I tumori

I TUMORI

Il tumore (dal lat. tumor, -oris derivato da tumeo 'essere gonfio') è un aumento anomalo delle dimensioni di un tessuto o di un organo. I tumori si dividono in forme benigne e maligne (o cancri): generalmente le prime si sviluppano in modo limitato e non rappresentano una grave minaccia per la salute dell'organismo; i secondi, invece, si distinguono dai primi per la capacità di dare luogo a metastasi, cioè di invadere altre regioni del corpo. Spesso i tumori maligni hanno origine dalla degenerazione di tumori benigni.

Il cancro Il cancro è una formazione di tessuto che origina da una continua proliferazione anomala di cellule, capaci di invadere e danneggiare altri tessuti. Il cancro, o tumore maligno, può insorgere da qualunque tipo di cellula e in qualunque tessuto corporeo, e non è una singola malattia, ma un vasto insieme di patologie classificate in tre grandi categorie secondo l'origine embrionale del tessuto da cui derivano. I sarcomi hanno origine da tessuti connettivali, ossa, cartilagini, nervi, vasi sanguigni, muscoli e tessuto adiposo. I carcinomi, che comprendono le forme di cancro che si riscontrano più comunemente negli esseri umani, si formano nei tessuti epiteliali, come la cute e il rivestimento di cavità e organi corporei, e nei tessuti ghiandolari, come la mammella e la prostata. Le leucemie e i linfomi comprendono quei tipi di cancro che interessano il tessuto emopoietico e sono caratterizzati da ingrossamento dei linfonodi, invasione della milza e del midollo osseo e sovrapproduzione di leucociti immaturi

Come insorge il cancro Le cellule cancerose sono degenerazioni di cellule tissutali, profondamente diverse da quelle da cui derivano, che si moltiplicano a formare voluminose masse tumorali. Qui fotografato, un teratoma ovarico.

Il cancro è un processo multifasico durante il quale, all'interno di una cellula dell'organismo di un individuo, si verifica una serie di errori genetici irreversibili. Le prime fasi (esordio) sono decisive per l'avvio di tale processo, mentre i mutamenti successivi portano alla diffusione e all'aumento della velocità di crescita e sono alimentati da una serie di fattori esterni, noti come promuoventi. Tali errori possono essere difetti congeniti, ereditari o verificarsi perché l'individuo si è esposto ad agenti cancerogeni chimici (ad esempio, il fumo della sigaretta) o biologici (ad esempio, l'infezione da parte di alcuni ceppi virali).

I geni sono costituiti da DNA e si trovano nel nucleo della cellula, in strutture dette cromosomi. Gli esseri umani hanno 23 coppie di cromosomi e oltre 50.000 geni. Se immaginiamo il cromosoma come un libro e ciascun gene come un paragrafo di quel libro, un errore genetico può essere paragonato a un errore di stampa.

Ogni volta che una cellula si divide, il DNA si duplica per essere ripartito nelle due cellule figlie. A volte, però, in questo processo di duplicazione si verifica un errore e le nuove cellule finiscono per ereditare un gene mutato. Se la mutazione avviene in un gene coinvolto nella regolazione della crescita cellulare, la cellula può acquisire il potenziale per diventare cancerosa.

La crescita cancerosa è di natura clonale, cioè ha origine da un'unica cellula iniziale, che è sfuggita al controllo dei normali regolatori della crescita cellulare e, come le cellule staminali, non è più in grado di differenziarsi o di evolvere a uno stadio adulto funzionale. Man mano che le cellule tumorali si moltiplicano, possono formare una massa, detta tumore, che aumenta di volume e continua a crescere indipendentemente dalla funzione del tessuto d'origine.

L'organismo conosce dei modi per combattere le mutazioni, che, comunque, perché insorga un tumore, devono essere più di una. Per questo motivo molte forme di cancro insorgono in età avanzata; ad esempio, il 95% dei tumori intestinali si manifesta oltre i 50 anni di età.

Tipi di tumori

Quasi tutti i tipi di cancro formano tumori, ma non tutti i tumori sono cancerosi o maligni e, anzi, la maggior parte di essi è benigna. I tumori benigni sono caratterizzati da una crescita interamente localizzata e sono solitamente separati dal tessuto contiguo da una capsula che li avvolge; inoltre, si sviluppano in genere lentamente e hanno una struttura molto somigliante al tessuto d'origine. In alcuni casi, tuttavia, essi possono mettere in pericolo la vita del paziente perché ostruiscono, comprimono o spostano le strutture vicine, come nel caso dei tumori del cervello. Alcuni tumori benigni, come i polipi del colon, possono essere precancerosi.

