Distacco retinico

Distacco retinico

E' una patologia caratterizzata dalla separazione della retina sensoriale dall'epitelio pigmentato retinico causata dalla presenza di liquido sottoretinico.

Patogenesi

Area di degenerazione

↓

Assottigliamento

↓

Soluzione di continuo a tutto spessore (foro, lembo) ← Condizione necessaria ma non sufficiente             

↓

Distacco di retina

Epidemiologia

L' incidenza del D.R. varia a seconda delle statistiche dai 9 ai 24 casi per 100000 abitanti/anno. L'incidenza presenta  due picchi:

età giovanile per miopie degenerative

età adulta (40-70 anni) per cause vascolari

Fattori di rischio del distacco di retina

LOCALI

lesioni retiniche regmatogene

afachia

rottura capsula posteriore

emorragia endovitreale

disorganizzazione vitreale (DPV)

Miopia,stato di occhio adelfo

traumi (contusivi e perforanti)

etc.

GENERALI

Età

Ereditarietà

Sesso

Profilassi

Insieme di provvedimenti sanitari che hanno lo scopo di prevenire le malattie studiandone  cause e dinamiche ma soprattutto sistemi atti a limitarne l'insorgenza e a impedirne l'evoluzione.

Primaria: si propone la riduzione dell'insorgenza di nuovi casi di malattia in persone sane, agendo su cause e fattori di rischio.

Secondaria: si propone la riduzione della prevalenza di malattia mediante la sua  scoperta in fase preclinica ( diagnosi precoce, screening ).

Terziaria: si propone la riduzione delle complicanze di una malattia cronica (riabilitazione).

La profilassi del DR consiste nell'utilizzo di adatte misure, parachirurgiche e chirurgiche, atte a prevenirne la formazione. Si tratta di un argomento molto controverso. La letteratura scientifica esistente riguardo la prevenzione del DR non fornisce informazioni sufficienti per supportare il trattamento profilattico ( soprattutto laser ). Controversi sono soprattutto il carattere di regmatogenicità delle lesioni retiniche, la scelta dei pazienti a rischio e della modalità terapeutica più idonea.

Degenerazioni retiniche regmatogene

Insieme di lesioni polimorfe della retina periferica, della corioretina e del vitreo con aspetto clinico e istopatologico differente.

Differenti criteri di classificazione delle degenerazioni retiniche regmatogene

topografico (Pannarale)

carattere istologico ( Straatsma-Foos)

carattere di regmatogenicità (Meyer-Schwickerath)

gravità (Kanski)

etc.

Byer divide in:

CLINICAMENTE INSIGNIFICANTI

Varianti normali

- complessi e pieghe meridionali

- baie orali incluse

Varianti anomale 

- ciuffi di trazione zonulare

Degenerazioni periferiche varie

- degenerazione cistoide

- degenerazione pavimentosa

- cisti pars plana

- perle ora serrata

- bianco con pressione

CLINICAMENTE REGMATOGENE

• Degenerazione a lattice
• Formazioni granulari cistiche  (tuft)
• Retinoschisi degenerativa
• Rotture retiniche (soprattutto quelle a ferro di cavallo sintomatiche)

Tipi di profilassi

Parachirurgica

Laser ad argon (termico)

Crio

Chirurgica → apposizione di cerchiaggio in bandelletta di silicone e/o piombaggio

Scopo della chirurgia

Ridurre le trazioni vitreo-retiniche e occludere la rottura; la retinopessia (laser o crio ) ha una resistenza limitata alla trazione ( 2 mg/mm² ) e numerose rotture insorgono su aree di retinopessia ove continua ad esistere una forte trazione vitreo-retinica.

Trattamento chirurgico

SCOPI  :

Occlusione della rottura

Detensione delle trazioni

Drenaggio del liquido sottoretinico

Appianamento della retina

Pessia della rottura

TECNICHE :

Ab esterno

Ab interno

Chirurgia ab esterno

Tempi operatori

1. Peritotomia congiuntivale
2. Isolamento dei muscoli retti
3. Apposizione di cerchiaggio in benderella di silicone larga 2.5 mm e spessa 0.5 mm e/o piombaggio in silicone rigido o spugna di silicone
4. Fissazione del cerchiaggio mediante due punti di mersilene 5/0 per quadrante
5. Annodamento del cerchiaggio con piccolo anello di silicone
6. Drenaggio del liquido sottoretinico
7. Sutura della congiuntiva in vicryl 8/0
8. Pessia ? (crio ?? laser??)

