Endometriosi

ENDOMETRIOSI

Per endometriosi s'intende, un isola ectopica di endometrio che si può ritrovare in qualsiasi altra sede dell'organismo femminile. È stata ritrovata endometriosi anche nel cervello, nel polmone, sulla pelle, quindi in alcuni casi un fenomeno grave che mettono a rischio la vita della donna. Le localizzazioni al di fuori della pelvi sono molto rare, mentre l'endometriosi pelvica è abbastanza freq.

Per endometriosi pelvica s'intendono focolai endometriosici al di fuori dell'utero ma all'interno della pelvi, quindi su tube, ovaie, vescica, intestino, peritoneo e tutte le strutture contigue all'utero. Sembra che l'endometriosi in maniera varia interessi il 50,2%delle donne(con dolori pelvici) di queste per fortuna + del30% non presenta alcun segno o sintomo il riscontro è occasionale in corso di interventi per altri motivi.

Nell'ambito della pelvi la localizzazione+ importante corrisponde alle ovaie per la contiguità anatomica che vi è fra l'utero, l'endometrio e le tube e le ovaie.

ETIOPATOGENESI

È un argomento molto dibattuto che non trova una comune identitificazione, varie cause sono state identificate come possibili ma nessuna di questa è unica ed indispensabile perché avvenga l'endometriosi.

v    Teoria genetica: nell'ambito di una stessa famiglia si riscontra una frequenza maggiore di endometriosi rispetto alle famigli sane. C'è uno studioso inglese che si è molto occupato di questo problema che ha dimostrato che vi è l'ereditarietà per l'endometriosi cioè sono coinvolti dei geni che codificano e che predispongono alla malattia.

v    Teoria del reflusso: Uno studio fatto a Milano presso la clinica Mangiagalli?che si è occupata d'endometriosi da tanto tempo, ha messo in luce, grazie alla raccolta di numerosi dati, che la frequenza dell' endometriosi è doppia nell'ovaio di sx risp a quello di dx, la spiegazione a questo tipo di endometriosi non è compatibile con la  teoria genetica per cui bisogna prendere in considerazione un'altra teoria, cioè che l'endometriosi sia frutto di un reflusso del sangue mestruale che attraverso le tube cade in peritoneo, l'apertura delle tube è in cavità peritoneale la tuba poi al momento dell'ovulazione si allunga sull'ovaio con le sue fimbrie, aspira l'ovocita, ma al di fuori della fase mestruale la tuba è ai lati dell'ovaio e quindi se il sangue mestruale anziché procedere regolarmente verso la base per peristalsi inversa o per motivi sconosciuti trova altri orifizi tipo quello tubarico, attraverso questi può progredire lungo la tuba anche questa dotata di peristalsi e cadere in peritoneo, negli organi +vicini alla tuba cioè l'ovaio ed il peritoneo della fossetta ovarica cioè quella porzione di peritoneo che si trova subito al di sotto dell'ovai. Abbiamo in precedenza affermato che però è più frequente nell'ovaio di sx rispetto a quello di destra, in quanto all'interno della pelvi c'è una specie di flusso come una marea perché ci sono delle trasudazioni che provengono dall'utero dalle ovaie, questa marea ha una direzione che va da dx verso sx, per cui essendo la pelvi una cavità occupata da utero, intestino etc i fluidi ruotano in senso orario, il sangue che dalla tuba refluisce si versa sull'ovaio di sx e sulla fossetta di sx, il sangue che refluisce dalla tuba di dx non si ferma li, o cmq solo in parte(30%localizzazione), il flusso lo porta verso sx e verso la fossetta ovarica di sx. C'è un'altra spiegazione del perché la fossetta ovarica di sx è maggiormente coinvolta, a sx noi abbiamo il sigma che a dx non c'è, esso discende a sx interponendosi tra la tuba ed il peritoneo posteriore, li forma una specie di tasca, come un cul di sac, dentro cui questo sangue mestruale che circola in cavità, si raccoglie insieme a tutti i fluidi peritoneali. Questa seconda teoria ci spiegherei be la localizzazione dell'endometrio nelle ovaie e nel peritoneo circostante ma non ci spiega l'endometriosi a distanza(cerebrale, polmonare) ci vuole un'altra spiegazione.