Invasione e diffusione

La caratteristica più significativa dei tumori maligni è la loro capacità di diffusione oltre il sito d'origine. Il cancro può invadere i tessuti contigui, per estensione diretta o infiltrazione, o può raggiungere regioni anche molto distanti, dando luogo a localizzazioni secondarie, dette metastasi. Le vie di diffusione e le zone di localizzazione delle metastasi variano a seconda del tipo di cancro primario.

Quando un cancro si estende dalla superficie dell'organo di origine verso l'interno di una cavità, le cellule cancerose possono invadere organi adiacenti.

Le cellule tumorali possono migrare all'interno dei vasi linfatici ed essere trasportate fino ai linfonodi di drenaggio o possono penetrare nei vasi sanguigni. Una volta entrate nel flusso sanguigno, le cellule tumorali vengono trasportate fino al punto in cui i vasi diventano talmente stretti da non lasciarle più passare. Le cellule provenienti da tumori dell'apparato gastrointestinale si possono bloccare nel fegato, mentre le cellule provenienti da altri tipi di tumore prima di raggiungere altri organi generalmente passano per i polmoni. Polmoni e fegato sono, pertanto, frequenti zone di metastasi.

Molti tipi di cancro tendono a spargere cellule nel flusso sanguigno nella fase iniziale del proprio sviluppo. La maggior parte di queste cellule muore nel sangue, tranne alcune che riescono a penetrare nei tessuti attraversando le pareti dei vasi. Alcune di esse possono trovare un "terreno fertile" in cui sono in grado di sopravvivere e crescere fino a diventare un tumore, dando così luogo a una metastasi. Altre, invece, si duplicano solo poche volte e formano un piccolo nido di cellule cancerose, che rimane inattivo anche per molti anni e, per motivi ancora sconosciuti, a volte ricomincia a crescere, dando una recidiva del cancro.

Anche quando sono ormai ampiamente diffuse, le cellule tumorali possono mantenere le caratteristiche fisiche e biologiche del tessuto di origine. Pertanto, il patologo è a volte in grado di identificare il sito di origine dei tumori in metastasi effettuando un esame microscopico del tessuto canceroso. L'identificazione dei tumori delle ghiandole endocrine è più semplice perché è possibile che essi producano quantità eccessive di un ormone sintetizzato dal tessuto d'origine. Questi tumori possono essere, peraltro, trattati con la somministrazione degli ormoni che normalmente controllano il tessuto.

In genere, meno un cancro presenta cellule differenziate e somiglia al proprio tessuto d'origine, e più tende a essere maligno e rapidamente invasivo. Il tasso di crescita di un cancro non dipende, tuttavia, soltanto dal tipo di cellule e dal grado di differenziazione dal proprio tessuto d'origine, ma anche da vari fattori presenti nell'ospite. Una delle caratteristiche della natura maligna di un tumore è la diversità delle sue cellule. A causa delle anomalie nella loro proliferazione, le cellule tumorali risultano più soggette a mutazione. Con il tempo il tumore tende a diventare meno differenziato e a sviluppare una maggiore resistenza alle forme convenzionali di terapia.

Sviluppo e diffusione del cancro

Nel cancro ai pomoni, che come tutti i tipi di cancro consiste nella riproduzione incontrollata di cellule, quando le cellule epiteliali cancerose che rivestono le vie aeree raggiungono una massa critica, invadono il tessuto circostante formando una massa tumorale solida detta carcinoma. A questo punto le cellule cancerose possono penetrare nei vasi sanguigni e linfatici ed essere trasportate in tutto il resto del corpo, dando origine a nuovi tumori. Queste formazioni (metastasi) costituiscono la caratteristica meno controllabile del cancro.

