Colera

Colera

E' una malattia infettiva acuta altamente contagiosa, provocata dall'enterotossina elaborata da Vibrio cholerae, previa colonizzazione dell'intestino tenue. Nei casi tipici la malattia è caratterizzata da profusa diarrea acquosa, e dominata dalla sintomatologia conseguente all'eccessiva perdita di sali e liquidi.

Eziologia. Vibrio cholerae è un bacillo gram-negativo asporigeno, di piccole dimensioni e forma leggermente ricurva ("virgola"), mobilissimo per la presenza di un unico ciglio polare.

Vibrio cholerae possiede antigeni flagellari H, aspecifici, e antigeni somatici O, specifici, localizzati sulla superficie della parete cellulare. In base al tipo dei determinati carboidrati degli antigeni O, sono stati identificati fin'ora 139 sierogruppi diversi. In base alla capacità di essere agglutinati da un antisiero diretto contro l'antigene specifico del gruppo O1, i ceppi sono distinti in V.cholerae O1 e V.cholerae non-O1.

V.cholerae O1 esiste in due biotipi: classico ed El Tor. Sulla base di differenze quantitative dei fattori A, B, C dell'antigene O, sia il biotipo classico che El Tor sono suddivisi in tre sierotipi: Inaba, Ogawa e Hikojima.

Epidemiologia. Il colera è endemico in India e in Asia sudorientale. L'habitat naturale del batterio è costituito dalle acque marine costiere e dalle acque salmastre degli estuari, in cui il microrganismo vive in stretto rapporto con il plancton e dove rimane in forma infettante, benché non sia coltivabile. L'infezione viene acquisita soprattutto con l'ingestione di acqua o cibi (pesci, crostacei e molluschi crudi, verduta cruda, latte) contaminati da feci umane. Il contagio diretto, tra i familiari di un malato o il personale di assistenza, è più raro. Il serbatoio dell'infezione è asclusivamente umano.

Patogenesi. E' necessario un inoculo discretamente elevato di vibrioni per superare le difese dell'apparato gastroenterico. Studi sperimentali dimostrano che per provocare i sintomi del colera, è necessaria una carica batterica di 10¹¹ microrganismi. Dopo somministrazione di 2 g di bicarbonato per os, è invece sufficiente una carica di 10⁶ vibrioni.

Giunti nel tratto prossimale dell'intestino tenue, i vibrioni attraversano lo strato di muco che ricopre la parete grazie alla loro motilità, alla capacità chemitattica e alla produzione di un'emoagglutinina-proteasi. Tale sostanza ha sia proprietà agglutinanti che proteasica. Superato lo strato di muco, V.cholerae può aderire alla parete intestinale grazie all'ausilio di un pilo (TCP).

Avvenuta l'adesione, il batterio inizia a produrre l'enterotossina; del peso molecolare di 85kD, è costituita da due subunità che possono essere separate in un protomero monometrico A e un protomero pentamerico B. Il protomero A è costituito a sua volta da due subunità A₁ e A₂ unite da un ponte disolfuro.

Delle due subunità, la B si lega alle catene oligosaccaridiche del ganglioside GM₁, un recettore glicolipidico presente sulla superficie delle cellule epiteliali del digiuno: ciò rende possibile la dissociazione dei costituenti dell'enterotossina, la penetrazione intracellulare della subunità A e l'attivazione del frammento A₁. Tale frammento, all'interno degli enterociti, trasferisce irreversibilmente ADP-ribosio dal NAD ad una proteina appartenente alla superfamiglia delle proteine G, che si lega al GTP e regola l'attività dell'enzima adenilato-ciclasi nelle cellule epiteliali intestinali. Divenuta ADP-ribosilata, questa proteina stimola l'adenilato-ciclasi: ciò porta ad un accumulo intracellulare di cAMP. Il cAMP a sua volta inibisce il sistema di riassorbimento del Na nelle cellule dei villi e attiva il sistema di escrezione di Cl^- nelle cellule delle cripte: si ha così un progressivo aumento di NaCl nel lumo intestinale e richiamo osmotico di H₂O nel lume. Quando il volume del liquido isotonico accumulatosi nel lume supera la capacità di riassorbimento del resto dell'intestino, si instaura diarrea acquosa. Se la perdita di liquidi ed elettroliti non viene adeguatamente compensata si sviluppano shock e acidosi.

L'enterotossina agisce anche su neuroni secretomotori del plesso mioenterico stimolando la liberazione del VIP che provoca vasodilatazione della mucosa e secrezione da parte delle cellule delle cripte.

Sintomatologia. Nel 75% dei casi l'infezione rimane subclinica. Quando si manifestano i sintomi, il periodo di stato, che compare dopo un periodo d'incubazione di 1-5 giorni, si instaura così rapidamente da giustificare il termine "attacco colerico".

Il sintomo guida è naturalmente la diarrea, caratterizzata dall'eliminazione ripetuta (fino a 50-100 scariche/die), senza dolori addominali né praticamente tenesmo, di piccole quantità (50-150 mL) di liquido incolore a reazione alcalina e odore indifferente. I fiocchetti che conferiscono alle deiezioni il caratteristico aspetto ad acqua di riso, constano di ammassi di vibrioni e di muco precipitato. Con l'evacuazioni ripetute vengono perse notevoli quantità di elettroliti e acqua. Come conseguenza dell'ipovolemia, dell'acidosi e dell'ipokaliemia compaiono vomito, algidismo, crampi muscolari e sete intensissima. Nei casi più gravi, la rapida e profonda disidratazione porta ben presto ad oligo-anuria e shock ipovolemico, che talvolta è conclamato già dopo 5-10 ore dalla prima scarica. Comapiono allora la "facies da mummia", addome incavato a "barca" e la voce afona, che contrastano con l'integrità del sensorio, lucido fin quasi alla fine. Nelle forme gravi non trattate, l'exitus sopraggiunge in poche ore o in 2-3 giorni.

Gli esami di laboratorio documentano aumento dell'ematocrito, diminuzione degli elettroliti, acidosi ed eventualmente iperazotemia.

Diagnosi. Si fonda sulla coltura delle feci in acqua peptonata e successivo insemenzamento di terreni solidi selettivi. Di questi il più usato è l'agar TCBS, su cui i microrganismi crescono in colonie appiattite di colore giallo.

Terapia. Tetraciclina e doxiciclina o ciprofloxacina.

Profilassi. Quella aspecifica si basa sull'accurata eliminazione delle feci umane e sulla purificazione delle acque. Quella specifica consiste nell'immunizzazione attiva, con vaccini iniettabili o orali, di cui però se ne sconsiglia la prescrizione estensiva per scongiurare comparsa di farmacoresistenza.