Disodontiasi del terzo molare inferiore

DISODONTIASI DEL TERZO MOLARE INFERIORE

Si definisce disodontiasi in senso etimologico una eruzione dentaria anomala la quale, se non si realizza, configurerà il quadro di una inclusione dentaria. In senso clinico, invece, la disodontiasi si riconosce nella patologia infiammatoria del sacco pericoronario con cui la disodontiasi stessa costantemente si identifica. Tale quadro, eccezionale per tutti gli altri elementi dentari, accompagna quasi costantemente l'eruzione del terzo molare, in specie di quello inferiore. L'eruzione di tutti gli elementi dentari avviene di solito senza una particolare sintomatologia clinica soggettiva ed obiettiva, mentre quella del terzo molare inferiore è accompagnata da tutto un corteo sintomatologico di varia intensità e durata. Si pone maggiore interesse alla disodontiasi del terzo molare inferiore in quanto la sua incidenza è di 20 a 1 rispetto a quella del superiore. Alla base dei fenomeni che caratterizzano la disodontiasi esistono alcune condizioni embriologiche ed anatomiche. Il germe dentario che dà origine al terzo molare si forma o dal gubernaculum dentis del germe del secondo molare distalmente ad esso, o da una proliferazione molto posteriore della lamina dentaria primitiva. Tutto ciò posiziona il germe del terzo molare inferiore a livello dell'angolo della mandibola, obliquamente alla faccia distale o posteriore del secondo molare inferiore. Il terzo molare inferiore dà l'impressione di essere il dente di sostituzione del secondo molare, in realtà non lo è: infatti il secondo molare, raggiungendo la sua normale posizione nell'ambito dell'emiarcata della mandibola non lascia spazio al terzo molare, il quale dovrà guadagnarselo; al contrario, qualora la sua eruzione avvenga senza apportare disturbo ai denti prossimali come il secondo molare, non si assiste a tutta quella teoria sintomatologia di un'errata quanto complicata eruzione.

Il terzo molare inferiore si forma e si calcifica dai 7-8 anni fino ai 20 anni ed oltre in una specifica posizione della mandibola, l'angolo definito epifisi fertile. Nella normogenesi del dente la prima parte a formarsi è la corona; le radici, invece, che si formano in un secondo momento, seguono lo sviluppo della mandibola la quale si sviluppa in senso caudo-rostrale, cioè dal basso verso l'alto. Le radici, seguendo lo sviluppo della mandibola assumono, una forma incurvata; la posizione del germe dentario e la curvatura delle radici causano il complesso movimento del molare il quale dovrà muoversi secondo una curva di raddrizzamento detta "curva di Capdepont" che presenta una concavità postero-superiore. In definitiva, il terzo molare per guadagnarsi un posto nell'emiarcata dovrà spingersi prima verso la faccia posteriore del secondo molare, poi scivolare su questa e pressare gli strati della mucosa gengivale (quelli epiteliali privi di circolo) erompendo nella cavità buccale. Nella maggior parte dei casi la eruzione del terzo molare non è così poco traumatica, perché a causa delle già citate cause embriologiche ed anatomiche l'eruzione si verifica molto spesso con un corteo sintomatologico che porta a stati infiammatori della zona di eruzione i quali presentano il quadro paradigmatico della disodontiasi, che si manifesta inizialmente con il sacrificio del sacco follicolare ovvero con una pericoronarite causata dall'ingresso nel sacco follicolare di germi patogeni già presenti nella cavità buccale.

Le ossa mascellari sia sotto l'aspetto strutturale che sotto quello funzionali sono costituite da due porzioni ben distinte: una ossea propriamente detta , o basale, ed una costituita dai processi alveolari; questi processi alveolari si formano ed esistono esclusivamente in funzione degli elementi dentari della cui porzione radicolare ripetono fedelmente la forme e la dimensione; infatti laddove il dente non è ancora erotto o non esiste più perché estratto, la regione alveolare o non si ancora formata o è scomparsa; quest'ultima fenomeno trova la sua più sana espressione nei mascellari eduntuli.