Prognosi e quadro a lungo termine I moderni approcci al trattamento del cancro attualmente permettono in molti casi di ottenere risultati positivi e contemporaneamente di rispettare la qualità della vita del paziente, sia dal punto di vista fisico che psicologico. Rispetto a qualche anno fa, in molte forme di cancro le probabilità di sopravvivenza sono molto aumentate. Il settore più incoraggiante è forse quello del cancro dei bambini. Nove bambini su dieci guariscono, ad esempio, dal linfoma di Hodgkin, mentre trent'anni fa i sopravvissuti erano solo la metà. Altri tipi di cancro che possono essere trattati con successo, come il linfoma non-Hodgkin, alcune forme di leucemia e determinate forme di cancro non invasivo della vescica, se diagnosticate in tempo possono essere bloccate per parecchi anni.

La mortalità per certi tipi di cancro è diminuita in modo progressivo nella popolazione sotto i 50 anni di età, in parte perché si è ridotta l'esposizione prolungata alle sostanze cancerogene per le migliorate abitudini di vita, ma soprattutto perché sono state introdotte nuove tecniche per la diagnosi precoce e nuove terapie più efficaci. Si prevede che nel prossimo futuro tale riduzione si possa estendere anche ai gruppi di pazienti più anziani e a quelli affetti da forme di tumore oggi ancora scarsamente curabili.

La diminuzione del numero di fumatori in alcuni paesi si sta riflettendo anche sulle cifre riguardanti il cancro. Nell'Europa occidentale, ad esempio, il numero di decessi per cancro ai polmoni nella popolazione maschile è in lenta discesa; lo stesso non si può, purtroppo, ancora dire per le donne, tra le quali lo stesso parametro è ancora in aumento.

Il rischio globale di decesso per cancro è aumentato negli ultimi trent'anni a causa del fatto che il cancro è principalmente una patologia dell'età avanzata e, mentre si registrano miglioramenti nella prevenzione delle morti precoci per altre malattie, quali l'infarto, parallelamente la vita media si allunga e più persone raggiungono l'età in cui il rischio di cancro è più elevato.

Diffusione nella popolazione               

Il cancro è la seconda tra le principali cause di morte nella popolazione adulta del mondo occidentale e una delle principali cause di morte per malattia tra i bambini da 1 a 14 anni di età. Ciò nonostante, esso è ancora raro nella popolazione giovanile.

Il tasso di mortalità in rapporto all'età, valutato su un campione di 100.000 individui per tutti i tipi di cancro, è, per la popolazione maschile, di 246,5 in Ungheria (uno dei più elevati), in confronto all'83,5 del Messico (uno dei più bassi). Per la popolazione femminile è del 139,8 in Danimarca e del 62,3 nelle isole Mauritius. Negli Stati Uniti il tasso è 184,4 per gli uomini e 110,6 per le donne. Per alcuni tipi particolari di cancro la differenza tra i vari paesi può essere anche di 40 volte. I risultati di studi effettuati sulle popolazioni che si sono spostate da un'area geografica all'altra suggeriscono che tali variazioni sono dovute a differenze nello stile di vita, piuttosto che all'origine etnica. Ciò concorda con altri risultati, secondo i quali la maggior parte dei casi di cancro è attribuibile prevalentemente a cause ambientali piuttosto che ereditarie, anche se i due fattori possano interagire.

I tipi di tumore maligno che determinano il maggior numero di decessi in Europa e negli Stati Uniti sono quelli dei polmoni, dell'intestino (colon-retto), della mammella, della prostata e dello stomaco, che, nel loro insieme costituiscono circa la metà delle cause di morte per cancro. Anche in Italia i cancri del polmone, della mammella, del colon-retto e del collo dell'utero ogni anno sono complessivamente responsabili di circa il 40% delle morti per cancro. Essi sono i tipi più comuni di cancro, dopo quello della pelle, che è al primo o al secondo posto in molti paesi occidentali, quali Stati Uniti, Australia e Gran Bretagna. Fortunatamente, fatta eccezione per i melanomi di natura maligna (la forma più rara e grave), il cancro della pelle raramente risulta letale.

Cause, prevenzione e diagnosi precoce

Circa l'80% dei cancri è potenzialmente prevenibile. La causa nota più importante è il fumo, al quale è dovuto il 30% dei decessi per questa patologia. Sebbene non siano ancora state individuate tutte le cause del cancro, sono in aumento le prove che indicano in fumo, dieta, radiazioni, fattori ereditari, ormoni, sostanze chimiche e alcuni tipi di infezione, le cause dirette o indirette. Per ridurre il rischio di cancro è consigliabile: evitare le scottature solari; sottoporsi ai test di screening contro il cancro; seguire una dieta sana; bere solo quantità moderate di alcolici; rispettare le regole di sicurezza nelle professioni che comportano l'esposizione a sostanze chimiche, radiazioni e altri fattori di rischio; non fumare.