v    Teoria della metaplasma dell'epitelio celomatico: questa teoria nasce per spiegare la localizzazione dell'endometriosi a distanza. L'epitelio celomatico è la base da cui si formano alcuni organi dell'app. genitale femminile, prima ancora che si specializzi può avere una trasformazione in senso endometriale al di fuori delle zone dove l'epitelio genitale si deve formare. In altre parole una delle cell.dell'epitelio celomatico dovrebbe dare origine all'endometrio, o alle tube o al peritoneo in quella zona ma può trovarsi al di fuori della zona dove dovrebbe formare l'apparato genitale e trovandosi al di fuori di quella zona sviluppa isole di endometrio ectopiche.

v    Teoria della metastasi selle cellule endometriali: queste cell endometriali che si sfaldano nel corso della mestruazione imboccano le vie linfatiche e la via ematica esattamente come fa la mtst di un tumore, entra nel torrente circolatorio e si va ad impiantare a distanza dal punto di origine.

Ma allora se tutte le donne hanno il reflusso mestruale, tutte le donne hanno il flusso peritoneale, tutte le donne hanno gli impianti a distanza nel polmone e nel cervello, perché solo nel 50%delle donne si forma l'endometriosi? C'è in problema di tipo immunitario, evidentemente in alcune donne c'è una tolleranza immunitaria, c'è un blocco di questi impianti, noi sappiamo che nel nostro organismo ci sono continuamente cell che mutano si trasformano, ma possono assumere un atteggiamento displastico o neoplastico xò visto che escono fuori dalle regole del modo in cui devono crescere, l'apparato immuno-competente blocca queste cell e il tumore non si sviluppa, il tumore cresce nel caso in cui il sist.immunitario venga bloccato e quindi queste cell alterate si sviluppano e gli anticorpi non riescono a bloccarli, analogamente a come si comporta il nostro organismo con l'incapacità di bloccare la crescita tumorale alla stessa stregua c'è l'incapacità dell'organismo di bloccare l'impianto di cell ectopiche endometriali. Queste sono tutte le teorie probabilmente sono tutte vere, ci sono casi in cui l'endometriosi riconosce un eziopatogenesi casi in cui ne riconosce un'altra. Il prof. Pafumi sostiene che la teoria della metaplasia dell'epitelio celomatico potrebbe spiegare tutte le localizzazioni dell'endometriosi. Una delle localizzazioni + frequenti di endometriosi è il cavo del Douglas, cioè l'ultimo cul di sacco del peritoneo che si trova dietro il corpo dell'utero e davanti al sigma, quella è la sede + declive dove questo sangue refluo si localizza. In realtà c'è un'endometriosi+profonda cioè il setto retto-vaginale che è quello spazio che si trova fra la vagina ed il retto, è virtuale e frequentemente si ritrovano dei focolai di endometriosi, è uno spazio molto difficile perché porta dei disturbi incredibili, questo tipo di endometriosi non si può spiegare solo con la teoria del reflusso perché altrimenti il reflusso dovrebbe localizzarsi nel douglas e allora l'endometriosi del setto retto-vaginale coinvolge tutte le teorie perché c'è il reflusso,che si approfondisce perché prende delle vie ematiche delle vie linfatiche, si sviluppA perché c'è tolleranza immunologia e quindi questa endometriosi anziché essere bloccata sul nascere prolifera, questo è l'unico tipo di endometriosi che riconosce tutte le teorie.

PARTE DEL DOTT. IRACI

ENDOMETRIOSI: presenza di tess endometriale ectopico, quindi la diagnosi di certezza è solo istologica, quindi la diagnosi si può fare solo se si effettua una biopsia della lesione.

