Ipertensione cronica in gravidanza

Ipertensione cronica in Gravidanza

Definizione di Ipertensione Cronica (HCR)

Ipertensione (PA 140/90 mm Hg in almeno due misurazioni successive a distanza di tempo) precedente la gravidanza o riscontrata prima della 20^ settimana di gravidanza in assenza di patologia del trofoblasto. Oppure ipertensione diagnosticata per la prima volta dopo la 20^ settimana di gravidanza e che persiste oltre 12 settimane dopo il parto.

La pressione arteriosa diminuisce durante il primo trimestre e la prima parte del secondo trimestre sia nelle donne normotese che in quelle ipertese, così una donna con HCR che viene valutata per la prima volta tra 16 e 20 settimana spesso ha una PA normale. Durante il terzo trimestre invece la pressione arteriosa ritorna ai valori precedenti rendendo difficile la diagnosi differenziale tra ipertensione cronica ed ipertensione indotta dalla gravidanza. Per questo in casistiche ben selezionate la diagnosi definitiva si ha solo con un attento follow up dopo il parto. La diagnosi è invece semplice nelle pazienti che assumono terapia antiipertensiva prima del concepimento.

Incidenza

L'ipertensione cronica interessa fino al 5% delle gravidanze, è più frequente nella razza nera e la sua prevalenza aumenta all'aumentare dell' età materna (0.6%-2% tra 18 e 29 anni e 4.6%-22.6% tra 30 e 39 anni).

Inquadramento Diagnostico

Scopo dell'inquadramento diagnostico è identificare l'eziologia dell'ipertensione e valutare la prognosi ai fini della gravidanza.

Valutazione Prognostica

Ideale una valutazione preconcezionale/ nel I trimestre di gravidanza: donne che hanno avuto ipertensione per molti anni hanno maggiori probabilità di avere cardiomegalia, cardiopatia ischemica, retinopatia e danno renale.

Donne con ipertrofia del ventricolo sx secondaria all'ipertensione possono sviluppare scompenso cardiaco nel corso della gravidanza.

Donne con patologie renali significative (creatininemia >1.4 mg/dl) possono andare incontro ad un deterioramento della funzione renale nel prosieguo della gravidanza

A seconda dei valori di pressione sistolica e diastolica riscontrati l'ipertensione cronica in gravidanza può essere classificata come  Lieve (PAS 140 mm Hg e PAD 90 mm Hg) o Grave (PAS 180 mm Hg e PAD 110 mm Hg).

Monitoraggio Ambulatoriale durante la Gravidanza

Il monitoraggio materno fetale è finalizzato ad individuare donne a rischio di sviluppare SGA/IUGR e preeclampsia sovrapposta.

Un aumentato numero di controlli durante il terzo trimestre di gravidanza facilita la diagnosi precoce di preeclampsia

Donne con ipertensione cronica e Doppler delle arterie uterine alterato costituiscono un sottogruppo di pazienti in cui si riscontra un' elevata incidenza di complicanze (sovrapposizione preeclamptica, aggravamento dell'ipertensione, IUGR).

Per quanto riguarda il monitoraggio fetale viene data molta importanza alla valutazione del Doppler materno-fetale ed alla valutazione del liquido amniotico in associazione all'NST (di grande rilevanza soprattutto in caso di profilo biofisico fetale anormale o di Doppler ombelicale anormale).

*grande importanza del controllo quotidiano domiciliare della PA

Pertanto si ritiene opportuno il RICOVERO in caso di:

sovrapporsi di PREECLAMPSIA

comparsa di IUGR e/o ANOMALIE del DOPPLER OMBELICALE

AGGRAVAMENTO significativo dell'ipertensione non controllato dalla terapia

Complicanze dell'Ipertensione Cronica

La gravidanza complicata da ipertensione cronica è a maggior rischio di sviluppare preeclampsia e distacco di placenta che si associano ad una maggiore incidenza di esiti materno-fetali sfavorevoli, e sono più frequenti in caso di ipertensione severa e di pazienti ad alto rischio.

Le pazienti ad alto rischio possono sviluppare più facilmente COMPLICANZE MATERNE:

Edema polmonare

Encefalopatia ipertensiva

Retinopatia

Emorragia cerebrale

Insufficienza renale acuta

Nelle donne con ipertensione cronica si riscontra anche una maggiore incidenza di complicanze feto-neonatali:

Aumento mortalità (2-4 volte rispetto alla pop.generale) e morbidità perinatale.