Il fumo

Il fumo è una delle maggiori cause di morte prematura nel mondo occidentale. Non solo causa oltre un terzo dei casi di cancro, ma provoca cardiopatie e gravi malattie polmonari, quali la bronchite cronica e l'enfisema. In passato il fumo ha già ucciso milioni di persone in tutto il mondo e, a meno che non si modifichino le attuali abitudini, è probabile che in futuro ne uccida molte altre. In Italia il cancro del polmone è il killer tumorale numero uno, con 30.000 morti all'anno. Statisticamente, su 1000 giovani adulti fumatori, in media uno muore di morte violenta, 6 muoiono in incidenti stradali e 250 vengono uccisi dal fumo nella mezza età.

Il fumo causa il 90% dei casi di cancro al polmone, ma può provocare il cancro anche in altre zone del corpo, come la bocca, la faringe, la laringe, l'esofago, il pancreas, i reni, la vescica e il collo dell'utero. Smettere di fumare è, pertanto, un importante fattore di riduzione del rischio.

L'importanza delle abitudini alimentari

La dieta è probabilmente collegata a circa il 30-35% dei tumori maligni e molti ricercatori ritengono che essa svolga un ruolo rilevante nello sviluppo di molti dei tipi più comuni di cancro, come quelli della mammella e dell'intestino. Per ora non vi è, tuttavia, alcuna prova concreta che indichi quali composti e alimenti concorrano a provocare il cancro e quali aiutino a prevenirlo. Attualmente è stato dimostrato il ruolo protettivo di frutta, ortaggi, fibre e alcune vitamine, mentre fattori, come una dieta ad alto tenore di grassi o di carne, sembrano aumentare il rischio. Ad esempio, molti ricercatori pensano che aumentare l'assunzione di frutta e verdura fresca riduca il rischio di cancro allo stomaco, e chi mangia quantità moderate di frutta, ad esempio un frutto al giorno, presenta un rischio molto inferiore di sviluppare questo tipo di cancro. Apportano beneficio la riduzione al 20% nella dieta delle calorie derivanti dai grassi, la diminuzione della carne rossa, l'aumento delle fibre (come pane integrale, frutta e verdura) e l'assunzione di cibi protettivi (cibi che contengono le vitamine C e A, oltre a verdure come cavolo, cavolfiore, broccoli e cavoletti di Bruxelles). Si ritiene che i cibi (soprattutto vegetali) che contengono beta-carotene, un antiossidante che nell'organismo viene convertito in vitamina A, forniscano protezione contro le alterazioni cellulari che possono portare al cancro. Si consiglia, inoltre, moderazione nel consumo di alimenti sotto sale, affumicati e trattati con nitriti, nonché nel consumo di alcolici.

Oltre a seguire una dieta sana, anche tenere sotto controllo il peso è una misura di prevenzione importante contro il cancro. L'obesità aumenta il rischio di cancro della mammella, dell'intestino, dell'utero e della prostata. Alcuni studi recenti hanno dimostrato che l'esercizio fisico moderato può svolgere un ruolo nella prevenzione del cancro, oltre che, in generale, nel mantenimento della buona salute.

Il consumo eccessivo di bevande alcoliche è responsabile del 3% dei decessi per cancro. A esso è legato il cancro della bocca, della gola e dell'esofago, e i soggetti più a rischio sono quelli che oltre a bere eccessivamente fumano sigarette.

Le infezioni

È provato in misura sempre maggiore che alcune infezioni virali sono correlate a certi tipi di cancro, ad esempio al cancro dello stomaco, del fegato e del collo dell'utero, nonché al sarcoma di Kaposi, un tumore raro, comune nei malati di AIDS.

Il batterio Helicobacter pylori può contribuire a causare molti casi di cancro allo stomaco, come indicano alcuni studi, secondo i cui risultati le persone infette da questo batterio sarebbero quattro volte più esposte al rischio di contrarre questo tipo di cancro.                      