ADENOMIOSI: è un'altra forma d'endometriosi perché presenta endometrio e del suo stroma in sede ectopica, a differenza dell'endometriosi classica questa è dislocata all'interno dell tess muscolare. Questa forma d'endometriosi da particolari dolori mestruali molto forti è come se si avesse una mestruazione all'int del muscolo e si verificasse un ematoma muscolare ed in + da perdite di sangue inter-mestruale, cioè per es una sett dopo le mestruazioni. Mentre l'endometriosi è facilmente visualizzabile grazie alla laparoscopia, l'adenomiosi essendo dislocata all'int del muscolo uterino è difficilmente valutabile sia al livello laparoscopico perché la lesione difficilmente si appalesa al livello del peritoneo viscerale, ed anche isteroscopicamente non è facile perché l'orificio che porta dalla cavità uterina all'int del muscolo molto spesso è molto piccola. Quindi l'unica diagnosi possibile è ecografia perché ha determinati parametri che possono supportare tale diagnosi e la RM che riesce a fare la distinzione tra tessuto e sangue, per cui una volta scansionato l'utero la lesione all'interno del muscolo può essere evidenziata in maniera + dettagliata grazi alla RM.

TEORIE ETIOPATOGENETICHE

È accertato che tutte le donne hanno il reflusso mestruale in cavità peritoneale, la tuba è un canale aperto per cui quando l'utero si contrae per evacuare il sangue mestruale questo passa sia in vagina che in cavità peritoneale. Nonostante i numerosi studi xò non si è risciti a comprendere perché in alcuni soggetti i macrofagi riescano a fagocitare il materiale mestruale mentre in altri no, si parla di varie citochine che favoriscono l'impianto dell'endometrio altre che favoriscono il riconoscimento,l'aggancio, la proliferazione e l'induzione della vascolarizzazione.

teorie coinvolgono la metaplasia dell'epitelio celomatico, predisposizione genetica, eposizione alla diossina(alcune pubblicazioni di recente hanno smentito questo fattore), non è l'etiopatogenesi ma cmq giustifica l'impianto su altri tessuti su tess cicatriziale a livello ovario.

Espianti di peritoneo umano a contatto con tessuto endometriale ne permetterebbero l'impianto dello stroma, è stato studiato che il peritoneo umano messo in coltura con tessuto endometriale che presenta il suo stroma permette l'impianto e l'approfondimento dello stroma stesso quindi la formazione neoangiogenetica. I visceri pelvici e addominali scivolano fra di loro perché viene prodotto un liquido peritoneale che permette la peristalsi intestinale. E' stato accertato che la peristalsi intestinale ed il circolo del liquido dentro la cavità peritoneale ha la sua motilità, il flusso mestruale sale dalla loggia paracolica dx dove c'è l'appendice, sale sul diaframma al di sopra del fegato, gira sulla milza a livello splenico, scende sulla loggia paracolica sx e si va a depositare li dove si viene a creare una tasca a livello della curva del sigma-retto dove vi è il cavo del Douglas e la fossetta ovarica di sx.

Metaplasia: delle lesioni endometriosiche possono svilupparsi da cell epiteliali della superficie ovarica se queste sono in presenza di cell stromali dell'endometrio e di estradiolo, per cui se noi prendiamo delle cell epiteliali della superficie ovarica e lo mettiamo a contatto con tess endometriali ed estradiolo,  probabilmente con rilascio di sostanze necessarie alla trasformazione queste cell epiteliali possono trasformarsi in tess endometriosico, l'incubazione di cell mesoteliali per 12h in presenza di un preparato a base di reflusso mestruale induce tutta una sequenza di cambiamenti che spiegherebbe questa teoria. Questa teoria giustificherebbe la localizzazione dell'endometriosi anche in distretti dove il sangue mestruale non potrebbe arrivare e cioè la cavità toracica, a livello cerebrale, all'int della loggia renale.

