Malaria

La malaria è una malattia infettiva causata da protozoi del genere Plasmodium e trasmessa dalle zanzare del genere Anopheles.

È una malattia caratterizzata da febbre intermittente della durata di alcune ore, preceduta da brividi e seguita da profusa sudorazione che, dopo una settimana circa dall'esordio, si ripetono periodicamente a brevi intervalli di tempo, ogni 48 ore nella terzana ed ogni 72 ore nella quartana. Insorge, così, anemia a splenomegalia.

La malaria terzana benigna è sostenuta da P. vivax e ovale; la terzana maligna è sostenuta da P. falciparum; la quartana è sostenuta da P. malariae.

Epidemiologia

La diffusione richiede l'ambiente adatto per la sopravvivenza delle zanzare ed è assente oltre i 2000 m di altitudine. La malattia è quasi sempre presente e rigogliosa nei paesi tropicali, spt in Africa equatoriale, Asia meridionale, nelle isole dell'Oceano Indiano e nell'Oceano Pacifico. Era endemica anche in Italia, diminuita e quasi scomparsa, poi, in Europa dopo la II Guerra Mondiale per le opere di bonifica.

L'uomo parassitato è il serbatoio dell'infezione.

Ogni anno sono presenti oltre 100 milioni di nuovi casi, ed in Italia ci sono poche centinaia di denunce l'anno.

Geograficamente P. vivax e malariae sono le più diffuse. P. falciparum è quello, però, maggiormente associato a gravità d'infezione ed è la prima causa di morte, spt in età pediatrica. P. ovale è presente in focolai in Sud America ed in Africa tropicale.

Eziologia e Ciclo vitale

Il genere Plasmodium comprende diverse specie protozoarie:

P. vivax, agente di terzana benigna.

P. ovale, agente di terzana benigna.

P. falciparum, agente di terzana maligna.

P. malariae, agente di quartana.

Nelle anofele i plasmodi malarici compiono il loro ciclo sessuato che porta alla formazione di elementi asessuati, gli sporozoiti, che vengono inoculati all'uomo (1).

Gli sporozoiti raggiungono rapidamente, nel giro di 30 minuti, il fegato ove compiono il ciclo esoeritrocitario originano i criptozoiti; questi originano piccoli elementi nucleati dotati di un mantello citoplasmatico, i merozoiti (2).

Nell'infezione da P. vivax e P. ovale, parte dei parassiti esoeritrocitari rimane quiescente in forma di ipnozoiti per periodi anche lunghi prima di formare i merozoiti (2.1); ciò spiega la possibilità di recidive a distanza. Per P. malariae, invece, ciò si spiega con la persistenza di una infezione latente paucisintomatica.

I merozoiti prodotti negli epatociti sono liberati e parassitano le emazie, iniziando il ciclo endoeritrocitario che coincide con l'esordio della sintomatologia (3).

In questo ciclo eritrocitario, i merozoiti penetrati nei globuli rossi sono detti trofozoiti e si accrescono a spese dell'emoglobina, producendo l'emozoina, pigmento rosso-cupo (5).

Tutte le specie, quindi, attraversano il ciclo schizogonico: da un trofozoita si forma uno schizonte e da questo numerosi merozoiti che provocano la lisi del globulo rosso e parassitano altre emazie, ricominciando il ciclo (6).

Altri merozoiti, al contario, nel globulo rosso possono andare incontro alla fase gametogonica, che è la fase di differenziazione sessuale, formando i microgametociti ed i macrogametociti (6.1); questi non lisano i globuli rossi e proseguono il loro ciclo solo se ingeriti dall'anofele.

Nello stomaco dell'anofele ha vita il ciclo sporogonico, perché i macrogametociti ed i microgamentociti si fondono formando lo zigote, che, passando attraverso la fase di oocinete ed oocisti, forma gli sporozoiti (7); questi, dopo rottura dell'oocisti, raggiungono le ghiandole salivari e penetrano nell'uomo, quando è punto (8).

Patogenesi

Per la trasmissione con il vettore, è necessario che sia presente nel sangue almeno un gametocito maturo di P. Falciparum ogni 200 eritrociti, almeno 1 su 330 per P. Malariae, ed almeno 1 su 1000 per P. Vivax e P. Ovale.

La patogenesi della malattia trova il suo connotato fondamentale nella eritrocitopatia parassitaria; l'anemia che ne consegue è in rapporto con il grado di parassitemia:

P. Falciparum: 100.000-500.000 gb/mm3 ed oltre.

P. Vivax e Ovale: 10.000-20.000 gb/mm3 che prediligono i gb giovani.

P. Malariae: 5.000 gb/mm3 che predilige i gb vecchi.

Da qui deriva l'accumulo del pigmento emozoina nel SRE.