Il cancro del collo dell'utero è legato a due tipi di virus trasmessi sessualmente (HPV-16 e HPV-18). L'infezione da HPV è abbastanza comune e, anche se la maggior parte delle donne che ne vengono colpite non sviluppa il cancro del collo dell'utero, pare, tuttavia, che l'infezione da HPV, che spesso si verifica parecchi anni prima della comparsa del cancro, rappresenti un elemento favorevole allo sviluppo della malattia. Sono attualmente in corso ricerche tese a trovare un vaccino contro questi tipi di virus.

Le persone portatrici di alcuni tipi di virus sono esposte a un maggior rischio di sviluppare il cancro. Le infezioni infantili possono essere particolarmente importanti: quando si contraggono alla nascita o durante la prima infanzia malattie come l'epatite B (che contribuisce al cancro del fegato), il paziente diventa un portatore del virus responsabile dell'infezione e in paesi come la Cina, dove l'epatite B infantile è endemica, i tassi di cancro al fegato negli adulti sono alti (dal 40 al 50% dei casi di cancro al fegato di tutto il mondo si verificano in Cina). Sono in corso ricerche tese a scoprire se, vaccinando i bambini cinesi contro l'epatite B, si possa evitare lo sviluppo di cancro al fegato in età più avanzata.

Ormoni, radiazioni e fattori occupazionali

Alcuni tipi di cancro, in particolare quelli della mammella e della prostata, risiedono in organi che producono e secernono ormoni e, quindi, alcuni ricercatori sono del parere che queste sostanze possano fungere da promotori tumorali di questi tipi di cancro. Sono in corso studi sul modo in cui la crescita delle cellule cancerose può essere accelerata dagli ormoni e rallentata dai farmaci che inibiscono l'azione di queste sostanze.

Oltre a rappresentare una terapia efficace contro il cancro, le radiazioni possono anche esserne la causa. Il rischio proveniente dalle radiazioni è direttamente proporzionale alla dose ricevuta e, quindi, per la maggior parte delle persone la quantità ricevuta nell'arco della vita è relativamente bassa. Chi vive in aree con alte concentrazioni di radon, un gas radioattivo, è, ad esempio, esposto a un rischio maggiore di sviluppare il cancro ai polmoni. I raggi ultravioletti (UV) di tipo A e B provenienti dal sole sono responsabili della maggior parte dei casi di cancro della pelle e sono più forti durante i mesi estivi. È importante proteggersi dai raggi UV non esponendo la pelle per lunghi periodi e indossando un cappello a falda larga che ripari il viso, evitando l'esposizione al sole nelle ore centrali della giornata e applicando sulla pelle esposta una crema con fattore di protezione elevato (almeno 15) a intervalli regolari, specialmente prima e dopo il bagno. Queste precauzioni sono valide in estate, sia con clima europeo che con climi più caldi. In Australia, probabilmente a causa dell'assottigliamento dello strato di ozono, il cancro della pelle è la forma tumorale maligna più comune e l'incidenza di questa malattia, che colpisce tutte le fasce d'età, è maggiore che nel resto del mondo.

Alcune professioni implicano un elevato rischio di cancro perché chi le esercita è esposto a sostanze pericolose, come composti chimici o radiazioni. È quindi molto importante che si stabiliscano procedure e norme per la sicurezza professionale, in modo da fornire ai lavoratori la maggiore protezione possibile.

Fattori ereditari

Circa il 3% dei casi di cancro sembra avere una base ereditaria; partendo da questo dato sono in corso estese ricerche, che in parte hanno già individuato i geni difettosi, o oncogeni, responsabili di questa patologia.

Individuazione e diagnosi

Più precocemente il cancro viene diagnosticato e curato, e maggiori sono le probabilità di guarigione. Attualmente sono disponibili test diagnostici per l'individuazione di alcuni tipi di cancro, ma, purtroppo, non ancora per tutti.

Quando compaiono segni e sintomi di cui non si conosce la causa, è utile riferirli al medico, al fine di escludere la presenza di un tumore maligno o, in caso contrario, di adottare al più presto le misure terapeutiche più opportune.

L'esame obiettivo per la diagnosi precoce del cancro comprende l'ispezione e la palpazione di tutti i siti accessibili, in particolare pelle, collo, mammelle, addome, testicoli e linfonodi. Inoltre può includere l'esame di tutti gli orifizi del corpo, in particolare la visita rettale per il cancro del retto o della prostata e la visita ginecologica per il cancro del collo dell'utero.