Predisposizione genetica: l'endometriosi è + frequente nelle sorelle e nelle mamme di persone affette.

Esposizione alla diossina: la diossina è una sostanza liberata soprattutto in zone industrializzate che può alterare sia a livello ormonale sia a livello tissule la frequenza e la gravità dell'endometriosi.

PREVALENZA

5-15%delle donne in generale, nel 50-70%delle donne con dolori pelvici cronici. L'endometriosi crea uno stato di flogosi d'infiammazione, come fosse una PID, quindi le infezioni creano aderenze, l'endometriosi crea un processo infiammatorio perché a ogni ciclo mestruale si liberano tutta una serie di citochine quali IL e TNF che determinano l'ischemia del tessuto endometriale che va incontro a necrosi si stacca e viene eliminato col ciclo mestruale, tutte queste sostanze sono causa sia dolore mestruale che di rischiamo in loco di tessuto di granulazione(perché deve cicatrizzare quel tessuto ed aumento di temperatura, quindi quando l'endometriosi si trova in cavità peritoneale non fa altro che simulare una peritonite chimica localizzata ad ogni ciclo mestruale con formazioni di aderenze, situazione gravissima per la funzionalità tubarica, che viene ad essere sovvertita, dislocata e ripiegata non può + funzionare e può determinare sterilità, altri fattori possono contribuire alla sterilità cioè tutte le sostanze che vengono liberate durante il ciclo mestruale creano una situazione in cui l'ovocita potrebbe non raggiungere una corretta maturazione sessuale cmq sia determina nel20-40%delle donne infertilità.

Ci sono 6.000.000di donne nel nord america affette da endometriosi, la patologia è cmq sottostimata, la diagnosi viene fatta solo quando l'endometriosi si manifesta all'ovaio, siccome forma una cisti quella è endometriosi in realtà quella è la punta dell'iceberg dell'endometriosi, cioè asportandola non hai risolto il problema però ne sei venuta a conoscenza.

LOCALIZZAZIONI MAGGIORI

A livello pelvico, nel cavo del Douglas(parte + declive della cavità addominale), nei legamenti uterosacrali, nelle fossette ovaiche soprattutto a sx, la vescica, le salpingi.

A livello addominale ileo, tratto ileo-cecale (durante l'intervento bisogna sempre valutare l'ileo,il cieco alla ricerca di focolai endometriosici perché altrimenti la donna potrebbe andare in occlusione intestinale e di conseguenza in addome acuto con la necessità di un intervento in urgenza che lascia una cicatrice detrurpante), nell'appendice tanto che potrebbe simulare un appendicopatia ma il dolore è ciclico, lesioni sulla cupola diaframmatici che danno dolore scapolare ciclico.

Cmq in caso di qualsiasi dolore ciclico bisogna sempre sospettae un endometriosi.

Lesioni a livello superficie epatica(dolore epatico), peritoneo parietale(la sintomatologia è caratteristica, da dolore generalizzato diffuso), nel torace e nella pleura.

