità cardiale della grande curvatura dello stomaco come foglietto sx del ligamento gastrolienale. Riveste infine la superficie anterosuperiore dello stomaco e della prima porzione del duodeno e si porta in alto dalla piccola curvatura all'ilo del fegato come foglietto anteriore del piccolo omento, che si continua come foglietto posteriore della borsa omentale.

Borsa omentale.

È un grande recesso virtuale di forma irregolare situato dietro lo stomaco, che forma una borsa, non chiusa, che facilita gli spostamenti della superficie posteriore dello stomaco. Le estese pareti anteriore e posteriore della borsa sono delimitate da margini piuttosto variabili. La cavità è separata da quella del gran sacco eccetto che nella parte superiore del suo margine dx dove si stabilisce una comunicazione attraverso una fessura verticale, il forame epiploico. Nella sua parte superiore la parete posteriore della borsa omentale è formata da un unico foglietto peritoneale intimamente aderente alla parete addominale posteriore ; sotto il pancreas la sua cavità potenziale si insinua nel grande omento, nella zona in cui i due strati si fondono a formare il mesocolon trasverso.

Il forame epiploico è una corta fessura verticale che mette in comunicazione la parte superiore del margine dx del piccolo sacco con il grande sacco. Questo margine forma il margine anteriore del forame ; contiene il coledoco (a dx), la vena porta (posteriormente) e l'arteria epatica (a sx). Procedendo verso l'alto i due foglietti si separano e quello posteriore va a coprire il processo caudato del fegato, nella volta del forame epiploico, e poi scende davanti alla vena cava inferiore formando il margine posteriore del forame. A livello del margine superiore della prima parte del duodeno, questo foglietto abbandona la vena cava inferiore e si porta in avanti sopra la testa del pancreas per continuare con il foglietto posteriore del piccolo omento, formando il pavimento del forame che, medialmente, si continua verso il basso col margine dx del sacco. Mentre si porta in avanti sotto l'estremità mediale di questo pavimento, l'arteria epatica si insinua fra i due foglietti del piccolo omento. Lo stretto passaggio situato a sx del forame epiploico, sotto il processo caudato del fegato e sopra il primo tratto del duodeno, prende il nome di vestibolo della borsa omentale. Verso dx il bordo del forame epiploico si continua nel peritoneo del grande sacco : la volta è in continuità con il peritoneo che riveste la superficie inferiore del lobo dx del fegato, la parete posteriore con il peritoneo che riveste il surrene dx, la sua parete anteriore con il fogietto anteriore del piccolo omento che circonda la vena porta e il coledoco, il pavimento con il peritoneo che ricopre la parte inferiore del surrene dx e le parti adiacenti del duodeno e del rene dx.

La borsa omentale presenta una parete anteriore formata dal peritoneo, che riveste la superficie posteroinferiore dello stomaco e all'incirca i primi 2 cm del duodeno ; portandosi verso il basso questo foglietto diviene il posteriore dei due foglietti anteriori del grande omento e risale verso dx abbandonando lo stomaco lungo la piccola curvatura dello stomaco e il duodeno lungo il suo margine superiore, per costituire il foglietto posteriore del piccolo omento. Il lobo caudato del fegato sporge nella borsa omentale con il suo margine dx ed è rivestito da peritoneo sia sulla superficie anteriore che su quella posteriore. La parete posteriore è costituita dal più anteriore dei due foglietti posteriori del grande omento. In alto, il posteriore dei due foglietti è fuso con il peritoneo della faccia superiore del colon trasverso e del mesocolon. Sopra il margine anteriore del pancreas il peritoneo posteriore della borsa riveste la parete addominale posterore, una piccola parte della testa e tutto il corpo e il coolo del pancreas, una parte della faccia anteriore del rene sx, la maggior parte del surrene sx, l'inizio dell'aorta addominale, l'arteria ciliaca e una parte del diaframma. Le arterie frenica inferiore, lienale, gastrica sx ed epatica sono in parte situate dietro la borsa. I suoi confini sono :

margine inferiore : nell'adulto non al di sotto del colon trasverso.

margine superiore : compreso tra la superficie dx dell'esofago e l'estremità superiore della fessura per il ligamento venoso del fegato.