Screening e autoispezione Un controllo o un esame diagnostico ripetuto periodicamente può aiutare a individuare precocemente alcune forme di cancro, come quello della mammella, della pelle e del testicolo.

Il pap-test permette di diagnosticare il cancro del collo dell'utero addirittura prima che si manifesti, poiché individua anche le cellule precancerose. In Italia i decessi per questa tumore sono 2000 all'anno e nella maggior parte dei casi si tratta probabilmente di morti evitabili.

Anche il cancro dell'intestino ha uno stadio precanceroso che può essere individuato tramite screening. Un metodo attualmente allo studio utilizza un sottile tubo flessibile a fibre ottiche per individuare i polipi intestinali che possono diventare cancerosi. Alcune ricerche indicano che la rimozione di queste neoplasie benigne riduce il rischio di sviluppare il cancro di quasi la metà, per circa dieci anni. In Italia, dove ogni anno si osservano circa 27.000 nuovi casi di cancro del colon-retto, sono in programma alcuni studi pilota per compiere diagnosi precoci di questo tumore tramite la rettosigmoidoscopia e il test per la ricerca del sangue occulto nelle feci.

Per la diagnosi precoce del cancro della mammella, tutte le donne dai 50 ai 65 anni d'età ogni tre anni dovrebbero sottoporsi alla mammografia (radiografia delle mammelle). Negli Stati Uniti alcuni medici consigliano di iniziare lo screening a un'età più giovane; studi recenti indicano, tuttavia, che la mammografia può non essere utile per le donne prima della menopausa, in quanto il tessuto del loro seno, essendo più denso, rende più difficoltose la lettura e l'interpretazione dei mammogrammi. In Italia il cancro della mammella provoca ogni anno circa 10.000 vittime e per la prevenzione di questa forma di tumore sono stati istituiti alcuni programmi di screening mammografico (rivolti alle donne fra i 50 e i 70 anni), che prevedono la ripetizione dell'esame ogni due anni.

Biopsia          La biopsia, che comporta l'asportazione di una parte di tessuto da un tumore o da una metastasi, resta l'unico metodo certo per la diagnosi del cancro. L'introduzione di tecniche moderne ha ridotto notevolmente la necessità della biopsia chirurgica a cielo aperto, poiché, con la guida della palpazione o della tomografia assiale computerizzata (TAC), è possibile estrarre per biopsia un campione di tessuto da quasi tutte le zone del corpo, tramite un ago sottile e flessibile. Ciò permette generalmente di compiere la diagnosi prima dell'operazione chirurgica, cosicché medico e paziente possono programmare meglio terapia e intervento.

Stadi Una volta formulata la diagnosi di cancro, è necessario valutare l'estensione, o stadio, della malattia, a seconda della quale vengono tarate prognosi e terapia. Per tutti i tumori lo stadio (I, II, III e IV) è definito in base a reperti con prognosi sempre più gravi, per cui si dice primario un piccolo tumore localizzato; secondario, un tumore localizzato più esteso; terziario, un tumore con interessamento dei linfonodi regionali; e infine quaternario, un tumore con metastasi distanti dal sito di origine. Lo stadio clinico, definito dalle informazioni ottenute prima dell'esplorazione chirurgica, viene usato per decidere la terapia iniziale. Lo stadio chirurgico, che può essere diverso da quello clinico, comprende i reperti dell'esplorazione chirurgica e viene usato come base per la terapia successiva e la prognosi, nonché per analizzare gli effetti dei diversi trattamenti.

Terapia

I mezzi tradizionali per il trattamento del cancro sono la chirurgia, la radioterapia e la chemioterapia.