La parassitemia e l'accumulo di emozoina determina epatosplenomegalia.

Altri fenomeni associati sono di natura autoimmunitaria e l'attivazione cataretica splenica e l'inibizione della funzione midollare grazie alle tossine.

In particolare P. Falciparum determina una malattia più grave perché gli eritrociti parassitati sono capaci di legarsi ai capillari; determinano, così,  ostruzione capillare e intensa produzione di TNF con conseguenze lesive.

La risposta dell'ospite è legata all'immunità umorale.

Caratteristiche peculiari dei diversi tipi di Plasmodium

Fattori di resistenza

Premonizione: la ripetizione delle infezioni che comporta una lenta acquisizione di resistenza ceppo-specifica.

Duffy^-: questi soggetti non hanno i recettori per i merozoiti di P. Vivax.

Eterozigosi per carenza di G6P-DH: lisi prematura delle emazie; resistenza a P. Falciparum.

Eterozigosi per HbS: emazie parassitate lisate prima; resistenza per P. Falciparum.

HbF: fino a 3-6 mesi di vita per difficoltà del Plasmodio di sfruttare HbS.

Passaggio transplacentare di Ig anti-merozoiti materni al feto.

Clinica

La durata dell'incubazione va dall'inoculazione degli sporozoiti all'inizio della febbre e varia tra i 10 ed i 30 giorni. Dopo il primo attacco febbrile ne seguono altri legati alla lisi degli eritrociti. Questi attacchi si sincronizzano, soprattutto nella seconda settimana, determinando i classici episodi febbrili:

Terzana: P. Vivax, Ovale e Falciparum.

Quartana: P. Malariae.

Primo infezione (fase primaria)

La diagnosi si basa sul tripode febbre periodica, splenomegalia e anemia.

I sintomi prodromici sono molto vaghi: malessere, cefalea, anoressia e nausea.

La febbre può avere picchi di 40°C, preceduta da scosse e brividi e risoluzione per crisi. Il malato è abbattuto, tachicardico ed ipoteso; ciò avviene nella prima settimana. Nella seconda settimana si presenta la febbre periodica in tre fasi (fredda, fastigio e sudorale).

Coesiste quasi sempre epatomegalia.

Se la malaria è sostenuta da P. Falciparum, per la capacità dei gr di legarsi all'endotelio, si possono avere fenomeni trombotici (CID) ed emorragie, con conseguenze gravi per SNC, miocardio, polmone e rene.

Malaria perniciosa

Questa forma è una grave conseguenza dell'infezione primaria e presenta segni e sintomi che molto difficilmente sono riconducibili a malaria. Sono:

Anemia con Hb< 7g/dl.

Edema polmonare.

Ipoglicemia.

Ittero emolitico.

Alterazioni neurologiche: diminuita ossigenazione e febbre elevata; stato stuporoso e coma.

Acidosi lattica (per ostruzione capillari e aumento glicolisi anaerobia nei tessuti).

Insufficienza renale da IC.

Necrosi tubulare con perdita del pigmento emozoina ed emoglobinuria: black-water fever.

Diagnosi

Il criterio clinico si base, inizialmente sull'anamnesi e la ricerca di viaggi in zone endemiche. Il primo sospetto obbliga lo studio dello striscio periferico: la metodica di colorazione abitudinale è Giemsa; questo s può fissare con metanolo al 100% per 30 secondi.

Si può effettuare anche lo studio della goccia spessa, che è la stessa cosa, ma senza fissazione e si usa più sangue.

Studio del buffy-coat in ampolle di vetro.

Presenza di kit per stabilire entro 24-30 ore la suscettibilità di P. Falciparum a vari chemioterapici.

Terapia

Malaria da P. Vivax, Ovale e Falciparum clorochina-sensibile

Clorochina: 600 mg per os, 300 mg dopo 6 ore, 300 mg dopo 24 ore, 300 mg dopo 48 ore.

Primachina: specifico per gli ipnozoiti; 15 mg/die per 14 giorni.

Malaria da P. Falciparum clorochina-resistente

Meflochina: Arian; 1250 mg una tantum o 750 mg + 500 mg dopo 6 ore + 250 mg 12 ore dopo.

Pirimetamina + sulfamidico: Metakelpin.

Fansidar: 3cpr una tantum.

Doxicillina: per zone meflochina-resistenti.

Profilassi

Prevenzione antivettoriale.

Chemioprofilassi:

Clorochina da una settimana prima a 4 dopo per zone clorochina-sensibili.

Meflochina 250 mg alla settimana per zone clorochina-resistenti.

Doxicillina per zone meflochina-resistenti.