DIAGNOSI

Si può arrivare alla diagnosi grazie alla storia clinica, ai sintomi riferiti/riportati, alla visita ginecologica, all'ecografia pelvica, transvaginale e trasrettale (x la virgo e per evidenziare localizzazioni a livello ovario e nel douglas), l'eco addome per problemi ginecologici è ormai superata, si fa solo per misurare fibromi uterini molto grandi, markers biochimici, RMN(solo per localizzazioni particolari per es una localizzazione a livello ovario trascurata che continua a scendere può andare ad intaccare l'uretere quindi idronefrosi a sx o dx senza coliche renali perché il restringimento è talmente lento che il rene viene compromesso senza che la signora se ne sia resa conto, se continua a scendere va sul nervo sciatico compromettendo ciclicamente la deambulazione, anche in caso di ernie discali per fare la diagnosi differenziale), cmq la diagnosi di certezza si può fare solo con la laparoscopia sia per valutare tramite la biopsia che per trattare. Solitamente le pz endometriosiche hanno problemi di riproduttività ed infertilità, che hanno dolori cronici, che hanno avuto chirurgia pelvica, infatti la presenza di focolai endometriosici sui tessuti cicatriziali è frequente, per es in caso di cesarei sulla cicatrice, ci si accorge dell'endometriosi a volte proprio a causa della sintomatologia ciclica anche in donne con figli, all'eco si vede una massa bitorzoluta, biloculata a contenuto liquido che palpatoriamente è moto dolente, l'unica soluzione è l'asportazione della cicatrice. Molte volte le pz x alleviare la sintomatologia fanno uso di contraccettivi x anni, il dolore si riduce xò l'endometriosi potrebbe andare avanti.

CLINICA

SINTOMI CLASSICI: dismenorrea a vari gradi, dall'assenza di dolore a dolori lancinanti, grado medio: basta un analgesico il primo giorno x compiere le attività quotidiane, grado moderato: il primo gg deve stare a letto perché non è capace di lavorare, occasionalmente con analgesici riesce a lavorare, grado severo: deve stare a letto e assumere molti analgesici. Il dolore può essere medio: disconfort occasionale, moderato: lievemente + grave, severo: richiede analgesici sia a compresse che intramuscolari. Molto spesso la pz ha solo dolori vaghi sopportabili ma può presentare dolori col rapporto insopportabili tali da doversi fermare, bisogna distinguere il dolore alla penetrazione, che può essere dovuta a mille motivi, tipo un imene +ispessito, una forchetta+ fragile, ad un infezione vaginale quindi bruciore alla penetrazione, il dolore alla penetrazione da endometriosi è un dolore profondo, la pz avverte come se si spostasse qualcosa, non è correlato all'inizio o alla fine e ci sono posizioni in cui il dolore si accentua.

SINTOMI ATIPICI: quando la lesione dal peritoneo si approfondisce fino alla mucosa vescicole si può avere ematuria ciclica correlata al ciclo mestruale, a volte alcune pz durante il ciclo mestruale ha dolore alla defecazione xkè verosimilmente la lesione ha preso il retto ha determinato retrazione cicatriziale per cui il retto si è stenotizzato e ristretto per cui il passaggio delle feci creando questa dilatazione da dolore, rettorragia se la lesione ha preso la mucosa, dischezia e a volte diarrea, per la liberazione con la caduta estrogenica di citochine infiammatorie che determinano flogosi che fa aumentare la peristalsi quindi diarrea, dolore appendicolare, sindrome sub-occlusiva poi occlusiva, toracodinia ciclica.

Nessuna relazione è stata trovata fra severità del dolore e stadio e localizzazione delle lesioni anche se non è proprio cosi xkè impianti profondi maggiori di10mm si trovano esclusivamente in pz con dolore profondo e cronico, impianti superficiali sono stati trovati in pz con sterilità.

Quando si valuta una donna alla visita ginecologica bisogna valutare l'utero se è mobile o no, se i legamenti uterosacrali che sono palpabili sono dolenti o meno, il collo se è mobile  meno. In caso d endometriosi lo spostamento dell'utero è molto doloroso, quando si toccano i legamenti uterosacrali, sono molto tesi, come corde di violino, possiamo direttamente trovare palpatoriamente dei noduli o semplicemente la loro palpazione determina dolore, il dolore può essere localizzato lungo il fornice post che corrisponde al cavo del Douglas, ci possono essere delle lesioni del Douglas così profonde che si manifestano come lesioni vaginali, nerastre, bluastre,rossastre o biancastre in base alla fase del ciclo in cui ci troviamo, infatti la visita dovrebbe essere effettuata durante il ciclo mestruale perché eventuali lesioni sono meglio demarcabili. L'utero è fisso non si muove sembra un tutt'uno con gli annessi, l'ovaio, quando c'è endometriosi è appiccicato all'utero, quando si sposta l'uno si sposta anche il resto.