Chirurgia

Il principale approccio alla cura del cancro è l'asportazione di tutte le cellule maligne tramite intervento chirurgico. In passato ciò significava rimuovere tutto il tessuto interessato e il più possibile del tessuto potenzialmente compromesso, compresi i tessuti e i linfonodi circostanti. Oggi per alcuni tumori, ad esempio per il cancro della mammella, questa chirurgia radicale è stata per lo più abbandonata. Il miglioramento delle tecniche chirurgiche, l'approfondimento della conoscenza della fisiologia e i progressi nell'anestesia permettono oggi di eseguire interventi chirurgici meno estesi, con guarigione più rapida e minore invalidità successiva. Tuttavia, molti tipi di cancro al momento della diagnosi sono in uno stadio troppo avanzato per essere asportati chirurgicamente. Se l'estensione locale interessa tessuti contigui che non possono essere sacrificati, o se sono presenti metastasi distanti, la chirurgia non può curare il cancro. Anche quando è chiaro che la guarigione chirurgica non è possibile, l'intervento può comunque alleviare i sintomi, dati, ad esempio, dall'ostruzione di organi importanti, e ridurre le dimensioni del tumore nel tentativo di migliorare la risposta del paziente alla successiva radioterapia o chemioterapia.

Radioterapia

Le radiazioni ionizzanti, elettromagnetiche o di particelle, distruggono i tessuti. Le radiazioni elettromagnetiche comprendono i raggi gamma, emessi dal decadimento radioattivo, e i raggi X, prodotti quando un fascio di elettroni colpisce un bersaglio di metallo pesante. Le radiazioni di particelle comprendono fasci di elettroni, protoni, neutroni, particelle alfa (nuclei di elio) e mesoni pi negativi (pioni).

La sensibilità dei tumori alle radiazioni è molto variabile. Un tumore "sensibile" è un tumore che è più vulnerabile all'effetto delle radiazioni, rispetto ai tessuti normali che lo circondano. Quando questo tipo di tumore è facilmente raggiungibile (ad esempio, un tumore superficiale o un tumore localizzato in un organo come l'utero, nel quale è possibile introdurre una fonte di radiazioni) può essere curabile con la radioterapia. Poiché tende a risparmiare i tessuti normali, la radioterapia è utile quando un tumore non può essere asportato perché l'intervento chirurgico danneggerebbe tessuti vitali contigui, o perché ha iniziato a infiltrarsi in strutture vicine non sacrificabili. La radioterapia è, inoltre, estremamente utile come sollievo temporaneo, soprattutto nei tumori metastatici.

Le radiazioni possono, inoltre, essere un valido supporto per la chirurgia. L'irradiazione preoperatoria può sterilizzare rapidamente le cellule tumorali e impedire loro di proliferare durante l'intervento. Può, poi, ridurre il tumore e facilitare l'intervento o rendere operabile un tumore inoperabile. In altri tumori la radioterapia viene applicata dopo l'intervento.

Chemioterapia

La chemioterapia consiste nella terapia del cancro con l'impiego di farmaci specifici. Poiché i farmaci si distribuiscono in tutto l'organismo attraverso la circolazione sanguigna, la chemioterapia si impiega nei tumori che si sono diffusi in zone difficilmente accessibili con la chirurgia o la radioterapia. Vengono utilizzati diversi tipi di farmaci anticancro, che agiscono prevalentemente interferendo con la sintesi del DNA e con la divisione cellulare. Pertanto, le cellule che si moltiplicano rapidamente, come quelle cancerose, sono più vulnerabili alla chemioterapia. Le cellule del midollo osseo e quelle che rivestono l'apparato gastrointestinale sono le cellule che proliferano più rapidamente, nonché quelle che vengono colpite con maggiore intensità dalla chemioterapia e che, pertanto, limitano la dose tollerabile della maggior parte dei farmaci.

Quindi, per essere trattato con successo, un tumore deve avere una sensibilità al farmaco superiore a quella del tessuto normale più sensibile. Fortunatamente le cellule sane del midollo osseo si dividono più velocemente delle cellule maligne e, pertanto, recuperano più rapidamente. Ciò permette di ripetere un ciclo di farmaco prima che il tumore sia ricresciuto in modo considerevole. I cicli ripetuti possono indebolire sempre di più il tumore prima che sviluppi resistenza. Alcuni tumori, ad esempio il cancro dell'utero, la leucemia acuta (soprattutto nei bambini), il linfoma di Hodgkin e il linfoma gigantocellulare, il carcinoma del testicolo e molti tipi di cancro dei bambini, sono così sensibili alla chemioterapia che in un'alta percentuale di casi possono guarire. Spesso, al momento della diagnosi questi tipi di cancro si sono già diffusi e non possono essere trattati con altri mezzi. Altri tipi di cancro, anche se avanzati, rispondono bene alla chemioterapia e possono essere tenuti sotto controllo a lungo; la chemioterapia in questi casi è spesso usata per diminuire i sintomi.