Chirurgia ab interno

Tempi operatori

1. Apertura della congiuntiva e della sclera a 3.5-4 mm dal limbus
2. Vitrectomia centrale e periferica
3. Segmentazione delle membrane epiretiniche e talvolta sottoretiniche
4. Immisione di sostanze reintegranti o tamponanti quali: Bss , aria, miscele di    gas espansibili (sf6, c3f8, etc.. ) olio di silicone, doppio tampone
5. Endodiatermia, fotocoagulazioine
6. Sutura della sclera in vicryl 7/0 , della congiuntiva in vicryl 8/0

Patogenesi della retinopatia diabetica

Fattori Endogeni - Fattori Esogeni

↓

Predisposizione Genetica alla malattia diabetica

↓

Lesioni microvascolari

Fattori endogeni o sistemici

Iperglicemia cronica (durata)

Tipo di diabete

Squilibri ormonali

Fattori di crescita → endoteliali (VEGF)

Insulino-simili (IGF-1)

Fattori di crescita dell'endotelio vascolare

Ischemia                    Prodotti di glicosilazione Fattori di crescita Fattore tissutale di

Tissutale non enzimatica insulino-simili coagulazione

Periciti ?? - cell. Endoteliali - E.P. - fibroblasti

VEGF

Recettori endoteliali (KDR / FLK-1, FTL-1)

Effetti biologici complessivi:

Permeabilità vasale

Neoproliferazione

LESIONI DELLA MODIFICAZIONI DEL ALTERAZIONI DELLE

PARETE VASALE FLUSSO EMATICO PIASTRINE

Ispessimento membrana Aumento della viscosità Iperaggregabilità

basale ematica Iperadesività

Alterazione connessioni Ridotta deformabilità

tra le cell endoteliali eritrocitaria

Alterazione dei periciti Iperaggregabilità ereditaria

Alterazione della B.E.R. Riduzione fibrinolisi

↓ ↓ ↓

EDEMA RETINICO ISCHEMIA RETINICA OCCLUSIONE VASCOLARE

MICROANGIOPATIA DIABETICA

Esami diagnostici

OFTALMOSCOPIA E BIOMICROSCOPIA

F A G (EV. ICG)

ECOGRAFIA

C T

ESAMI ELETTROFUNZIONALI

Classificazione delle alterazione retiniche nel diabete

Forme pure

Vasculopatia lieve

Microaneurismi e emorragie puntiformi

Retinite puntata

A tipo prevalentemente emorragico

A tipo prevalentemente degenerativo

Vasculopatia marcata

Gravissime emorragie retiniche e preretiniche con serie lesioni vasali specie venose

Vasculopatia grave

Invasione emorragica del vitreo

Trombosi venosa diabetica

Forme spurie od ibride

Forme spurie od ibride

Retinopatia diabetica-arteriosclerotica

Retinopatia diabetica nefritica (iperazotemica-albuminurica gravidica)

Retinopatia proliferante

Classificazione dlla retinopatia diabetica (Airlie House Classification modificata da Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Group 1991)

Non proliferante

Pre-proliferante

Proliferante (è la forma più grave)

Trattamento medico

Controllo glicemia (emoglobina glicosilata)

Pressione arteriosa

Condizioni emoreologiche

Eventuali antiossidanti

Atropina, cortisonici etc..

Trattamento parachirurgico (laser)

FOCALE: microaneurismi con diffusione tra 400-3000 micron dalla

fovea; lesioni tra 300-500 micron dalla fovea se visus <= 5/10

A GRIGLIA: edema maculare

PANFOTOCOAGULAZIONE: aree ischemiche > 10Ø

CRIOPESSIA TRANSCONGIUNTIVALE DELLA RETINA PERIFERICA:  opacità del cristallino, rubeosis iridis, glaucoma neovascolare con residuo visivo

Scopi del trattamento parachirurgico

Distruzione aree ischemiche (diminuzione dei fattori di crescita)

Aumento effetto pompa E.P. (diminuzione dell'edema)

Migliore diffusione dell'ossigeno

Rilascio fattori antiangiogenesi

Redistribuzione emodinamica

Terapia chirurgica (è bene evitarla il più possibile)

Perché?

Preservare la funzione visiva

Prevenire la proliferazione fibro-vascolare

Indicazione chirurgiche

Emorragie endovitreali

Emorragie pre-retiniche

Distacco tradizionale interessante la macula

Eliminazione impalcatura del vitreo

Eliminazione membrane neovascolari

Distruzione delle aree ischemiche retiniche

Quando?

Fattori generali

Tipo di diabete

Ipertensione

Funzionalità renale

Fattori oculari

Opacità della lente

Rubeosis

Scarsa midriasi

Assenza/insufficienza fotocoagulazione retinica

Edema maculare

Visus

Occhio adelfo