Le lesioni di colore nero sono sinonimo di lesioni vecchie, mentre le lesioni puntate rosse sono focolai nuovi cioè sono nuovi impianti, il problema è che a volte l'endometriosi è microscopica e si può riscontrare solo facendo biopsie random sul peritoneo e sul cavo del Douglas, ed in base alla storia clinica. La lesione endometriosica si impianta sull'ovaio nel punto di contatto fra ovaio e legamento largo, o nella fossetta ovarica, qui si deposita il flusso mestruale e avviene l'accollamento, l'ovaio x tentare di limitare la lesione non fa altro che invaginarla finchè l'ovaio non diventa una pellicola trasparente perché ad ogni ,mestruazione anche il tess ectopico mestrua ed essendo delimitato e saccato si gonfia all'interno dell'ovaio creando una cisti endometriosica detta endometrioma che quando raggiunge i 10-12cm deve essere asportata insieme all'ovaio perché ormai della orticale che contiene gli ovociti è rimasto ben poco, quando si tenta di staccare l'ovaio dalla fossetta ovarica si rischia di rompere la cisti cioè drenarla e cosi si può eseguire lo scapsulamento. Tali cisti sono chiamate cisti cioccolato proprio perché il contenuto è simile al cioccolato. Altre lesioni si chiamano a carta geografica per il loro aspetto ma queste devono essere bioptizzate perché sono lesioni dubbie. Quando la lesione attiva si trasforma in lesione bruna crea il tessuto cicatriziale che è un tessuto fibroso e quando penetra in profondità lungo i legamenti uterosacrali che sono soffici, quindi, quando da un tessuto elastico si passa ad un tessuto fibroso si viene a creare un coinvolgimento vascolare e nervoso che provoca dolore fortissimo che da ciclico potrebbe diventare cronico. Il tessuto cicatriziale può interessare le strutture nervose irritandole ed ischemizzandole. Si possono creare anche aderenza fra vari organi, a volte quando è coinvolto il retto che va in occlusione bisogna asportarne una parte, può essere subito rianastomizzato se l'occlusione non è totale.

A volte le aderenze sono così rappresentate da eliminare totalmente il cavo del Douglas.

MARKERS

Qualora vi sia il sospetto di endometriosi bisogna dosare il Ca125 ed il Ca19.9, il primo è il + sensibile ma non c'è correlazione fra dosaggi quindi concentrazione rilevata ed estensione dell'endometriosi, solitamente il Ca125 è>a 35UI/ml.

L'ecografia transrettale serve solo ad accertare l'endometriosi che interessa lo spazio retto vaginale. La parete vaginale ant corrisponde alla base della vescica, la parete vaginale post corrisponde al tetto del retto, quindi se tu hai una lesione sul fornice post, la lesione verrà a trovarsi sul retto, x vedere quanto la lesione coinvolge il retto bisogna fare diversi esami come il clisma opaco etc ma soprattutto l'eco transrettale, perché vai a localizzarti proprio sul retto e puoi vedere quent'è lo spessore delp'interessamento rettale(mucosa, muscolare, etc). Quindi eco trans rettale solo se pz virgo o x valutare spessore parete interessata. La Rm riesce a fare la diagnosi certa di sangue dentro la cisti, permette di localizzare focolai di adenomiosi, che si vedono come puntati bianchi.

STADIAZIONE DELL'ENDOMETRIOSI

American fertility society

Vedere pescetto. È stata fatta da medici che si occupavano di infertilità ma in realtà non c'è nessuna correlazione tra gravità dell'endometriosi e stadiazione, perché quando per es. si ha il cul di sacco completamente obliterato si ha un punteggio di 40 che corrisponde all'endometriosi grave ma in realtà non è grave perché tube e ovaio sono indenni.

