Espansione tissutale

ESPANSIONE TISSUTALE

Sollecitazioni continue e progressive applicate ai tegumenti, risultano in un progressivo aumento della superficie sollecitata. Tale incremento è assolutamente fisiologico e un tipico esempio ne è la cute in gravidanza. Anche condizioni patologiche quali l' obesità o il linfedema causano una espansione tissutale con neoproduzione di tegumenti e un aumento della superficie cutanea. Oggi l' espansione tissutale con i suoi protocolli clinici standardizzati ed un razionale chiaro e ben documentato può essere inserita nel novero delle tecniche di base della chirurgia plastica ricostruttiva. Espandendo i tessuti vengono forniti i tegumenti necessari alla riparazione sia per prima intenzione favorendo l' accostamento dei margini di una perdita di sostanza, sia per l' allestimento di lembi locali garantendo la quantità di tessuto necessario ad avanzamenti,rotazioni o trasposizioni.

Istopatologia

I fenomeni sono così riassumibili:

1) Epidermide: ispessimento per iperplasia cellulare con riduzione degli spazi intracellulari ed aumento delle mitosi della membrana basale. L' ispessimento è relativo e torna a valori normali nell' arco di 4 settimane.

2) Derma: aumentano la fibroplasia e la deposizione del collagene. Le fibre collagene modificano la propria struttura riallineandosi. Diminuisce lo spessore intrinseco del derma e le appendici dermiche si separano.

3) Annessi: follicoli piliferi e ghiandole non subiscono sostanziali mutamenti, non vanno incontro a degenerazione e si ha un incremento dell' attività melanocitaria, che però si normalizza a fine ricostruzione.

4) Adipociti: Si atrofizzano,talora permanentemente.

5) Muscolo : Va incontro ad ispessimento ed atrofia divenendo sottile e compatto e mantiene la funzionalità.

6) Capsula: fibrosa periprotesica.

7) Vascolarizzazione: Il numero dei capillari aumenta ed è la base nutrizionale dei tessuti espansi.

L' espansore

Involucro di silicone dotato di un dispositivo valvolare auto sigillante,integrato o a distanza, il cui volume iniziale è aumentato grazie ad iniezioni intravalvolari di soluzione salina sterile.

Procedura

Il sito da espandere deve essere preferibilmente vicino all' area da ricostruire e i tessuti da espandere preferibilmente analoghi per qualità. L' impianto avviene tramite incisione cutanea che può coincidere con una delle linee che secondariamente saranno impiegate per l' allestimento di un lembo ricostruttivo, o a distanza. Il dispositivo viene solitamente posizionato al di sotto di cute e sottocutaneo, scollando i tessuti in misura necessaria; in aree di tessuto sottile, può essere posto anche al di sotto dello strato muscolare. Non appena la breccia chirurgica impiegata cicatrizza si procede con il riempimento. L' espansione avviene in maniera graduale, ambulatorialmente, con l' iniezione di soluzione fisiologica in quantità variabile a seconda della tollerabilità del paziente e dei tessuti stessi. Un problema che deve far sospettare un problema in corso di espansione è la flogosi. In particolare un eritema persistente dell' area espansa deve far sospettare una espansione eccessivamente rapida o una infezione. Una volta raggiunto il volume prestabilito, ovvero una volta formatasi la quantità sufficiente di cute alla ricostruzione si procede con l' intervento di rimozione dell' espansore. In questa fase poi si completa la ricostruzione. Alcune ricostruzioni però si giovano di espansori a permanenza, i quali non devono necessariamente essere rimossi, anzi la loro presenza è necessaria a ripristinare alcune salienze anatomiche come nel caso della ricostruzione mammaria. In genere l' espansione tissutale è bel tollerato da tutti i pz(salvo casi particolari di allergie), ma questi devono essere ben informati sul fatto che dovranno essere sottoposti a periodici riempimenti e sul fatto che il posizionamento dell' espansore esita in una deformità estetica temporanea.

Impiego clinico

Ricostruzione mammaria

Può essere effettuata con espansori rotondi a permanenza di Becker che hanno il vantaggio di evitare un secondo intervento, poiché non devono essere rimossi. Si possono inoltre utilizzare degli espansori sagomati a goccia per ottenere una salienza più fisiologica, che andranno poi sostituiti con protesi anatomiche che mimano la ghiandola mammaria ablata. Di norma i tessuti residui di una mastectomia, se qualitativamente buoni, forniscono una buona copertura del dispositivo. Il posizionamento è preferibilmente sottomuscolare. Possono essere utilizzati anche nel trattamento di anomalie congenite.

Tronco ed arti

Difetti ampi di torace, addome e arti possono essere trattati con la tecnica dell' espansione cutanea. Di norma il posizionamento è sopra fasciale. Le indicazioni più comuni sono ricostruzioni in pz portatori di nevi giganti, di angiomi piani, o ancora nel trattamento di aree cicatriziali post-traumatiche, tipicamente post-ustione o di cicatrici patologiche.

Cuoio capelluto

Una via di mezzo tra la ricostruttiva e l' estetica è rappresentato dal trattamento dell' alopecia. Le aree di alopecia possono essere sia congenite che traumatiche ustioni,radiazioni,processi neoplastici o infettivi). Sebbene il processo non crei nuovi follicoli, l' effetto ottico di una espansione del capillizio è in genere assimilabile ad un fattore moltiplicativo. In tal modo è possibile escindere le aree alopeciche e ricostruirle con lembi in cui sono presenti ancora i capelli. Questa come il dorso è una di quelle sedi che può richiedere espansioni seriate, soprattutto nei giovani pz ai quali crea spesso un notevole disagio. Il risultato finale però è più che soddisfacente.

Complicanze

Ne sono diverse. La più comune complicanza possibile ogni qualvolta si posiziona un dispositivo non biologico nell' organismo è l' infezione: questa però può essere scongiurata con un' adeguata profilassi antibiotica ed effettuando una corretta emostasi intra-operatoria che riduce la produzione di liquidi periprotesici, che comunque dovrebbero inizialmente essere drenati grazie all' applicazione di drenaggi transcutanei. Rottura dell' impianto è oggi un' evenienza abbastanza rara. Però può succedere che l' impianto venga punto accidentalmente durante i riempimenti e in questo caso necessiterà di una rimozione e sostituzione. L' esposizione o estrusione dell' impianto è un' altra complicanza che nella maggior parte dei casi è legata ad errore chirurgico,dovuto o alla copertura del dispositivo con tessuti inadeguati o all' eccessivo riempimento dello stesso. Infine due rare complicanze sono compromissione di strutture adiacenti neuro prassia) e la necrosi del neo-lembo cutaneo,quest' ultima descritta in associazione con l' utilizzo di adrenalina.

N.B: il tempo medio per avere un completo riempimento del palloncino in silicone è in media 2 mesi.