Nell'evoluzione della razza umana la porzione ossea propriamente detta, o basale, ha subito un'involuzione per riduzione dei diametri della faccia ed in specie del diametro antero-posteriore. Questo, in genere, corrisponderebbe ad un'involuzione della componente splancnica dell'estremo cefalico a favore del neurocranio. La riduzione del diametro antrero-posteriore della porzione ossea propriamente detta è avvenuta, però, molto più rapidamente ed in maniera molto più consistente rispetto alla riduzione della porzione alveolare. Questo perché la componente alveolare dipende strettamente dal numero e dal volume degli elementi dentari che in essa si alloggiano. Questi ultimi nella specie umana, dopo l'inizio dell'epoca quaternaria sono rimasti numericamente e volumetricamente fissi, per cui la somma dei diametri mesio-distali non è cambiata. Al contrario, è cambiata considerevolmente la lunghezza mesio-distale o antero-posteriore della porzione basale o porzione ossea propriamente detta che è diminuita. Esiste, pertanto, in sintesi, una disarmonia tra porzione ossea basale e porzione alveolare sovrastante che esprime, come già detto, la dimensione volumetrica degli elementi dentari. Da questa disarmonia deriva che il terzo molare ultimo a comparire sull'arcata non ha lo spazio osseo sufficiente per erompere liberamente. Invece nella mascella superiore il terzo molare potrà sempre trovare dove alloggiarsi, sfruttando lo spazio concessogli dalla tuberosità mascellare e lo spazio libero posteriore ad essa. Nella mandibola l'assenza di spazio condizionata anteriormente dalla presenza del secondo molare e posteriormente dal margine anteriore della branca ascendente della mandibola stessa, costringe il dente a non completare la sua eruzione oppure a erompere presentandosi in posizione anomala, il più delle volte verso la faccia interna della regione dell'angolo (linguo-versione). Inoltre, va aggiunto che il terzo molare si forma, si calcifica ed erompe con particolare lentezza. La sua calcificazione, infatti, comincia ad essere radiograficamente apparente verso i 7-8 anni e termina all'incirca verso i 18-20 anni. Questa estrema lentezza evolutiva, mentre sembra testimoniare una tendenza alla scomparsa di questo dente nel futuro, ci fa però evincere che il molare del giudizio, al momento della sua eruzione, si troverà a dover attraversare un tessuto osseo adulto, compatto ben calcificati, il che significa che incontrerà delle resistenze maggiori. La mancata eruzione del terzo molare inferiore, frequentissima, o la sua eruzione in posizione anomala fanno considerare il terzo molare come funzionalmente inesistente tanto che oggi da un lato si ritiene completato il processo eruttivo con l'eruzione del secondo molare e dall'altero si ritiene completa l'arcata dentaria accorciata a 14 denti dopo l'eruzione del secondo molare.

L'inclusione dentaria va intesa come entità patologica solo se è causa, come spesso accade, di complicanze. Si passa, quindi, da uno stato di potenziale malattia (inclusione dentaria) ad uno stato attuale di malattia ( complicanze legate all'inclusione dentaria). La sintomatologia sarà muta nel primo caso ed esprimerà, invece, nel secondo tutto quel corteo sintomatologico che caratterizza le complicanze sopravvenute. La diagnosi, in tema di inclusioni, è esclusivamente radiografica, perché l'esame obiettivo evidenzia soltanto l'assenza di un elemento dentario . Il terzo molare inferiore, nell'eccezione di quei casi in cui erompe normalmente, assume delle posizioni anomale, in specie in mesio-versione che è la più frequente. Si definisce mesio-versione quella situazione in cui la faccia masticatoria del dente guarda verso la faccia posteriore del secondo dente molare, invece si definisce disto-versione quella situazione in cui la faccia masticatoria guarda verso il ramo ascendente della mandibola. Sia la mesio-versione che la disto-versione raramente sono pure, ma si presentano quasi sempre unitamente ad una certa inclinazione o verso la faccia vestibolare o esterna della mandibola oppure verso la faccia linguale o interna della mandibola stessa si presentano 4 evenienze: la vestibolo-mesio-versione, la disto-vestibolo-versione, la mesio-linguo-versione e la disto-linguo-versione. A queste particolari versioni sono legate alcune ben precise localizzazioni ascessuali .

Alla disodontiasi è legata una serie di complicanze che partono dalla pericoronarite fino a manifestazioni ascessulai con interessamento della mucosa.

Si riconoscono due forme di pericoronarite, una congestiva semplice ed un'altra suppurativa; la prima è caratterizzata dalla comparsa di dolore nella regione retromolare che aumenta nei movimenti di masticazione. La mucosa che si trova posteriormente al secondo molare è arrossata ed edematosa, la pressione in questo punto provoca dolore di modesta entità e la fuoriuscita di qualche goccia di siero o di sangue dove incomincia a presentarsi una discontinuità per la comparsa di una cuspide del terzo molare. Questa forma, molto frequente, tende alla guarigione o spontaneamente o in seguito a specifica terapia.