TERAPIA

Sono varie ma bisogna ricordare che di endometriosi non si guarisce, l'unica possibilità è un intervento chirurgico demolitivi e mettere la pz in menopausa evitando gli stimoli mestruali, cosi tende a non recidivare, fondamentalmente bisogna conviverci:

-estroprogestinici a basso dosaggio: assunzione in 2 modalità, cioè con la classica sospensione di una sett fra un ciclo e l'altro il che riduce i flussi mestruali quindi la possibilità di impianto peritoneale, riduce i dolori, però alcune donne non rispondono a questo trattamento, allora la possibilità è quella di dare la terapia estroprogestinica senza mai sospendere. Ottimi risultati.

-analogo del GnRH: si somministra dopo il trattamento chirurgico spesso, blocca a livello ipofisario, blocca a livello mestruale la pz va in menopausa con tutti gli effetti collaterali della menopausa, quindi vampate di calore, nervosismo, irrequietezza facile, secchezza mucose, caduta capelli, acne o asintomatiche. È difficile da usare ma se ben tollerato è un ottima soluzione.

-applicazione spirale medicata con levonogestrel: è un progestinico molto potente ed è molto utile per gli impianti profondi, riesce ad asciugare il tessuto endometriosico, toglie le mestruazioni di conseguenza il dolore cronico, agisce localmente sull'utero, sui legamenti uterosacrali e sul fornice vaginale e non sulle ovaie che non vanno in menopausa. C'è un po' di dolore perché l'utero tenta di eliminarlo contraendosi un po' di + per i primi 4-5 mesi ci sarà un po' di sanguinamento poi si assetta e dura x5aa.

-inibitori dell'aromatasi:è stato visto che i focolai endometriosici si producono gli estrogeni da soli questa è una fregatura perché l'analogo non funziona, perché non si può bloccare il surrene. Tali inibitori bloccano l'enzima che trasforma l'androstenedione in estriolo o estradiolo. Solo in donne in menopausa.

-intervento chirurgico: è l'ultima spiaggia per pz con dolori cronici o per pz con infertilità ma in quest'ultimo caso l'intervento non può essere demolitivi, al massimo si possono asportare le cisti ma si è visto che se sono piccole la loro asportazione incide poco sulla fertilità. Se la cisti è grossa deve essere eliminata perché impedisce l'eventuale prelievo degli ovociti in caso di fecondazione assistita, il prelievo si fa x via transvaginale cn la sonda ecoguidata che pesca al livello del follicolo. Se la pz viene per i dolori durante i rapporti sessuali, non si deve subito pensare all'endometriosi, bisogna fare diagnosi differenziale con il vaginismo, molto frequente, una forchetta stretta, ipertono dei costrittori della vagina, bisogna valutare se il dolore è all'introito o è +profondo, se è un bruciore piuttosto che un dolore, bisogna fare la visita e valutare se veramente c'è un ipertono, se c'è un'imene ispessita.

La diagnosi è difficile, bisogna distinguere fra bruciore, dolore e secchezza vaginale, l'anamnesi è molto importante, bisogna mobilitare il collo uterino per vedere se è dolente in quel caso potrebbe essere endometriosi, perché con le manovre sul collo si mobilitano anche i legamenti uterini. Se si ha dolore durante il rapporto, il num di rapporti si riduce così anche la possibilità di procreare. Bisogna fare la diagnosi prima di intervenire su un'eventuale sterilità. Distinguere fra dolore alla penetrazione e dolore profondo.

Controindicazioni alla pillola estroprogestinica:

v    Anamnesi per tumore ovario, per tumore alla mammella in parenti prossimi

v    Pz fmatrice

v    Pz con problemi epatici

v    Pz con familiarità per ipercolesterolemia

v    Pz trombofiliche con diagnosi accertata

La pillola tende a bloccare e a non fare avanzare l'endometriosi.