Due problemi importanti che limitano l'impiego della chemioterapia sono la tossicità e la resistenza, contro le quali sono stati, tuttavia, compiuti numerosi progressi. È, ad esempio, importante iniziare la terapia il più presto possibile, impiegare la dose ottimale di farmaco e somministrare cicli ravvicinati, pur dando al paziente la possibilità di riprendersi dalla tossicità.

Inoltre, può essere efficace l'associazione di più farmaci, nella cosiddetta chemioterapia di combinazione, che impiega numerosi farmaci (spesso 3-6 per volta), ognuno dei quali è efficace singolarmente. I farmaci usati hanno diversi meccanismi d'azione, cosa che rende meno probabile la resistenza crociata, e diversi tipi di tossicità, cosicché ognuno può essere somministrato alla dose ottimale senza causare tossicità accumulata.

È possibile somministrare alte dosi di chemioterapici se si prevede un trapianto di midollo osseo o il salvataggio delle cellule staminali. Ciò avviene soprattutto nel trattamento della leucemia, ma sono in corso studi su altri tipi di cancro.

La chemioterapia può essere adottata in combinazione con la chirurgia o la radioterapia e spesso viene impiegata come supporto dell'intervento chirurgico, con somministrazione dopo l'intervento. Questo tipo di terapia ha aumentato notevolmente le guarigioni dal cancro della mammella. Lo scopo principale della chemioterapia di supporto è eliminare le micrometastasi che potrebbero essersi formate prima o durante l'intervento. Di recente la chemioterapia è stata usata prima della chirurgia, per ridurre le dimensioni del tumore, rendendo più facile l'intervento operatorio.

Terapia ormonale

Molti tipi di cancro derivanti da tessuti ormonodipendenti, come mammelle, prostata, endometrio (rivestimento interno dell'utero) e tiroide, rispondono alla manipolazione ormonale, che può comportare l'asportazione della fonte dell'ormone stimolante o la somministrazione di vari ormoni e antiormoni.

Altri approcci

Attualmente si stanno profilando nuovi e promettenti approcci alla terapia del cancro. Ad esempio, per modificare la risposta dell'organismo (e soprattutto del sistema immunitario) al cancro vengono impiegate sostanze note come modulatori della risposta biologica. Un altro approccio utilizza composti in grado di stimolare in modo specifico cellule che possono attaccare le cellule maligne. Il miglior esempio è l'uso dell'interleukina-2 per stimolare i linfociti citotossici attivati dalla linfochina (cellule LAK). La ricerca si sta, inoltre, occupando di antigeni tumorali specifici, contro i quali è possibile attivare degli anticorpi. Questi anticorpi antitumorali potrebbero essere usati per trattare il cancro sia direttamente che in combinazione con un chemioterapico, in quanto l'anticorpo potrebbe identificare la cellula maligna e attaccarvisi, portando così il farmaco direttamente sul bersaglio.

Un altro settore di ricerca in espansione è quello della terapia genica, che impiega vari metodi per introdurre materiale genetico nel tessuto canceroso e per renderlo, così, più facilmente riconoscibile da parte del sistema immunitario. La terapia genica può, inoltre, rendere le cellule cancerose più vulnerabili alla chemioterapia o introdurre nuovi geni nei linfociti T per renderli più attivi. Sono in corso studi sullo sviluppo di vaccini, basati sull'asportazione di cellule dal paziente e sul loro trattamento in laboratorio, in modo che secernino una proteina in grado di stimolare il sistema immunitario. Le cellule vengono prima irradiate per bloccarne la divisione e, quindi, iniettate al paziente.

Anche se guarito, il paziente che ha avuto il cancro può restare gravemente invalido o mutilato. Per restituire a questi pazienti la miglior qualità di vita possibile, vengono oggi utilizzate numerose tecniche riabilitative ed eseguiti interventi di chirurgia ricostruttiva. Per il paziente che, invece, non guarisce, si può offrire sollievo e permettere una buona qualità di vita per mesi o anni. Dolore e depressione sono tra gli effetti collaterali più comuni e difficili da risolvere del cancro, anche se oggi entrambi possono essere alleviati molto più che in passato.