Invece, la pericoronarite suppurativa, che è una forma evoluta di quella congestiva non curata, procura un dolore notevolmente intenso e proiettato all'orecchio, manifestando un fenomeno di otalgia, si aggiunge un serramento delle mascelle per contrattura antalgica del massetere e dello pterigoideo interno, con disfagia e difficoltà alla masticazione. Questi sintomi sono la prova che l'infiammazione non si localizza al recesso dell'angolo della arcata mandibolare, ma si estende sia verso i pilastri e la tonsilla che verso i fasci muscolari degli elevatori. La palpazione dell'osso fa constatare l'integrità dell'elemento, mentre la pressione sul cappuccio gengivale pericoronario fa fuoriuscire qualche goccia di pus, si presenta alla attenta semeiotica del collo una linfadenite satellite nella regione sottomascellare, specie verso l'angolo della mandibola. Questo corteo sintomatologico, se non regredisce spontaneamente o dopo adeguata terapia, evolve in quella che è la vera complicanza della pericoronarite, l'ascesso che si localizza in diverse sedi a seconda della posizione del dente. Nella disto-vestibolo-versione l'ascesso sottomucoso drena verso l'angolo della mandibola e guadagna le fibre di inserzione del massetere localizzandosi preferibilmente al disotto di esso. Si instaura così una raccolta ascessurale sottomasseterina caratterizzata da una tumefazione a grande asse verticale parallela alle fibre del massetere e da un serramento marcato dei mascellari sia per una contrattura antalgica del massetere stesso che per una vera e propria miosite reattiva che accompagna la raccolta ascessurale. Nella disto-linguo-versione possiamo avere un ascesso peritonsillare, sottotonsillare, del pilastro anteriore o del faringe. Queste raccolte sono caratterizzate da una peculiare tumefazione del velo pendulo, estremamente dolorosa, accompagnata da disfagia e serramento dei mascellari per interessamento del muscolo pterigoideo interno. Nella mesio-vestibolo-versione si realizza quel reperto semeiotico definito ascesso migrante di Chompret e L'Hirondel. Questo ascesso formatosi a livello del terzo molare, migra in avanti attraverso una doccia osteo-muscolare costituita all'esterno dal muscolo buccinatore e all'interno dalla faccia esterna del corpo della mandibola. L'ascesso si arresta all'incirca all'altezza dei premolari perché trova un ostacolo anatomico formato dall'inserzione dei muscoli triangolare e quadrato del mento che chiudono anteriormente la doccia. I sintomi di questo ascesso localizzati nel sottocutaneo all'altezza dei premolari, sono quelli di una tumefazione di volume più o meno considerevole di forma rotondeggiante, fluttuante, dolente, ricoperta da cute tesa, lucida, arrossata. All'esame endorale anche il vestibolo appare sollevato e occupato da una raccolta ascessurale extra-ossea. È doveroso fare una diagnosi differenziale con la parodontite apicale, in primo luogo perché non sono presenti tutti i sintomi della parodontite, in secondo luogo si procede con la classica manovra semiologica per rilevare l'ascesso migrante, che è quella di esercitare una compressione sulla tumefazione, in modo da far percorrere al pus il tragitto inverso rispetto a quello compiuto all'atto della migrazione e se ne vedrà fuoriuscire qualche goccia dal cappuccio mucoso che ricopre il terzo molare in disodontiasi. Altri sintomi sono il tipico serramento dei mascellari assente nelle parodontiti apicali e più modesto di quello presente nelle raccolte sottomasseterine o in regione tonsillare si rivelano inoltre un dolore all'orecchio e una lifoadenite sottomascellare con manifestazione di rialzo febbrile. Nella mesio-linguo-versione la raccolta ascessurale guadagna il pavimento della bocca in regione sopramiloioidea. Per quanto riguarda la mucosa questa si presenta infiammata manifestando due esiti: la gengivite ulcero-membranosa o neurotrofica. Tali manifestazioni a volte si presentano senza un'evidente fenomenologia clinica a carico del terzo molare inferiore. Essa presenta caratteristiche cliniche rilevanti quali la monolateralità , che è sempre omolaterale, che iniziano dal cappuccio gengivale del terzo molare e guadagnano la gengiva dei denti successivi fino all'incisivo centrale fino a quando non viene eliminato l'elemento causa dell'infiammazione che è il terzo molare in disodontiasi. Si sottolineano le rare quanto complesse complicanze delle cisti radicolari, le quali hanno bisogno di un trattamento chirurgico. La diagnosi per quanto riguarda l'inclusione è esclusivamente radiografica.

BIBLIOGRAFIA

G. Laskaris, Malattie del cavo orale, Stuttgard, 1995, trad. it. A. c. di A. Taglienti.

G. Valletta, Clinica odontostomatologica, Salerno, 1995.