margine dx : corrisponde verso il basso al margine dx libero del grande omento ; in alto la sua parte superiore è costituita dalla rifllessione del peritoneo, proveniente dal collo e dalla testa del pancreas, sulla faccia inferiore della porzione iniziale del doudeno ; vicino al margine superiore del duodeno, il margine dx di riflessione del peritoneo si continua con il pavimento del forame epiploico, circondando l'arteria epatica propriamente detta ; al di sopra di questa interruzione il margine dx è formato dalla riflessione del peritoneo, dal diaframma fino al margine dx del lobo caudato del fegato e lungo il lato sx della vena cava inferiore.

margine sx : corrisponde verso il basso al margine sx del grande omento ; sopra la radice del mesocolon trsverso si allarga ed è formato dai ligamenti gastrolienale lienorenale. La parte della borsa che si spinge verso la milza tra questi due ligamenti è il recesso splenico della borsa. Alla loro estremità posteriore essi si fondono a formare un corto ligamento gastrofrenico.

Nella borsa omentale sporgono due pieghe peritoneali semilunari determinate dalle arterie epatica e gastrica sx. Nella piega gastropancreatica di sx decorre l'arteria gastrica sx, dalla parete posteriore dell'addome alla piccola curvatura dello stomaco. La piega gastropancreatica dx è ad un livello inferiore della precedente e accoglie l'arteria epatica che si porta dalla parete addominale posteriore al piccolo omento. Esse restringono la borsa delimitandovi un forame della borsa omentale maggiore. Il recesso superiore è situato al di sopra del forame mediante il quale comunica con il recesso inferiore. Le pieghe peritoneali comprese tra i vari organi diversi, o che li connettono alle pareti addominale e pelvica, racchiudono i vasi e i nervi diretti ai visceri.

Omenti.

Il piccolo omento è la piega di peritoneo che si estende dalla piccola curvatura dello stomaco  e dal primo tratto del duodeno al fegato. È in continuità con i due foglietti che rivestoono le superfici anterosuperiore e posteroinferiore dello stomaco e i primi 2 cm del duodeno. Questi due foglietti salgono dalla parte inferiore della piccola curvatura e al margine superiore del duodeno verso l'ilo del fegato. Dalla parete inferiore della piccola curvatura si portano al fondo della fossa del ligamento venoso. L'attacco epiteliale del piccolo omento forma una J, in cui il braccio unciniforme corrisponde ai margini dell'ilo del fegato, mentre il braccio verticale risale lungo la volta della fessura fino a raggiungere il diaframma dove i suoi due foglietti si separano per avvolgere il tratto addominale delll'esofago. In corrispondenza del margine dx dell'omento, i due foglietti passano l'uno nell'altro e questo margine libero costituisce il bordo anteriore del forame epiploico. I vasi gastrici di dx e sx , i rami dei nervi gastrici (vago) e alcuni linfonodigastrici di sx e i relativi vasi linfatici, sono tutti contenuti fra i due foglietti vicino alla loro inserzione gastrica. Il piccolo omento è più sottile nella sua parte sx e può presentare fenestrature, a seconda della quantità di grasso.

Il grande omento è formato da una lamina duplice ripiegata a formare quattro strati. La piega bistratificata anteriore discende dallo stomaco e dalla prima parte del duodeno davanti alle parti successive dell'intestino tenue per una distanza variabile, gira poi su se stessa verso l'alto raggiungendo il colon trasverso. Il margine sx del grande omento si continua in alto con il ligamento gastrolienale, il margine dx si estende fino all'inizio del duodeno. È di solito sottile ed ha aspetto cribroso. Tra i due foglietti in vicinanza della grande curvatura dello stomaco, i vasi gastroepiploici di dx e sx formano un ampio arco anastomotico. Il grande omento ha una minor capacità di assorbimento rispetto al peritoneo in generale.

Mesenteri.

Sono pieghe peritoneali e comprendono il mesentere dell'intestino tenue, il mesenteriolo dell'appendice, il mesocolon trasverso e sigmoideo. Talvolta sono presenti anche un mesocolon ascendente e uno discendente.