Aumento parto pretermine (62%-70% in donne con HCR severa nel I trimestre di gravidanza).

Aumento SGA (31%-40% in donne con HCR severa nel I trimestre di gravidanza).

Più del 50% delle donne con HCR grave nel primo trimestre di gravidanza sviluppa preeclampsia sovrapposta: tra queste pazienti la mortalità e la morbilità perinatali sono significativamente aumentate.

Diagnosi di Preeclampsia Sovrapposta

Proteinuria 300 mg/24h in donne ipertese prima della 20° settimana di gestazione ma senza proteinuria significativa.

Improvviso aumento della proteinuria o dei valori pressori o piastrinopenia <100.000/mm³ in donne con ipertensione e proteinuria prima della 20° settimana di gestazione.

Può essere utile anche valutare: emoglobina, ematocrito, e transaminasi (AST, ALT).

E' importante differenziare il semplice aggravamento dell'ipertensione dalla preeclampsia sovrapposta perché in quest'ultimo caso la prognosi materno-fetale è peggiore.

Terapia Farmacologica Ipotensiva

In letteratura non esiste un' opinione unanime riguardo i valori di pressione arteriosa in cui iniziare la terapia farmacologia ed esistono altresì limitate evidenze su quali siano i valori di pressione ottimali da ottenere mediante la somministrazione della terapia stessa.

Esiste tuttavia un notevole accordo sull'opportunità di sospendere la terapia farmacologica antiipertensiva durante il primo trimestre di gravidanza in pazienti con ipertensione lieve e senza altri fattori di rischio, poiché la maggior parte di queste donne porta a termine la gravidanza in maniera favorevole senza terapia farmacologica. Pazienti ad alto rischio o pazienti con ipertensione lieve associata però a danno d'organo possono invece trarre vantaggio dalla terapia farmacologica.

Secondo le raccomandazioni del National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy la terapia farmacologica può essere ripresa o incrementata nelle gravide che raggiungano una PAS 160 mm Hg e/o una PAD 110 mm Hg. Recenti raccomandazioni tuttavia consigliano il ricorso alla terapia farmacologica solamente in presenza di una PAS ≥180 mm Hg e/o una PAD ≥110 mm Hg.

Farmaci usati nel trattamento dell'ipertensione cronica in gravidanza

Allo stato attuale non esistono evidenze certe su quale debba essere il farmaco di scelta da utilizzare per il trattamento dell'ipertensione in gravidanza.

Tutti i farmaci sotto descritti possono pertanto essere utilizzati in modo efficace e sicuro, a seconda anche dell'esperienza individuale del clinico.

METILDOPA (250 mg 2-3 volte/die fino ad un massimo di 4 gr/die)

NIFEDIPINA (10 mg 3-4 volte/die nella forma a rilascio rapido o 20-30 mg 1-2 volte/die nella forma a lento rilascio fino ad un massimo di 120 mg/die)

LABETALOLO (100 mg 2 volte/die fino ad un massimo di 2400 mg/die).

CLONIDINA (anche utilizzabile per via transdermica)

I b BLOCCANTI (ATENOLOLO) non sono sono utilizzati come farmaci di prima scelta ma in caso di tachicardia materna grave o come farmaci di seconda linea in caso di ipertensione grave.Una meta-analisi sull'uso dei b bloccanti in gravidanze complicate da ipertensione cronica mostra un aumento di neonati SGA in donne con ipertensione lieve trattata per via orale (OR, 2,46; 95% CI, 1.02, 5.92).

ACE INIBITORI: da evitare nel secondo e terzo trimestre di gravidanza. Il loro utilizzo si associa a oligoidramnios, IUGR, malformazioni ossee, insufficienza renale neonatale, anuria, disgenesia renale, persistenza di dotto arterioso pervio, ipoplasia polmonare, RDS, morti feto-neonatali. Gli ACE inibitori assunti precocemente in gravidanza non si associano ad esiti sfavorevoli se vengono sospesi il prima possibile. Effetti simili sono provocati dai farmaci antagonisti del recettore dell'angiotensina II.

Timing del Parto

Una gravida con ipertensione cronica lieve non complicata può partorire a termine per via vaginale. Il taglio cesareo va riservato ai casi in cui esistano indicazioni ostetriche all'espletamento del parto per via laparotomica.

In caso di sovrapposizione di preeclampsia lieve-moderata è indicato l'espletamento del parto per epoche gestazionali 36 settimane, mediante induzione del travaglio o mediante TC se esistono altre indicazioni.

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