Il mesentere (dell'intestino tenue) è un'ampia piega del peritoneo a forma di ventaglio che connette le anse del digiuno e dell'ileo alla parete addominale posteriore. Il margine aderente alla parete è la radice del mesentere, lunga circa 15 cm e diretta obliquamente in basso a partire dalla fessura digiuno duodenale fino alla parte superiore dell'articolazione sacroiliaca dx. Passa successivamente davanti alla faccia orizzontale del duodeno, l'aorta addominale, la vena cava inferiore, l'uretere dx e il grande psoas di dx. La parte centrale è quella più lunga (max 20 cm). Il mesentere è composto da due foglietti di peritoneo, uno dx l'altro sx, tra cui decorrono i rami digiunali e ileali dei vasi mesenterici superiori (sanguiferi e linfatici), plessi nervosi linfonodi mesenterici, tessuto connettivo e adiposo. In corrispondenza del margine intestinale i due foglietti si separano per avvolgere l'intestino, formando la tonaca peritoneale viscerale. In corrispondenza della radice del mesentere del foglietto dx si riflette sulla parete addominale posteriore e sul colon ascendente, mentre nella sua porzione superiore si riflette continuandosi nel foglietto inferiore del mesocolon trasverso.

Il mesenteriolo dell'appendice è una piega triangolare del peritoneo che riveste l'appendice vermiforme e si attacca dietro l'estremità inferiore del mesentere, presso la giunzione ileocecale. I suoi foglietti racchiudono i vasi sanguiferi e linfatici, i nervi e un linfonodo.

Il mesocolon trasverso è un'ampia piega che connette  il colon trasverso alla parete addominale posteriore. I suoi due foglietti passano dalla superficie anteriore della testa e del margine anteriore dell corpo del pancreas alla superficie posteriore del colon trasverso, dove si separano per avvolgere questo tratto del colon. Il foglietto superiore aderisce al grande omento, quello inferiore copre posteriormente la superficie inferiore del pancreas e qui passa sul tratto trasverso e ascendente del duodeno. Anche qui tra i foglietti decorrono vasi, in particolare l'arteria colica media decorre sulla dx.

Il mesocolon sogmoideo è una piega del peritoneo che collega il colon sigmoideo alla parete pelvica formando una V capovolota con apice vicino alla biforcazione dell'arteria iliaca comune di sx. Il braccio sx scende medialmente al grande psoas di sx ; quello di dx scende nella pelvi e termina sul piano mediano a livello di S₃. I vasi sigmoidei e emorroidari superiori decorrono fra i foglietti del mesocolon sigmoideo e l'uretere sx scende nella pelvi dietro il suo apice.

Una piega peritoneale, ligamento frenocolico, si porta dalla flessura colica di sx al diaframma e presenta un margine anteriore libero e passa sotto e lateralmente all'estremità laterale della milza.

Le appendici epiploiche sono delle piccole evaginazioni di un foglietto del peritoneo disposte lungo il colon, assenti nel retto e rudimentali nel cieco ; nel caso del colon sono più numerose lungo la linea della tenia libera.

FIGURA PAG 1323 n 8.113 (del Gray)

Recessi duodenali, cecali e intersigmoideo.

Recesso duodenale superiore : presente in circa il 50% dei casi. È a sx della porzione distale del duodeno a livello di L₂ dietro ad una piega semilunare detta piega duodenale superiore o digiunoduodenale.

recesso duodenale inferiore : nel 75% dei casi. È a sx dell'estremità distale del duodeno di fronte a L₃, dietro una piega duodenale inferiore o duodenomesocolica, triangolare e non vascolarizzata.

recesso paraduodenale : nel 2% dei casi. È a sx del tratto ascendente del duodeno dietro una piega paraduodenale falciforme.

recesso retroduodenale : raramente presente. È il più ampio e sta dietro i tratti orizzontale e ascendente del duodeno, davanti all'aorta addominale ; è delimitato  su entrambi i lati da pieghe duodenoparietali.

recesso digiunoduodenale o mesocolico : nel 20% dei casi. È sul lato sx dell'aorta addominale ; è limitato in lato dal pancreas, a sx dal rene sx e in basso dalla vena renale sx.

recesso mesentericoparietale : nell'1% dei casi. È subito al di sotto del tratto trasverso del duodeno.

Recessi cecali

recesso ileocecale superiore :presente nei bambini tende a scomparire con l'età. È formato da una piega peritoneale (vascolare del cieco) che passa a ponte sull'arteria cecale anteriore e che è il suo limite anteriore ;posteriormente è limitato dal mesentere dell'ileo, in basso dall'ultimo tratto dell'ilo e a dx dalla giunzione ileocecale.

recesso ileocecale inferiore : riconoscibile nei giovani, si occlude spesso con l'età. È formato da una piega ileocecale che va dalla faccia anteroinferiore della parte terminale dell'ilo alla superficie anteriore del mesenteriolo dell'appendice vermiforme e che ne è il limite anteriore ; in alto è delimitato dalla superficie inferiore dell'ileo e dal suo mesentere, a dx dal cieco e indietro dalla parte superiore del mesenteriolo dell'appendice.

recesso retrocecale : è dietro il cieco, che ne è il limite anteriore ; è limitato indietro dal peritoneo e su ciascun lato dalle pieghe cecali che vanno dal cieco alla parete addominale posteriore. Spesso contiene l'appendice.

Recesso intersigmoideo.

recesso ileocecale inferiore : è dietro l'apice della radice di attacco parietale del mesocolon sigmoideo ed è a forma di imbuto.

Regioni peritoneali particolari.

Spazio sopracolico o regione sottodiaframmatica : tra diaframma e colon trasverso ; si distinguono :

spazio sottodiaframmatico dx, tra diaframma e superficie anteriore, superiore e laterale del lobo dx del fegato e limitato a sx dal ligamento falciforme e posteriormente del foglietto superiore del ligamento coronario.

spazio sottodiaframmatico sx , tra diaframma e superfici anteriore e superiore del lobo sx del fegato, la superficie anterosuperiore dello stomaco e quella diaframmatica della milza.

spazio subepatico dx, limitato in alto e avanti dalla superficie inferiore del lobo dx del fegato e della cistefellea , indietro e in basso dal surrene dx, dal tratto discendente del duodeno, dalla flessura dx del colon, dal mesocolon trasverso e da una parte della testa del pancreas.

spazio subepatico sx, corrispondente alla borsa omentale.

spazio infracolico dx, sotto e dietro il colon e il mesocolon trasverso a dx del mesentere.

spazio infracolico sx, sotto e dietro il colon e il mesocolon trasverso a sx del mesentere.

cavità pelvica

docce paracoliche, fessure longitudinali che vanno lungo il colon ascendente e discendente. Sono laterali e mediali. La doccia paracolica laterale dx penetra nella borsa omentale e inferiormente nella tasca rettovescicale (nel maschio) o nella tasca rettouterina (nella femmina).

spazio extraperitoneale dx, area nuda del fegato e del diaframma.

spazio extraperitoneale sx, connettivo che circonda il surrene sx e il polo superiore del rene sx.

Struttura del peritoneo e del suo liquido.

È formato da mesotelio monostrato con cellule piatte che aderiscono ad una lamina di connettivo lasso. In alcune aree può presentare soluzione di continuità, tuttavia il mesotelio è continuo, rivestendo le trabecole del connettivo che si intrecciano intorno ai margini di eventuali fenestrature. I macrofagi e i linfociti possono aggregarsi a formare macchie lettee subepiteliali. Il mesotelio assomiglia all'endotelio dei vasi sanguiferi in quanto si comporta come una membrana dializzante che può essere attraversata da piccole molecole e da liquidi. Il liquido peritoneale che ricopre la superficie contiene acqua, elettroliti ed altri soluti derivati dal liquido interstiziale dei tessuti circostanti e dal plasma dei vasi adiacenti. Sono normalmente presenti macrofagi, mastociti, fibroblasti, linfociti, ed altri leucociti.

Vasi e nervi peritoneali.

Il peritoneo parietale è vascolarizzato da vasi sanguigni somatici delle pareti addominale e pelvica ; i vasi linfatici confluiscono in quelli della parete corporea e afferiscono a linfonodi parietali ; la sua innervazione è dovuta a nervi dei muscoli e della cute parietale. Invece il peritoneo viscerale è vascolarizzato dai vasi che si distribuiscono ai visceri ; i linfatici si uniscono ai vasi viscerali e l'innervazione è di tipo autonomo.

Il peritoneo parietale della superficie diaframmatica è innervato nella sua porzione centrale da entrambi i nervi frenici e in quella periferica dai sei nervi intercostali e sottocostali inferiori.